脑梗死患者的护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,*,精选ppt,*,一例脑梗塞患者的护理查房,1,精选ppt,内容,4,1,2,3,护理体检,专科知识,护理诊断及措施,病史汇报,2,精选ppt,Page,3,基本资料,：,9,床 余锡旺 男,88,岁,转入诊断：,急性脑梗死,肺部感染,冠心病,急性左心衰,高血压,病史汇报,3,精选ppt,患者因“急性脑梗死”于,2016.05.17 15,：,05,转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。,病史汇报,现病史,4,精选ppt,病史汇报,5.18,患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。,5.17,患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰,Prn,，记,24h,出入量。有烦躁，约束带约束肢体。,5.19,患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且,CT,片考虑存在出血，停用阿,司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶,5mg Qd,鼻饲。,5.20,烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。,5.21,复查相关指标示碱性磷酸酶及,r-GT,升高，给予胆舒胶囊利胆。,5,精选ppt,病史汇报,5.24,痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静,2mgQN,。,5.22,患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。,5.25,患者蛋白低，予以人血白蛋白,10g,静脉滴注。,5.26,继以人血白蛋白静脉滴注,。,5.27,大便多日未解，予以比沙可啶,5mg,鼻饲,QD,。,.,。,6,精选ppt,高血压,病史汇报,既往史,7,精选ppt,护理体检,查体：T：3,7.0,P：,80,次/分 R：,22,次/分,BP：,128/67,mmHg,Morse：,90,分,Braden:12,分,ADL:0,分,8,精选ppt,静脉用药：,抗感染：,头孢他啶 阿奇霉素,营养心肌：,磷酸肌酸钠,营养神经：,神经节苷脂,保肝：,谷胱甘肽,化痰：,氨溴索,皮下注射：,改善凝血功能,:,低分子肝素钙,治疗原则,9,精选ppt,口服用药：,改善脑功能：,丁苯酞软胶囊,脱水利尿：,呋塞米 螺内酯,利胆：,胆舒胶囊,改善肠道菌群：,复合乳酸菌,通便：,比沙可啶,雾化：,止咳化痰平喘：,糜蛋白酶 沙丁胺醇 氨溴索,治疗原则,10,精选ppt,项目/时间,5.17,5.19,5,.21,5.27,正常值,碱性磷酸酶,110,130,115,45,-125 IU,/L,胆碱酯酶,4511,4922,5607,6073,5000,-12000 IU/L,AST,47,56,43,46,15-45,IU,/L,ALT,67,84,79,77,9-60,IU,/L,r-GT,120,158,183,167,10-60 IU/L,肺炎支原体,（,+,）,（,-,）,白蛋白,34.6,36.6,39.4,41.1,40,-55g/L,实验室检查,11,精选ppt,项目/时间,5.17,5.19,5,.21,5.27,正常值,CRP,9.32,9.46,0-6mg/L,降钙素原,0.208,0.197,0.249,0.362,0,-0.46 ng/ml,Hb,123,124,131,124,130-175g/L,RBC,4.14,4.18,4.46,4.25,4.3-5.8 1012/L,尿酸,164,212,313,208,-428ummol/L,实验室检查,12,精选ppt,清理呼吸道无效,护理诊断,躯体移动障碍,语言沟通障碍,营养失调,有皮肤完整性受损的危险,有受伤的危险,吞咽障碍,自理能力缺陷,排便异常,13,精选ppt,睡眠形态紊乱,护理诊断,有失用综合症的危险,焦虑,潜在并发症,知识缺乏,14,精选ppt,躯体移动障碍：与偏瘫有关,目标：,能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,护,措,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。,幅度由小到大，循序渐进。,3,）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。,。,施,理,4,）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。,评价,:,患者右侧肢体肌力暂无改善。,15,精选ppt,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关,护,措,3,）,环境：持保持合适的室温（18-20 ）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。,施,理,评价,:,患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。,目标,:,患者能进行有效的咳嗽咳痰。,1,）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。,2,）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。,4,）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。,16,精选ppt,营养失调：低于机体需要量,护,措,施,理,评价,:,患者摄入能满足机体需要量,。,目标,:,保持良好的营养状态。,2,）给予百普力,1000ml,空肠营养管持续泵入，加强营养。,4,）定期监测营养指标。,3,）保证每日的输液量。,1,）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。,17,精选ppt,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,1,）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。,护,措,施,理,评价,:,患者,全身皮肤完整。,目标,:,患者住院期间保持全身皮肤,完整。,4,）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。,3,）加强营养，增加机体抵抗力。,1,）,2,）建立翻身卡，协助,q2h,翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。,18,精选ppt,语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关,护,措,3),指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。,施,理,评价,:,患者,能靠手势、简单发音表达自身需要。,目标,:,患者,能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要,2,）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。,。,1,）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。,19,精选ppt,吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关,护,措,3,）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。,施,理,评价,:,患者,吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。,目标,:,患者,吞咽功能恢复，能够正常饮食。,1,）评估患者吞咽障碍的程度。,2,）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。,4,）待病情好转时，可少量试饮水，,观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。,20,精选ppt,有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关,护,措,3,）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。,施,理,评价,:,患者,未发生受伤等不良事件。,目标,:,患者,不发生跌倒,/,坠床及管道滑脱等不良事件,。,1,）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。,2,）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。,4,）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。,21,精选ppt,自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关,护,措,施,理,评价,:,患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。,目标,:,患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。,1,）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。,2,）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。,3,）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。,4,）便后做好会阴护理及肛周护理。,22,精选ppt,排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关,1,）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。,护,措,施,理,评价,:,患者,大便已解，暂未发生尿路感染。,目标,:,患者大便保持通畅,，不发生尿路感染。,3,）加强皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。,。,2,）定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。,3,）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待,病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。,23,精选ppt,睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关,1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。,护,措,施,理,评价,:,患者,睡眠较差，仍旧日夜颠倒。,目标,:,患者睡眠质量提高,。,3,）适当减少患者白天睡眠时间。,2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。,4,）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效,。,24,精选ppt,有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关,护,措,施,理,评价,:,患者,未发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,目标,:,患者,不,发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。,1,）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。,2,）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。,4,）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。,3,）指导和协助床上运动，如手指交叉等。,25,精选ppt,焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关,1,）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，,主动与病人交流，最大限度的使病人舒适,。,护,措,施,理,评价,:,患者,焦虑情绪有所缓解。,目标,:,患者焦虑情绪减轻或消失,。,2,）与,病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，,鼓励其倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。,3,）寻求家庭支持，给予感情慰籍。,4,）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量,。,26,精选ppt,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,1,）,护,措,施,理,评价,:,患者,疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。,目标,:,患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗,。,讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。,3,）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。,2,）,以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。,4,）指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。,27,精选ppt,潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等,护,措,施,理,评价,:,患者暂未发生潜在并发症,。,目标,:,患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生。,3,）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。,2,）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。,4,）定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，以防感染加重。,28,精选ppt,疾病相关知识,29,精选ppt,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗死