心外科非计划再手术根因分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心外科非计划再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,目 录,一、成立,RCA,工作小组,二、还原事件经过,三、确认问题,四、列出直接原因（近端原因）,五、确认根本原因,六、,制订整改计划,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,1,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,一、成立二尖瓣置换术后出血,再手术根因分析工作小组,2,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组：,组 长：靖文斌,副组长：周奀海,联络员：彭俊佳,组 员：毛智华 陈雨娇 丁树盛 黎 琰 饶珍华 郑夏梅,所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。,小组成员任务责任分工见下图，,3,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血非计划再手术根因分析工作小组责任分工图,4,序号,姓名,职务职称,性别,任务分工,1,组长,靖文斌主任（主任医师）,男,组织会议、采取措施、改进任务,2,副组长,周奀海（医务处长）,男,组织会议、原因分析、采取措施,3,协调联络员,彭俊佳（主任助理）,男,资料收集、保持与委员会沟通,4,组员,毛智华（质控处长）,男,原因分析、采取措施、参与改进,5,组员,陈雨娇（主任药师）,女,原因分析、采取措施、参与改进,6,组员,丁树胜（副主任医师）,男,资料收集、采取措施、参与改进,7,组员,黎 琰（住院医师）,男,原因分析、参与改进,8,组员,饶珍华（住院医师）,男,原因分析、参与改进,9,组员,郑夏梅（护师）,女,原因分析、参与改进,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二、还原事件经过,5,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,患者罗运细，男，,48,岁，因活动后胸闷、气促,2,个月于,2015,年,6,月,7,日入院。入院后患者完善术前检查，明确诊断：二尖瓣重度狭窄，心功能,II,级。遂于,2015,年,6,月,11,日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回,ICU,病房，术后发现心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，于,6,月,12,日,10:00,左右入手术室行全麻下开胸止血术。,6,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,三、确认问题,7,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,决定调查时间点：经过小组初步调阅该病人病历，决定以,2015,年,6,月,11,日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回,ICU,病房，,2015,年,6,月,1,2日发现术后心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，作为事件调查重点，并且把,问题定义,为：主动脉瓣置换术,+,二尖瓣置换术,+,三尖瓣成形术后出血（简称：,二尖瓣置换术后出血,）。,8,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,9,什么问题,What,何处发生,Where,何时发生,When,如何发生,How,何种程度Extent,主动脉瓣置换术,+,二尖瓣,置换术,+,三尖瓣,成形术后出血,手术室,2015.06.11,9:00,患者在全麻下行双瓣置换,+,三尖瓣成形术。,国际化标准比值1.11.4,ICU病房,2015.06.12,9:00,患者心包纵膈引流量仍较多，ICU请示心脏大血管外科主刀医生查房。,心包纵膈引流量,100ml/h持续近5h没有减少趋势,ICU病房,2015.06.12,9:15,心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即通知行二次开胸止血术。,手术室,2015.06.12,10:00,术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血。,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,四、列出直接原因（近端原因）,10,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,结果：找出近端原因,主动脉瓣置换术,+,二尖瓣置换术,+,三尖瓣成形术后发生脑梗,（简称：,二尖瓣置换术后出血,）,原因之一为,出现病情变化未及时评估,（包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）,；,原因之二为,经管医师对凝血功能结果重视不够,（国际化标准比值INR 