急性有机磷农药中毒教学查房

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有机磷中毒教学查房,急诊科护理部,概述,有机磷农药多为油状液体，具有类似大,蒜样的特殊臭味，遇碱性物质能迅速分,解、破坏。,毒物的分类,1.,有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.,按其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（,1605,）,内吸磷 甲拌磷、,氧化乐果,高毒：敌敌畏,中毒：乐果、敌百虫,低毒：马拉硫磷,中毒机制,有机磷农药抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径,消化道,呼吸道,皮肤粘膜,毒物的代谢,：,肝脏,内浓度最高,主要由,肾脏,排出,临床表现,1.,毒蕈碱样症状：,腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松,弛,表现：,1.,多汗，流涎，流泪，流涕，多,痰，肺部湿罗音。,2.,胸闷，气 短，,呼吸困难，瞳孔缩,小，恶心，呕吐，,腹痛，腹泻。,3.,视力模糊， 尿、,便失禁。,2.,烟碱样症状,:,交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。,表现：皮肤苍白，心率加快，血压高，肌,颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌痹，,导致呼吸衰竭。,3.,中枢神经系统症状：,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等表现。,4,.,心血管障碍：,早期表现为心率快、血压高，严重者出现中毒性心肌炎、心力衰竭及多种心律紊乱，心电图可见心动过速或心动过缓、,ST,段下降。,其他表现,1.,中间综合征：发生于中毒后,27d,，在胆碱能危象和迟发,性神经病之间，故称中间综合征。,主要表现：以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，部,分颅神经所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。,表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,2.,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后,1,2w,开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。表现为：趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，,2w,后延缓性麻痹足,/,腕下垂。,其他表现,3.,中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。,原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒药停药过早所致。,其他表现,诊断,依据：,1.,有机磷农药接触史,2.,典型中毒症状和体征：,（,1,）轻度中毒：以毒蕈碱样症状为主,头晕、头痛、恶心、呕吐、瞳孔缩小、,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,70%-50%,。,（,2,）中度中毒：出现典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状肌束震颤、瞳孔明显缩小、,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,50%-30%,。,（,3,）重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭，表现肺水肿、昏迷、呼吸麻痹等、,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的,30%,以下。,3.,尿中有机磷分解产物的测定：不同的农药中毒，尿中一般有其相应的分解产物,。