腹股沟疝教学查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹股沟疝教学查房,依托病例,患者，男，79岁，因“左腹股沟可复性肿物3年，突出不能回纳伴疼痛2小时入院。患者近3年来发现有左腹股沟肿物反复突出，当时肿块较小，用力或屏气时突出，不进入阴囊，平卧休息或按压后可回纳入腹腔，2小时前无明显诱因下再发左腹股沟肿物，约鸡蛋样大小，伴腹部阵发性疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻等不适，自行按压不能回纳，腹痛加剧，急来我院就诊，急诊查“中下腹CT提示：左侧腹股沟斜疝，为求进一步治疗，拟“左侧腹股沟疝伴嵌顿收住入院。患者病来神志清，精神软，未进食，大便未解，小便正常。患者有“高血压病史8年，平时口服“非洛地平片 1#2次/日。三十年前有阑尾切除术史，术后恢复可。,查体：体温：37.4度；脉搏：70次/分；呼吸：20次/分；血压：149/70mmhg；皮肤巩膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；心肺查体无殊；腹部稍隆起，未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，左下腹较剧，伴反跳痛；移动性浊音阴性；左腹股沟处可及鸡蛋大小肿物，质硬，压痛明显。肠鸣音2次/，较弱；双下肢无水肿。,查：WBC:7.39*109/L,N:93.4%,CRP：1,PLT88*109/L 腹部CT平扫如以下图：,患者的诊断、鉴别诊断？,腹股沟疝分类,疝环大小,突出途径,是否回纳,腹股沟疝病因？,1、腹壁强度降低 腹壁强度降低的最常见因素有：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动、静脉穿过股管，脐血管穿过脐环。生物学研究发现，胶原结构和成分的异常；成纤维细胞功能不良；营养不良、维生素缺乏；吸烟者弹性纤维分解酶水平增高等均与疝的发生率增高有关。,2、腹内压力增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困难(如前列腺肥大)、大量腹水、妊娠、举重、婴儿经常哭闹等均是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高，如腹壁强度正常，那么不致发生疝。,术前如何区别腹股沟斜疝和直疝？,术中如何区别斜疝和直疝？,患者的治疗方案,手法复位后择期手术？急诊手术？,什么情况下嵌顿性疝可以试行手法复位？,手法复位注意点？,嵌顿性疝手术时如何判断嵌顿肠管的活力？,该患者应该采取什么手术方式？,单纯高位结扎,传统有张力修补,无张力修补,腹腔镜修补,患者术后治疗要点？,腹股沟区的解剖,(1)皮肤，皮下组织和浅筋膜浅层：camper筋膜，深层：scapa筋膜。,(2)腹外斜肌腱膜,(3)腹内斜肌、腹横肌,(4)腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹外斜肌在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。该腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚，形成腹股沟韧带。韧带内侧端一小局部纤维又向后，向下转折而形成腔隙韧带(陷窝韧带)，它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形，为股环的内侧缘。腔隙韧带向外侧延续的局部附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带(Coopers韧带)。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一个三角形的裂隙，即腹股沟外环(浅环或皮下环)。,腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧,1/2,。肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧,1/3,，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰,(,或称联合腱,),，止于耻骨结节。,腹横筋膜：位于腹横肌深面。其在此区的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束。在腹股沟中点上方2cm处腹壁下动脉外侧，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟内环(深环或腹环)。腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。内环内侧的腹横筋膜较厚，称凹间韧带。在腹股沟内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带前方伴随这些血管下行至股部。,腹股沟管解剖：四壁两口,直疝海氏三角,股管,股管是一个细漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织、淋巴管和淋巴结。股管上口称为股环，直径为1.5cm，有股环隔膜覆盖。股环的前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉(图37-4)。股管的下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜(阔筋膜)上的一个薄弱局部，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，大隐静脉在此处穿过筛状板汇入股静脉,肌耻骨孔,由Fruchaud提出：,内界：腹直肌的外缘,外界：髂腰肌,上界：腹横筋膜和腹内斜肌,下界：骨盆的骨性边缘。,此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个局部。直疝和斜疝穿过前面的局部，而股疝穿过后面的局部。,腹股沟疝的治疗,非手术治疗,1,岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环，防止疝块突出。,年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带，可使疝囊颈经常受到摩擦，促进疝内容物与疝囊粘连。长期压迫还可使局部组织萎缩。,手术治疗方法,传统有张力腹股沟疝修补术,开放式无张力腹股沟疝修补术,经腹腔镜腹股沟疝修补术,Marcy法疝囊高位结扎术,疝囊高位结扎术，并用缝合腹横筋膜缩小内环治疗腹股沟斜疝。应在精索的内前方寻找疝囊。切开疝囊，还纳疝内容，将疝囊予以高位结扎、或贯穿缝扎、或荷包缝合，然后切去疝囊。应在显露腹膜外脂肪并剥离脂肪后高位结扎疝囊颈部。假设结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，不能到达治疗目的。较小的疝囊应完全剥除；较大的疝囊行局部切除，远侧疝囊应敞开旷置。直疝的疝囊不需切除，也不必切开，可将其内翻还纳入腹腔，再用腹横筋膜埋入缝合。,Ferguson,法,即在精索前方将腹内斜肌及联合肌腱缝合到腹股沟韧带上。仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。,Bassini,法,适合于腹股沟斜疝和直疝。把精索提起，高位结扎疝囊；在精索前方把腹内斜肌和腹横肌下缘、联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间,Halsted,法,与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索前方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。1893年，Halsted又改进了其术式，将腹外斜肌腱膜于精索前重迭缝合，称为式。,McVay,法,是在精索前方把腹内斜肌下缘及联合腱缝至耻骨梳韧带上，关闭股管。保护股静脉勿损伤。适用于腹股沟斜疝、直疝和股疝。,Shouldice,法,将腹横筋膜自耻骨结节外向上切开，直至内环，然后将切开的腹横筋膜予以重叠缝合，先将外下叶连续缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘连续缝于髂耻束上，以再造适宜的内环，发挥其括约肌作用。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱连续缝于腹股沟韧带深面。该术式适合于腹股沟斜疝和直疝。,开放式无张力疝修补术,1.平片无张力疝修补术Lichtenstein手术,2.疝环充填式无张力疝修补术Rutkow,3.PHS手术，工字型补片,4.巨大补片加强内囊手术stoppa手术,5.Kugel手术，MK手术,腹腔镜腹股沟疝修补术,1.经腹腔腹膜前修补术TAPP,2.完全腹膜外腹膜前修补术TEP,3.经腹腔内修补术iPOM,4.单纯疝环缝合法,参考资料：成人腹股沟疝诊疗指南,谢谢大家的参与！,