妊高症护理查房模板课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,(,重度子痫前期,),产科全体人员,病历介绍,基本情况,：,王瑞芳 女,26,岁 已婚 山东济宁市 工人 住院号：,313873,患者因停经,8,月余，双下肢肿胀,1,月，加重,1,周于,07,年,3,月,18,上午,10:38,入院。,现病史,：患者平时月经规律，末次月经,06,年,7,月,21,日，推算预产期,07,年,4,月,28,日，停经,40,余天出现早孕反应，停经,4,个月自感胎动至今，患者,1,月前发现双手双下肢水肿，休息后稍减轻，未给予治疗，进一周加重遂来我院就诊，,BP150/100mmHg,尿常规示：蛋白尿（）门诊以“重度子痫前期”收入院，患者自妊娠以来，饮食睡眠可，大小便未见异常。,既往史,：平素体健，无高血压史，,对青霉素过敏,。,个人史,：生于原籍，生活规律，无吸烟史，无饮酒史。,月经史,：初潮,14,岁，经期,5,至,6,天，周期,35,天，量中等，无痛经，月经规律，,25,岁结婚，,G2P0,，家庭和睦，配偶体健。,家族史,：父母健在，无遗传病及传染病史。,体格检查,：,入院时测得,T36.1 P80,次,/,分,R20,次,/,分,BP140/100,mmHg,双手双下肢重度水肿,腹膨隆,宫高,27,厘米,腹围,101,厘米,胎心,148,次,/,分,无宫缩,阴道无流血流液。,辅助检查,：,院外于,2,月,22,日查血常规示；,WBC11.1810,9,/L RBC3.7410,12,/L,Hb126g/L,PLT2.4710,9,/L BG“B”,3,月,3,日,B,超,BPD8.7CM AF6.3CM,单胎,LOA,3,月,18,日 尿常规,WBC,（）尿蛋白（,),初步诊断,：,(1)34+2,周妊娠,G2P0 LOA,(2),重度子痫前期,入院后,:,1,妊娠高血压疾病护理常规 一级护理 卧床休息 左侧卧位 低盐高蛋白饮食,2 完善肝肾功能及血脂等相关检查,3,给予硫酸镁,莨菪片解痉,心痛定片降压,地塞米松促进胎儿成熟。,4,根据患者病情变化，必要时及时终止妊娠。,3,月,19,日查肝肾功能均正常，白蛋白较低（26.1,g/L)，,血脂升高，故予以白蛋白及氨基酸静滴。,3,月,20,日查,24,小时尿蛋白总量,3.65,克。,3,月,28,日查尿常规红细胞白细胞计数仍高于正常。,目前主要给予解痉降压及对症处理。密切监护母体及胎儿情况，严格记录出入量。,妊娠高血压疾病的系统知识回顾,病因学说,1,子宫胎盘缺血学说,认为是由于子宫张力增高，影响子宫血液供应，造成子宫胎盘缺血、缺氧所致。,2,神经内分泌学说,认为肾素血管紧张素前列腺素系统平衡失调，妊娠高血压疾病患者对肾素血管紧张素敏感性增高，血管收缩，血压升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的主要诱因。,3,免疫学说,认为妊娠高血压疾病病因是胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应。,4,缺钙与妊娠高血压疾病,根据流行病学调查，妊娠高血压疾病的发生可能与缺钙有关，孕期补钙可使妊娠高血压疾病发生率下降。,周围小血管阻力增加 血压增高,全身小动,脉痉挛,肾小球通透性增加 蛋白尿,肾小动脉及毛,细血管缺氧 肾小球滤过率下降 水肿,钠重吸收增多,主要病理生理变化简示如下,：,1,妊娠期高血压,：血压大于等于140/90,mmHg,妊娠首次出现，于产后12周恢复正常，蛋白尿（），患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。,2,子痫前期,：,轻度：妊娠20周以后首次出现血压大于等于140/90,mmHg,尿蛋白大于等于0.3,g/24,小时或（），可伴有上腹不适，头痛等症状。,重度：血压大于等于160/110,mmHg，,尿蛋白大于2.0,g/24,小时或（），持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。,分类及临床表现,3,子痫,：子痫典型发作过程先表现为：眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。,4,慢性高血压并发子痫前期,：,慢性高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿大于等于0.3,g/24,小时，高血压孕妇20周前蛋白突然增加，血压进一步升高。,5,妊娠合并慢性高血压,：,血压大于等于140/90,mmHg，,孕前和孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周。,诊 断 依 据,1,病史,患者有本病的高危因素及上述临床表现,2,高血压,血压升高至少出现两次以上，间隔,6,小时。