,救治原则,:,（一）急救：一经确诊，立即采取积极有效措施,急救,.,1.,清洗：, 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。, 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃、肝肠，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。, 洗胃液选用清水 、,2%,的碳酸氢钠、,1:5000,高锰酸钾溶液。,注意：敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃,（碳酸氢钠敌百虫,敌敌畏）,对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃,（高锰酸钾对硫磷,对氧磷）,后者毒性更强,救治原则,:,（,二）维持呼吸循环功能,呼吸功能的维持对有机磷中毒者有更重要的意义，因为呼吸衰竭往往出现在循环衰竭之前，除了合理应用特效抗毒药还应注意病人呼吸道的清理，吸痰，当病人出现紫绀和呼吸停止时，气管插管，人工呼吸，维持呼吸功能。,救治原则,:,（三）应用特效解毒剂：,阿托品：是抗乙酰胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅。,阿托品化表现：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、面色潮红心率加快,（,110-120,）、肺部罗音消失。,胆碱酯酶复活剂：,应用碘解磷定或氯解磷定，对解除烟碱样症状疗效显著。,其用量应根据病情轻重而不同，但应以早期、足量和维持足够时间为原则。,护理措施,1.,病情观察：密切观察病情，每,5-15min,测血压、呼吸、脉搏、体温，观察瞳孔及神志变化并做好记录，特别是中毒,2-6,天，神志清楚的患者，如出现吞咽困难、说话无力、不能抬头、胸闷、口唇发绀，提示中间综合征的发生，及时通知医生协助抢救。,护理措施,2.,保持呼吸道通畅：中毒患者口腔分泌物较多，易造成呼吸道阻塞，应及时吸出，防止窒息或吸入性肺炎。昏迷病人头偏向一侧，并加牙垫防止舌咬伤，加强口腔护理，由于应用大量解毒剂而产生副作用，患者口腔黏膜干燥，应每,2-3h,给予冷开水湿润口唇。,护理措施,3.,用药护理：,胆碱酯酶复活剂应用时应注意：静脉给药是应先稀释后缓慢推注，复能剂如应用过量、注射过快或未经稀释，均可产生中毒。,复能剂在碱性溶液中不稳定，易水解成有剧毒的氰化物，禁与碱性药物配伍使用。,（,2,）注意区别阿托品化与阿托品中毒：使用阿托品应严,格控制输液滴数，保证输液通畅。,阿托品化 阿托品中毒,神经系统 意识清楚或模糊 谵妄，躁动，幻觉，抽,搐，昏迷,皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥,瞳 孔 由小 大 极度散大,体 温,37.3-37.5 ,高热, 40 ,心 率 ,120,次,/,分 脉搏快而有力 心动过速,护理措施,4.,密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后,2-7,天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。,5.,洗,胃护理：,（,1,）当中毒性质不明时，抽出胃内容物送,检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，,待毒物性质明确后，再使用拮抗药。,（,2,）洗胃时，注意观察灌入液与排出液是否相等，排出液的颜色、气味、性质及患者生命体征、腹部情况，一旦排除液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生给与处理。,（,3,）洗胃完毕，胃管宜保留一定时间，以利再次洗胃,.,病例导入,病例介绍,患者：张健，男，,46,岁，于,2,小时前自服敌敌畏由家属送入我科，入院时神,志不清,，,呼之不应，刺激无反应，入院前呕吐数次，均为胃内容物，并带有大蒜臭味。,双瞳孔等大等圆,4mm,大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇紫绀，全身湿冷，双肺呼吸音低，心率快，肌肉抽搐，大便失禁。