产科会议记录课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,重庆市围产年会,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,重庆市围产年会会议摘要,胎儿炎症反应综合征,（,fetal inflammatory syndrome,FIRS,）,是胎儿体内先天的免疫系统被激活的一种状态，是全身炎症反应综合征在胎儿体内的特殊表现。多见于,早产或未足月胎膜早破,的胎儿，发生于,宫内感染,，是宫内感染对胎儿影响中最严重的阶段。以脐血和羊水中各类炎症因子的增加为特征。使新生期严重疾病的危险性明显增加：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症、颅内出血、脑白质软化等，远期并发症有慢性阻塞性肺 病和脑瘫等。,早产,早产预测,胎儿纤维连接蛋白,超声测宫颈长度：阴道、腹部，耻骨联合,3cm,者才容易发生早产,阴道超声需注意防止破膜,最好先从会阴做,早产治疗,卧床休息以增加子宫血流量平静子宫,补液时不输注高渗液体如,10%,的糖，有利尿作用,胎膜完整的早产孕妇不推荐常规抗生素治疗,早产,+,感染,注意选择的抗菌素的种类和剂量,应用时间,:,不能,1/,日，而需,q6h,、,q8h,用青霉素、氨苄、克林和红霉素,头孢吡肟等,克拉维酸类,在孕期不能用，易引起坏死性小肠炎,早产,-,牙周病,母体牙周病，明显增加,早产、低重儿和胎死宫内,的发生率,早产儿需筛查,:,视网膜病,:,生后,4-6,周,听力筛查,：生后,3,天、,30,天筛查，,*出院记录,地塞米松,32,周前一定用，但用地米效果不好，常规用固尔苏,(,生后,30,分钟内、产房用）,32-34,周估计在,一周内终止妊娠,者必需用地米,小于,28,周原则上不保胎,34,周后有,糖尿病、,IUGR,、,ICP,者可用地米,地塞米松：,6mg,，,q12h,，,4,次，不能静推，只能肌注,明显感染,者不能用地米,保胎药,20,周前不能用安宝,20,周前可用硫酸镁，但需慎重，,1300g,以下的胎儿可因为呼吸抑制而发生胎死宫内，（知情同意）,12-20,周用黄体酮，不是延长黄体功能，而是舒缓子宫肌壁,舒喘灵不用,安宝（盐酸利托君）：,20,周前不能用安宝,5%,葡萄糖、生理盐水,100mg/500ml,：开始,5,滴,/,分钟每,10,分钟增加,5,滴,/,分钟，通常保持在,15-35,滴,/,分,50mg/500ml,：,10,滴,/,分钟，最大,30,滴,/,分钟,不行则改成,100mg,待宫缩停止，继续输注至少,12-18,小时,有,升血糖、降低血钾、心动过速、血压过低,、胸闷、肺水肿等,有予以麻醉药后立即由心律不齐转为心脏骤停的报道,双胎、重度贫血,者慎用,未控制的糖尿病、甲亢禁用,糖尿病患者首选硫酸镁，若效果不佳再用安宝，但需沟通,若已用胰岛素控制者，其用量需增加,硫酸镁、安宝不能同时用,用前查：血糖、电解质、心电图,静滴：,保持左侧卧位。以减少低血压的危险,监测,:,血压（,1,次,/2,小时）,心率（,1,次,/2,小时）,呼吸（,1,次,/2,小时）,病情平稳后可改成,4-6,小时,1,次，但绝对不能停,液体量,2000ml,，防肺水肿,双胎,+,安宝者液体量不能超过,1000,每,2-3,天查电解质、血糖,停药指征：心率,140,、,持续低血压、,低钾、,呕吐心慌明显者,心率,120,次,/,分时才有效，若达到,130-140,次,/,分效果不佳,术前一天查心电图,注意长期用安宝者,术中麻醉的液体量及速度,胎膜早破,破膜,12,小时用抗生素,36,周的,PROM,，不主张保胎,34-36,周,PROM,，根据情况激素可以用，尽快成熟,2-3,天，终止妊娠，体重不是最重要的,尿频者需注意有无胎膜早破,羊腹腔感染综合征：,体温,38,度,脉搏,110,次,/,分,胎心率,160,或,120,次,/,分,WBC,：,15*10,9,/L,，有核左移,C-,反应蛋白增高,羊水异味,子宫压痛,亚临床绒毛膜羊膜炎,未足月胎膜早破：破膜越早、感染机会越大,不明