1.52.5为正常，该患者为1.11.4，一般服药后为23合理）,；,原因之三为,华法林用药剂量未及时调整,；,用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因,（如图）,11,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,12,二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生,病人因素,医生因素,工作因素,教育训练因素,工作状况因素,存在血管病变,存在基础疾病,肝功能差,血液疾病，国际化标准比值低于正常值,情绪波动大,存在个体差异，对华法林药物不敏感,没有严格按手术操作规范及流程执行,关胸止血不彻底,工作压力大,人力资源不足,教育培训不到位,对技术操作规范流程没有熟练掌握,相关制度,执行不到位,病情变化未及时评估,责任心不强,对凝血功能危急值结果重视不够,华法林用药剂量未及时调整,术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够,鱼精中和不彻底,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,五、确认根本原因,13,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,确认根本原因的方法：,从众多原因中找出根本原因，,回答以下三个问题：,当这个原因不存在，问题还会发生吗？,当这个原因被排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？,当这个原因被排除，还会导致类似事件发生吗？,答案“是”，为直接原因；答案“否”，为,根本原因,。,14,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,确认根本原因：,经过RCA分析得出，,该案例,二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生,的根本原因是：,1、相关制度执行不到位；,2、没有严格按手术操作规范及流程执行；,3、对技术操作规范及流程没有熟练掌握；,4、患者病情变化未及时评估；,5、关胸止血不彻底；,6、,对凝血功能危急值结果重视不够；,7、,术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够。,15,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,改进措施,（针对根本原因提出改善措施建议）：,1、对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；,2、规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理；,3、加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；,4、加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；,5、规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；,6、健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；,7、对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。,16,二尖瓣置换术后出血再手术根因分析,六、,制订整改计划,17,二尖瓣置换术后出血再手术整改计划任务实施分解表,what,why,how,who,when,where,主题,根本原因,改进措施,负责人,实施与完成日期,地点,二尖瓣置换术后出血再手术,评估制度执行不到位,对住院再评估制度执行情况进行定期检查，并制定相关标准、检查细则及奖惩条例，列入年度考核计划；,周奀海,20150719-20151029,心脏大血管外科,没有严格按手术操作规范及流程执行,规范手术操作规范及流程，并严格执行，对违反操作规范及流程者进行严厉处罚，必要时对其手术授权进行停权、撤权处理；,周奀海,20150719-20151029,心脏大血管外科,对技术操作规范及流程没有熟练掌握,加强专项专业技术教育培训工作，对技术操作规范及流程进行不定期考核和实地演练，做到相关人员都能熟练掌握；,周奀海,20150719-20151029,心脏大血管外科,患者病情变化未及时评估,加强对患者病情变化及时评估工作的监管，对未及时进行病情评估的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；,周奀海,20150719-20151029,心脏大血管外科,关胸止血不彻底,规范关胸止血的每一个步骤；加强外科手术操作规范的学习，要求严谨对待每个操作流程，注重细节，针对该类病人，要求今后关胸主刀和一助（或一助和二助）双方共同确认无活动性出血才可关胸，对于重要部位及易出血部位必要时行缝合两层；,靖文斌,20150719-20151029,心脏大血管外科,对凝血功能危急值结果重视不够,健全完善危急值管理制度，对危急值的及时发出、登记、处理情况进行定期检查,并制定相关标准、检查细则及奖惩条例,，职能部门加强监管，对违反危急值报告制度的相关人员进行严格教育和相应的经济处罚；,周奀海,20150719-20151029,心脏大血管外科,术后凝血因子破坏未干预，术后补充不够,对体外转机时间长、关胸时存在活动性出血的病人，择情给予输入一定量的血浆或凝血因子；根据情况予以体外循环前给予一定量的氨甲环酸减低纤溶酶的活性，减少转机后渗血。术前纠正肝淤血以改善肝功能，给予加强护肝等对症治疗。,靖文斌,20150719-20151029,心脏大血管外科,18,二尖瓣置换术后出血再手术整改计划甘特图,2015.7.19-7.20,7.21-7.23,7.23-7.26,7.26-7.31,8.1-8.6,8.7-9.30,10,.1-,10,.10,10.11-10.13,10.14-10.21,2015.10.22-10.29,责任人,确立课题,F,彭俊佳,成立小组,O,靖文斌,现状调查,画出流程图,C,丁树胜,原因分析,U,彭俊佳,选择流程和,最佳改进方案S,黎琰,制定对策,(改进计划)P,靖文斌,组织实施,D,靖文斌,效果调查,C,饶华珍,巩固措施,C,郑夏梅,总结资料,A,彭俊佳,成果发表,A,靖文斌,备注,计划线：,-,或,实际进度线,时间,项目,19,谢谢观赏！,2020/11/5,21,