,病例介绍,患者入院时 体温：,35.6,脉搏：,112,次,/,分,血压：,122/78mmHg,呼吸：,29,次,/,分,查血毒物分析：血中检出敌敌畏成分,3.4umol/L,胆碱酯酶活力,29%,。,予温开水,10000ml,洗胃；,甘露醇导泻及静脉注射阿托品、氯解磷定治疗透析疗法。,病例介绍,治疗：遵医嘱 温开水,10000ML,洗胃，引出乳白色液体,气味为大蒜味，保留胃管，以便反复洗胃，阿托品,3mg,每,2,小时一次，拮抗毒蕈碱样症状。氯解磷定,1.0g,每天四次促进胆碱酯酶活力恢复；为病人进行透析治疗，予补钾、氨溴索化痰、磷酸肌酸营养心肌、泮托拉唑保护胃黏膜，当时病人皮肤干燥、瞳孔直径扩大至,4.5mm,、颜面潮红、肺内水泡音基本消失、心率升至,105,次,/,分左右。考虑已达到阿托品化。,病例介绍,第二天，病人神志转清，复查血毒物分析检出敌敌畏,1.08umol/l,，全血胆碱酯酶活力,30%,，再次碳罐吸附及透析,4h,，维持原剂量阿托品及氯解磷定治疗。,第三天：病人神志清。复查血毒物分析检出敌敌畏,0.6umol/l,，全血胆碱酯酶活力,50%.,停用氯解磷定，并因病人略有烦躁、心悸，间断心率升至,120,次,/,分，予阿托品减量至,1mg,每,2,小时一次。,病例介绍,第四天：送检血中未检出敌敌畏成分及其它毒物成分，全血胆碱酯酶活力,60%,，阿托品减量致,1mg,每,4,小时一次，停用胃肠减压，开始试用流质饮食。当天下午转入普通病房。,1,、清除胃内有毒物质或刺激物，避免胃肠道吸收。,2,、减轻胃粘膜水肿。,3,、为某些手术或检查做准备。,一目的,二、操作程序,1.,核对、评估,(,一,),核对医嘱,(,床号、姓名、洗胃药物、洗胃原因,),。,(,二,),评估,1,、评估患者的全身情况,(,目前病情、意识状态、生命体征、何种药物中毒,),、病情：病重者一边吸氧、监护、输液等治疗，一边进行洗胃。,2,、局部情况：口鼻有无损伤，炎症或其他情况。,3,、心理状态：有无紧张、焦虑或其他情况。,4,、环境：清洁、舒服、安静。,5,、用物,(,洗胃机性能良好，洗胃液符合具体情况，温度合适,),。,2.,准备：,操作者自身准备,(,着装、洗手、戴口罩、熟悉洗胃的基本知识,),。,用物准备。,患者准备，主动配合，理解洗胃目的和要求。,环境准备，安静、清洁、舒适，必要时有窗帘或屏风。,用物准备：,下胃管包（治疗碗、弯盘、镊子）、胃管、冲洗管、一次性油球、一次性口垫、压舌板、棉签、胶带,/,固定器、手电。储水桶、按需备,35-38,洗胃液。另备洗胃机，必要时备开口器、舌钳。,3.,操作,1.,洗胃机连接电源，分别将进液管置于清水桶内、排液管置于污水桶内，开机运行排尽管路内气体。,2.,患者取左侧卧位，昏迷患者采取平卧位，头偏向一侧。,3.,铺纸垫于颌下，置弯盘于患者口角处。,4.,测量胃管置于深度，润滑胃管前端，经口腔或鼻腔将胃管缓慢插入胃内，成人插管长度约,45-55cm,，确认胃管在胃内，妥善固定胃管。,5.,充分引流胃内容物，遵医嘱留取毒物标本送检。,6.,连接洗胃机与胃管，打开洗胃机开关，开始反复洗胃至引出液为澄清、无色、无味为止。,7.,洗胃完毕：关机，充分引流胃内液体，反折胃管末端，嘱患者屏息，迅速拔出胃管。如需反复洗胃者应遵医嘱保留胃管，并给于妥善固定。,4.,整理,1.,协助患者清洁面部，取舒适体位。,2.,处理用物：,洗胃用品：污水桶用,500mg/L,含氯消毒液浸泡消毒，清水冲洗，晾干备用。,洗胃机消毒：连接清洗消毒管路，清洗消毒洗胃机内部（先用清水冲洗，再用,500mg/L,含氯消毒液消毒两遍，最后再用清水清洗两遍，），洗胃机外表面用清水毛巾擦拭。,3.,洗手，记录。,各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物,中毒药物,洗胃溶液,禁忌药物,酸性物,蛋清水、牛奶,强酸药物,碱性物,蛋清水、牛奶、,5,醋酸、白醋,强碱药物,氧化物,1,：,15000,1,：,20000,高锰酸钾,活性炭,敌敌畏,1,：,15000,1,：,20000,高锰酸钾，,2,4,碳酸氢钠，,1,盐水,1605,、,1059,2,4,碳酸氢钠,高锰酸钾，以免氧化成毒性更强的物质,敌百虫,1,：,15000,20000,高锰酸钾,碱性药物,(,碳酸氢钠,),，以免分解毒性更强的敌敌畏,巴比妥类,高锰酸钾液洗胃，硫酸钠导泻,，硫酸镁对心血管，神经有抑制不宜使用,磷化锌,(,老鼠药,),高锰酸钾,禁用鸡蛋、牛奶、脂肪及其属脂溶性物质。