原因的胎儿窘迫,不明原因的宫缩,羊水中有胎粪，手术过后加强抗感染，否则易发生内膜炎,胎粪便不一定是缺氧，感染也可以造成,羊膜腔感染,知情同意书中加入,FIRS,、缺血缺氧性脑病,产前检查指南,首次产检（,6-8,周）,不良生活方式：胎儿酒精综合征、吸毒,智力、,FGR,家庭暴力筛查,血尿常规、肝肾功,查,Rh,血型和,ABO,血型筛查,HIV,、,HBV,、,HCV,筛查,妊娠期生殖道感染筛查：滴虫、假丝酵母菌、沙眼衣原体、淋球菌、,HPV,、梅毒,宫颈细胞学检查,孕早期、孕中期产检（,10-27,周）,孕早期：,胎儿颈部透明层厚度（,NT,）,重要核定孕周（,10-14,周超）,NT,-HCG,PAPP-A,孕中期：进行三联筛查：,AFP,、,-HCG,、游离雌三醇,四联筛查：,AFP,、,-HCG,、游离雌三醇、抑制素,鼻骨测定,系统超声：,20-22,周,(24-28),羊膜腔穿刺术：,18-22,周,经皮脐静脉穿刺术：,22-30,周,胎儿颈项透明层（,NT,）,第二节产前筛查,孕晚期（,28-41,周）,28-37,周：,GDM,筛查：,28,周,复查血、尿常规、肝肾功：,28-30,周,早产评估及预测：,28-34,周,胎盘位置、胎先露、胎方位评估：,32-36,周,B,族链球菌（,GBS,）筛查：,35-37,周：胎膜早破、早产、胎儿脑损伤,38-41,周：,每周一次产检：血压、超声测羊水、宫颈、孕期锻炼,40-41,周：,不推荐引产，可能会导致剖宫产率增高，建议等待自然临产,41,周：对无先兆临产征象者提供人工剥膜,不需常规检查：,阴道镜宫颈检查,骨盆外测量：不能预测头盆不称,每次产检的尿常规,TORCH,BV,fFN,筛查及超声测宫颈长度,甲减筛查,妊娠高血压疾病,收缩压较舒张压变异大，光考虑收缩压，有可能过度诊断，以舒张压为主,重视：,34,周前发病的突发早发型子痫前期,在病情稳定情况下适当延长孕周，有助于改善母儿结局,32-34,周可考虑延长,7,天,28-32,周延长,14,天,持续静滴硫酸镁长达一周效果不佳者易出现副作用和依从性差,持续高血压一月会发生心衰,肝病,DNA,10,3,，病毒在肝细胞内复制，传染机率高，可护肝、卧床休息，但,DNA,短时间内下降很困难,肝炎患者若肝功正常，可以妊娠，肝功异常则不能妊娠,若肝功正常，,DNA,高，可以妊娠，需知情同意,DNA,增高与母乳,DNA,增高有关，不宜哺乳,乙肝主要是血行传播。经胎盘由母婴传播很少，主要是分娩时的破口传播,整合到受精卵中的授精传播几乎很少，,父,DNA,高，若携带给精子，但大部分在早期就流产、畸形，存活下来的少，因此均是父,母,胎儿传播,孕期肌注免疫球蛋白：争议：、恐引起胎儿免疫逃逸；,2,、大样本研究认为孕期注射可以阻断大部分母婴传播，认为有意义。,争议大，不推荐用，自行选择,乙肝者肌注免疫球蛋白：,第一针：出生后,12,小时肌注，第,2,针：产后,1,月，第,3,针：出生后,6,月，与乙肝疫苗同步注射，一个胳膊打一种,超声遗传学,：,心室内强回声：染色体畸形率大,双侧肾盂扩张,单脐动脉：畸形率,30-50%,肠道回声增强,NT,厚度增加,轻微侧脑室增宽,10-14mm,脉络丛囊肿,唐氏（,14-19,周）,：,空腹,核定孕周,年龄（高龄查羊水）,妊娠胎数,肛查：查不清楚、不人性化,产科阴道检查：,3,次,肛查,6,次增加感染机会，,剖腹产中,FIRS,孕妇体重,胎儿体重,胎儿体重：与将来心脏病、,糖尿病、,高血压 有关,子宫疤痕：,2,年以上、贫血、感染、发热、级别,4,个月以上引产：米索禁忌，可以用利凡诺,晚孕引产：超声估计子宫下段厚度,3mm,（胀尿），,引产前沟通好,子宫破裂自行负责,中孕引产,肝功能异常者不用利凡诺，可用羊膜腔外引产,肝酶轻度增高可用羊膜腔内注射,血小板降低者：,短期治疗不行，除非激素,询问有无出血、不能低于,5,万,胎儿宫内窘迫,10-38%,可发生新生儿窒息,没有即刻评分,，出生后,1,分钟才能诊断新,生儿窒息,出生后立即复苏，不是用,Apgar,评分来确定是否复苏,复苏标准：出生后快速评判,：,是否早产、哭声是否好、肌张力好不好、羊水好不好,1,分钟示