,3,蛋白尿,应留取24小时尿作定量检查，也可留取中断尿测定,4,水肿,孕妇体重突然增加,0.9,kg/,周或2.7,kg/,月，是子痫前期的信号,辅助检查,1 血液检查,2 肝肾功能测定：,患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置，重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,3 尿液检查：,当尿比重,1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（）时尿蛋白含量300,mg/24h；,当尿蛋白（）时尿蛋白含量5,g/24h,。,4 眼底检查：,重度妊娠高血压疾病时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2：3变为1：2甚至1：4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离，一时性失明。,5 其他检查,处理原则,对于轻度妊娠高血压疾病患者，应加强孕期检查，密切观察病情变化，以防发展为重症。中重度妊娠高血压疾病患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及并发症。,治疗原则为,休息、镇静、解痉、降压、合理扩容以及利尿，,密切监测母胎状况，适时终止妊娠。,常用治疗药物,1,解痉药物,首选硫酸镁。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。该病人用10,GS500ml,硫酸镁30,ml(7.5g),静滴。,2,镇静药物,主要有地西泮和冬眠合剂。适当镇静可消除患者的精神紧张，达到降低血压，缓解症状以及预防子痫发作的作用。,3,降压药物,目的是为了延长孕周或改变围生期结局，仅适用于血压过高特别是舒张压过高的患者，舒张压,110,mmHg,或平均动脉压,140,mmHg,者可应用降压药物。现常用药物为心痛定。该病人口服心痛定片10,mg,每日三次，与硫酸镁有协同作用.,4,扩容药物,扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应严密观察生命体征及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的,发生。常用的扩容剂有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。,5,利尿药物,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在性肺水肿者。用药过程中应严密监测患者的水和电解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物有：呋塞米、甘露醇。,6,适时终止妊娠,是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施,终止妊娠的指征,1 子痫前期患者经积极治疗2448,h,仍无明显好转者,2 子痫前期患者孕周已超过34周,3 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者,4 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退、胎儿尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,5 子痫控制后2,h,可考虑终止妊娠,护理诊断及护理措施,护理诊断,护理目标,护理措施,评价,1,体液过多，水肿,:,与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性的低蛋白血症有关,病人一周内水肿减轻,1,休息与体位：嘱病人多卧床休息，下肢抬高，增加静脉回流,2,饮食护理：低盐高蛋白易消化饮食，告知其重要性，适当限制液体摄入量,3,病情监测：定期测体重，记录,24,小时出入量及尿蛋白含量,4,保持床单位整洁，指导病人更换体位，穿宽松的衣服，保持皮肤清洁，观察水肿部位有无发红、破溃现象,病人水肿减轻，皮肤无破损，未发生压疮。,2知识缺乏：缺乏本病有关知识和自我护理知识,病人入院四天内了解本病相关知识,1.疾病的知识指导：解释本病病因病程，常见症状，治疗目的方法及预后，鼓励病人树立信心配合治疗,病人现已了解相关自我护理知识,护理诊断,护理目标,护理措施,评价,2,用药指导：解释本病常见治疗药物用法，注意事项及不良反应,3,自我护理指导,:,指导病人保证足够的营养供给，鼓励病人根据体力调整活动量，避免感染、外伤、寒冷刺激、精神紧张等因素,3.焦虑：担心胎儿危险有关,病人住院期间焦虑减轻,1.介绍环境,2.安慰病人及家属，增加病人安全感,3.在治疗过程中给予病人适当的信息，使其对病情有所了解,病人住院一周后焦虑减轻,护理诊断,护理目标,护理措施,评价,4.加强对胎儿监护，并告知结果,5.必要时给予镇静剂,6.合理使用放松技术,7.保持环境安静，减少感观刺激,4.