,酚类、来苏儿、碳酸,温水，,1,：,15000,20000,高锰酸钾后服牛奶、蛋清,各种药物中毒的洗胃液和禁忌药物,四、洗胃的注意事项,1,、当中毒物不明时，应抽出胃内容物送检，洗胃液可选温开水或等渗盐水，待性质明确后，再采用对抗剂洗胃。,2,、洗胃中，观察脉搏、呼吸，血压腹部情况；如患者主诉腹痛且流出血性灌洗液或出现休克现象时，应立即停止操作，通知医师，并配合抢救、记录。,3,、幽门梗阻患者记录胃内潴留者，宜在饭后,46h,或空腹时进行。,4,、每次入量,300400ml,，入量过多，液体可从鼻腔涌出而引起窒息，同时易产生胃扩张，增加毒物吸收；急性胃扩张又易兴奋迷走神经，引起反射性心跳骤停，对心肺疾患更应慎重。,(,老年人、高血压、心脏病、肺心病等患者建立心电监护下进行,),。,5,、昏迷患者洗胃宜谨慎，应去枕仰卧，头转向一侧，以免分泌物误入气管。,6,、洗胃机使用前，应检查机器运转是否正常，各管道衔接无误、牢固、不松动、无漏气。,7,、每次洗胃后及时进行清洗工作，防止交叉感染。,护理诊断及护理措施,1,气体交换功能受损,目标,：保持呼吸道通畅，保证肺正常气体交换,措施,（,1,）密切观察生命体证，有机磷中毒,时呼吸困难较常见，严重者可呼,吸暂停，在抢救治疗过程中应密,切观察体温、脉搏、呼吸、血压,血氧饱和度等变化。 （,2,）给氧 （,3,）保持呼吸道通畅 （,4,）做好气管插管的护理必要时给予呼,吸机支持呼吸,2.,组织灌注量异常,目标,：病人维持正常的血压及适当的体,液量和保证电解质酸碱平衡。,措施,（,1,）严密观察洗胃液出入量，保,持出入平衡。 （,2,）静脉输液使用输液泵和维持控,制输液量。 （,3,）定时查胆碱酯酶活力，肾功以,了解其情况。 （,4,）观察尿液性质及其量，保持其,出入平衡。,3.,神昏,目标,：病人生命体征保持稳定，意识逐渐恢复，神志清楚。,措施：,（,1,）立即清除毒物，温开水洗胃直至胃液 清亮无异味。 （,2,）立即取血、呕吐物、排泄物标本,行毒 物分析。 （,3,）及时脱去污染的衣服，温水擦洗被污 染的皮肤。 （,4,）迅速建立静脉通路，采用利尿解毒方 法加快排除已吸收的毒物 （,5,）遵医嘱采用导泻法排除毒物。 （,6,）密切观察生命体征和神志变化,。,4,有感染的危险,目标,：病人住院期间无感染发生,措施,（,1,）,严格执行无菌操作。 （,2,）做好尿管的护理，保持外阴的 清洁。 （,3,）做好口腔皮肤的护理。 （,4,）遵医嘱给予抗生素治疗，并观 察药物疗效。,5,口腔粘膜的改变,目标,：保证病人口腔粘膜的完整,措施：,（,1,）及时清除口腔周围毒物， 及时清除呕吐物。 （,2,）保持口腔周围皮肤清洁进 行口腔护理。 （,3,）洗胃,1,天后如无胃肠道并 发症患者可进食，饮食采 用软饭和无刺激性食物， 避免损伤粘膜。 （,4,）遵医嘱使用口腔粘膜保护,药物。,总结,1.,急性有机磷农药中毒患者常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。护士应密切观察病情变化，如患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰时提示发生急性肺水肿；患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐等应考虑是否发生急性脑水肿；出现呼吸频率、节律及深度的改变应警惕发生呼吸衰竭。,2.,提到呼吸衰竭护理诊断中提到的,1.,气体交换功能受损这个护理问题（,1,）患者的体位，使患者处于平卧，头偏向一侧，意识不清的,患者肩下垫高，颈部伸展，防止舌根后坠，保持呼吸道通,畅。,（,2,）勤吸痰，随时清除呼吸道分泌物。,（,3,）忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。可按医嘱应,用抗生素和糖皮质激素，防止肺水肿、解除支气管痉挛和,喉头水肿。,3.,此类患者经抢救清醒后常产生恐惧，仍存在轻生的消沉,情绪。护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导,患者，帮助患者树立正确的人生观，激发生活的勇气，,更好地配合治疗，早日康复,总之有机磷中毒病情急，毒性强烈，只有早期、迅速、及时救治，严格观察病情，精心护理才是降低死亡率、提高成功率、取得最佳疗效的关键。,谢 谢！,