出生情况、,5,分钟看复苏效果、,10,分钟会有脑损伤、,20,分钟复苏不成功，预后极差,脑瘫：,产时窒息：,Apgar,评分：,5,分钟时,0-3,分,胎心监护：晚期减速、重度变异减速、延长减速持续不能纠正,出生后,72,小时内多系统累积表现,早期影像学上有急性脑损害表现,轻度窒息一般不会造成脑瘫,重度窒息,3%,造成脑瘫,新生儿缺血缺氧性脑病、脑瘫与围产期窒息有关：不一定是产时窒息、还有宫内窒息：遗传性、感染,脑实质发生空洞（超声提示）：需病情,3,周,若出生时已发现，则提示：在宫内有缺血缺氧性脑病,S/D,(systolic/diastolic ratio),值,脐动脉收缩期,/,舒张期血流速度比值,测定胎儿胎盘循环功能,反映了胎盘末梢循环阻力及胎盘血流灌注量,正常妊娠时,随着孕龄的增加,三级绒毛及细小动脉数目逐渐增多,致使胎盘血管阻抗逐渐降低,S/D,比值也随之下降,S/D,值在孕,36,周以后应,3.0,胎儿早期缺氧,心肌代偿性收缩,胎心率尚未发生异常,为保障心脑供应,做为周围循环的脐循环血量减少,所以,S/D,比值异常能更早地反映胎儿缺氧。,脐血流异常波形先于生物物理相出现,且,S/D,值越高,胎儿危险越大,甚至发生胎死宫内。,在,S/D,值异常增高病例中,胎儿畸形也占一定的比例,大多为心血管畸形,脐动脉舒张末期血流缺失的出现提示胎儿宫内缺氧或胎儿畸形,围产儿死亡,在,FGR,、,PIH,中易升高,在脐带绕颈较紧时易升高,提示胎儿慢性宫内窘迫,胎儿监护是诊断急性胎儿窘迫,ICP,者：,S/D,值和胎心监护可稍微放宽,新生儿出生后,氨茶碱、三联、糖水已淘汰,侧切于脑出血无关,出生后肌注维生素,K1,1mg 3,天,，不能用于预防脑出血，而是新生儿肠道菌群未建立，预防出血性疾病,孕期不推荐用鲁米那、维生素,K1,预防脑室出血,择期剖宫产,：,39,周后，有宫缩才做，正负,2,周，有可能早产，尤其不能是半夜里做,美国,:,现已取消产程图,建议取消骨盆外测量、,自然临产的阴道分娩率,81.5%,引产后的阴道分娩率,71.5%,，,所以不做无指征的计划引产,。,血淋淋的妇产科,鲜活的生命,责任心,知情同意,第十六章,胎儿窘迫与胎膜早破,第二节 胎膜早破,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,11月-24,11月-24,Thursday,November 28,2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,04:21:09,04:21:09,04:21,11/28/2024 4:21:09 AM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,11月-24,04:21:09,04:21,Nov-24,28-Nov-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,04:21:09,04:21:09,04:21,Thursday,November 28,2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,11月-24,11月-24,04:21:09,04:21:09,November 28,2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,28 十一月 2024,4:21:09 上午,04:21:09,11月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,十一月 24,4:21 上午,11月-24,04:21,November 28,2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/11/28 4:21:09,04:21:09,28 November 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,4:21:09 上午,4:21 上午,0