有胎儿受伤的危险：与血压过高有关,病人住院期间胎儿未受伤,1.,B,超监测胎盘功能及胎儿宫内发育情况,2.指导病人左侧卧位吸氧三十分钟,bid.,嘱病人减少活动，多休息,3.,教会病人自数胎动一小时,tid,，,如发现异常及时汇报,4.遵医嘱正确使用硫酸镁及胎儿肺成熟药物,5.指导病人发现阴道流血，腹痛及时汇报,6.保持心情愉快，减少生活压力,病人入院期间胎儿未受伤,护理诊断,护理目标,护理措施,评价,5.潜在并发症：子痫，与妊高征治疗不及时有关,病人住院期间不发生子痫,1.,减少刺激，置患者于单人暗室，保持绝对安静，适当限制探视,2. 集中操作及治疗，避免干扰,3.绝对卧床休息，加强生活护理,4.积极治疗原发病,5.先兆子痫设专人护理,6.低流量吸氧，加强胎儿监护，注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等,7.密切观察生命体征变化，必要时终止妊娠,生命体征平稳，无子痫发生,6.潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早期剥离,病人病情控制良好，未发生并发症,1,给病人讲解胎盘早期剥离、肾功能衰竭的早期症状,2,密切观察尿量变化，必要时进行肾功能检查,3,密切观察阴道有无流血流液,4,如有不适及时告知医师,生命体征平稳，无任何并发症发生,用药护理,硫酸镁是目前治疗重症妊娠高血压疾病的首选解痉药物。镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，从而预防和控制子痫的发作，且对宫缩和胎儿均无不良影响。,用药方法,1）,肌肉注射。,2）,静脉用药。,毒性反应：,硫酸镁的 治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张硫酸镁的 滴注速度以1,g/h,为宜，不超过2,g/h,.,每天用量1520,g,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。中毒现象首先表现为：,膝腱反射消失,，随着血镁浓度的 增加，可出现全身,肌张力减退,及,呼吸抑制,，严重者,心跳可突然停止,。,注意事项,：,1,）膝腱反射必须存在。,2,）呼吸不少于16次/分。,3,）尿量每24,h,不少于600,ml,或每小时不少于25,ml。,由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的 同一受体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好10葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及时予以排毒 。,预 防,1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作。,2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期的基本知识，自觉进行产前检查。,3.指导孕妇合理饮食与休息，孕妇应进食含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、锌、硒等微量元素的食物及新鲜蔬菜，减少动物脂肪及过量盐的摄入，保持足够的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位，增加胎盘绒毛的血供。,4.补钙预防妊娠期高血压疾病从妊娠20周开始每日补钙12,g，,可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,健康教育,1,向病人解释妊娠高血压疾病的原因症状体征治疗及预后，讲解本病对母婴的影响，使孕妇了解并定期检查。,2,给予饮食指导：应增加蛋白质，维生素以及含铁钙锌的食物，减少适量脂肪和盐的摄入。,3,创造安静清洁舒适的环境，保证充分的休息，卧床休息应以左侧卧位为宜，避免平卧位，避免各种刺激。,4,孕妇精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血压疾病的发展，向病人讲解调节情绪的方法。,5,讲解用药的知识，如硫酸镁，舒喘灵及心痛定的用法及作用，用药的目的及注意事项。,6,讲解适时终止妊娠的方法及为终止妊娠做好备。,谢谢！,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,条例规定,“,在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录,”,。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例中规定,“,在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性,”,。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,谢谢大家,