食管胃肠道间质瘤课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管胃肠道间质瘤,(esophagealgastrointestinal stromal tumors,EGISTs),食管间叶源性肿瘤包括平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、血管肿瘤等。,Mazur,等在,1983,年首次提出这一概念,胃肠道间质瘤。,间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来一直被诊断为平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤。,随着免疫组化、电镜和分子生物学技术的进展，发现该肿瘤存在,c-kit,基因突变及其蛋白表达，才有了突破性进展。,组织学上多由未分化或多能的梭型或上皮样细胞组成；免疫组化,CD117,和,CD34,常阳性表达。,间质瘤在性质上与其他肿瘤不甚相同，从其,生物学性质上,可分为良性、交界性和恶性。,但现在观点认为没有完全良性的间质瘤，根据危险度分型分为极低危，低危，中等危险，高危。,GISTs,恶性指标,肿瘤具有浸润性,(,肌层浸润，粘膜浸润,),。,肿瘤出现远近脏器及淋巴结转移。,潜在恶性指标,肿瘤直经,5.0cm,核分裂相,5/50HPF,肿瘤出现坏死,肿瘤细胞有明显异型性,判断良恶性标准,具备,1,项恶性指标或,2,项及以上潜在恶性指标诊断恶性,GISTs,。,仅有,1,项潜在恶性指标为交界性,GISTs,。,没有上述指标为良性。,食管平滑肌瘤与间质瘤不同特点,发病年龄轻。,瘤细胞稀少，形态单一。,a-SMA(+),CD117(-),CD34(-),。,无,c-kit,基因突变。,发病年龄较大。,瘤细胞形态多变,排列结构多样。,a-SMA(-),CD117(+),CD34(+),有,c-kit,基因突变。,临床治疗,以外科手术治疗为首选，完整切除是提高疗效的关键。,无瘤操作及术中防止肿瘤破溃。,术后复发或不能手术病人可选择肿瘤分子靶向药物治疗,(,格列卫，,Glivic),。,食道间质瘤,食道下端间质瘤（外生性）,食道间质瘤,15,胃原发的间质瘤的复发风险,肿瘤大小（厘米）,有丝分裂率,生物学行为预测,2,5,核分裂,50HPFs,复发率：,0%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,0%,2,，,5,5,核分裂,50HPFs,复发率：,1.9%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,16%,5,，,10,5,核分裂,50HPFs,复发率：,3.6%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,55%,10,5,核分裂,50HPFs,复发率：,12%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,86%,16,小肠原发的间质瘤的复发风险,肿瘤大小（厘米）,有丝分裂率,生物学行为预测,2,5,核分裂,50HPFs,复发率：,0%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,50%,2,，,5,5,核分裂,50HPFs,复发率：,4.3%-8.3%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,50%-73%,5,，,10,5,核分裂,50HPFs,复发率：,24%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,85%,10,5,核分裂,50HPFs,复发率：,34%-52%,5,核分裂,50HPFs,复发率：,86%-90%,GIST,手术适应症,对于,D2 cm,的局限性胃,GIST,（,1,）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择治疗方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上不良因素，应积极手术切除。,（,2,）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。,GIST,手术适应症,对于,D2 cm,的局限性胃,GIST,（1）评估无手术禁忌证、能达到R0 切除者，可直接行手术切除。,（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。,GIST,手术适应症,不可切除的原发、转移或复发GIST,（1）在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评估，如果出现手术机会，可在疗效达到最大反应时行手术切除全部或部分病灶。,（2）为缓解症状，在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，可以谨慎选择全身情况良好的病人，尽可能切除更多的病灶。,急诊手术适应证,:,在,GIST,引起完全性肠梗阻,消化道穿孔,保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术,GIST,的手术原则,尽量争取达到,R0,切除,GIST,很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫,术前或术中肿瘤破裂是预后较差的主要原因之一，因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤的破裂和术中的播散,因此术中探查要细心轻柔,GIST,很少有组织间浸润生长，在完整切除前提下，推荐行所在器官有限的部分切除。,如果,GIST,与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连同器官受累部分整块切除。,R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。,分子靶向药物治疗原则,(,一,)GIST,术前治疗,1.,术前治疗的意义,:,（,1,）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地保留器官功能，降低手术风险，提高病人术后生存质量。,（,2,）对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。,（,3,）减少术后复发转移的可能。,2.,术前治疗的,适应证,:,推荐术前治疗前行基因检测突变分析，以排除对伊马替尼治疗耐药的基因型。,(1),术前估计难以达到,R0,切除,;(2),肿瘤体积巨大,(,大于,10 cm),术中易出血,破裂,可能造成医源性播散,;(3),特殊部位的肿瘤,(,如胃食管结合部,十二指肠,低位直肠等,),手术易损害重要脏器的功能,;(4),肿瘤虽可以切除,但估计手术风险较大,术后复发率,死亡率较高,;(5),估计需要进行多脏器联合切除手术,3.,术前治疗时间,治疗剂量及手术时机选择,:,达到肿瘤最佳疗效后（通常,612,个月）可进行手术,，,推荐伊马替尼的术前治疗初始剂量,从,400 mg/d,提高至,600 mg/d,。,肿瘤发生进展的患者，如可完整切除病灶，应及时停用药物，准备手术治疗。,4.,术前停药时间及术后治疗时间,:,停药,1,周左右，术后,原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进行药物治疗,。,(,二,)GIST,术后治疗,1.,辅助治疗适应证,:,中,高危复发风险患者，基因突变分析对于辅助治疗的临床决策非常关键。辅助治疗前需进行,c-kit,和,PDGFR-,基因突变检测。,2.,辅助治疗剂量和时限,:,目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为,400 mg/d;,治疗时限,:,对于中危患者,应至少给予伊马替尼辅助治疗,1,年,;,高危患者,辅助治疗时间为,3,年,(,三,),转移复发或不可切除,GIST,的治疗,伊马替尼是转移复发或不可切除,GIST,的一线治疗药物,初始推荐剂量为,400 mg/d,对于,c-kit,外显子,9,突变的,GIST,患者,初始治疗可以给予伊马替尼,600 mg/d,，中断伊马替尼治疗将导致病情反复,肿瘤快速进展,伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择,:,1),局限性进展,:,表现为伊马替尼治疗期间,部分病灶出现进展,而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解,在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下,建议实施手术治疗,术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗,对于部分无法实施手术的,GIST,肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式,;,而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者,可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗,2),广泛性进展,:,建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗,伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗,:,建议参加新药临床研究,或者考虑给予既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗,;,也可以考虑使用其他分子靶向药物,如索拉非尼可能有一定的治疗效果,谢谢,