原发性中枢神经系统血管炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性中枢神经系统血管炎,（,Primary angiitis of the CNS,，,PACNS,）,田 青,定义,PACNS,是一种罕见的、严重的、局限在中枢神经系统（脑和脊髓）的原发性疾病，主要侵犯,脑,、,脑膜上的中、小及微血管,，不伴有其他系统性血管炎症。,主要累及,CNS,中、小动脉，很少累及脊髓血管和静脉系统。,Campi A et al.,Am J Neuroradiol 2001Mar;22(3):577-82.,病因和发病机制,病因及发病机制均不清楚，,推测可能是,自身免疫,所致。,Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172.,1959,年,Cravioto H,和,Feigin I,报道了第一例经,脑活检,确诊的,PACNS,患者，并提出,PACNS,为一独立疾病。,1988,年,Calabrese,和,Mallek,提出了,PACNS,的诊断标准。,迄今为止，全世界共有约,500,多例,正式报道的,PACNS,确诊病例。,Cravioto H,Feigin I.Neurology 1959;9:599609.,Calabrese LH,Mallek JA,.Medicine(Baltimore)1988;,67:2039.,Salvarani C et al.,Ann Neurol 2007;62:44251.,临床表现,可发生于任何年龄，但以,中青年,为主（,50,岁左右）；并以男性发病居多,可急性、慢性或隐匿性起病,临床表现多种多样，无特异性,与侵犯的部位、病变的性质和程度有关,临床表现,以,复杂性头痛,最常见,且,多为首发症状,轻重不一,可自行缓解。,认知损害,也较为常见，且多隐匿起病。,脑卒中,（梗塞和出血）、,短暂性脑缺血发作,也较为常见。,Salvarani C et al.,Ann Neurol 2007;62:44251.,Birnbaum J et al,.Arch Neurol 2009;66:70409.,Calabrese LH et al.Arthritis Rheum 1997;40:1189201.,Lie JT et al.Curr Opin Rheumatol 1991;3:3645.,临床表现,侵犯了运动区相应部位支配区,肌肉瘫痪,;,病变较弥散,认知能力下降,;,病变部位靠近大脑皮层,癫痫,;,侵犯到脊髓,四肢感觉、运动障碍,;,脑出血,(,脑动脉瘤破裂出血,),、伴有脑膜附近出血的患者也可有,蛛网膜下腔出血,的表现；,颅神经受损,。,Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2009;27(suppl 52):S95107.,Younger DS.Curr Opin Neurol 2004;17:31736.,实验室检查,三大常规、血生化、血脂、血糖等,肿瘤标志物,感染指标：,TB-Ab,（需排除结核）、抗,HIV,、抗,HCV,、梅毒抗体、钩端螺旋体抗体等为阴性。,风湿免疫自身抗体指标：阴性。,急性时相蛋白如,ESR,、,CRP,一般正常，如异常则提示系统性炎症性疾病可能。,CSF,检查,大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。,轻度的白细胞升高、轻度的蛋白升高，糖、氯化物正常。,以及个别报道：寡克隆带阳性及,IgG,合成增加。,Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2009;27(suppl 52):S95107,MRI,以非特异性的,白质,T2-Flair,高信号,的,MRI,病灶常见。,缺血梗塞灶,最为常见。一般为多发性梗死，可涉及大血管及分支分布区域，或多发皮层下梗死（多见于广泛小血管受累）。,肿块型,见于,5%,的,PACNS,患者，,轧增强,的,软脑膜,见于,8%,的患者，,颅内病灶,轧增强见于,1/3,的患者。,影像学表现无特异性。,50,岁女性，逐渐进展，表现为阵发性视幻觉、癫痫发作、近记忆力下降、共济失调、言语障碍、精神行为异常。,A,：,07,年,7,月,B,：,08,年,5,月,C,：,09,年,10,月,E,、,F,：,10,年,9,月,Yao Xiao-Lin et al.Chin Med J 2011;124(17):2782-2785,70,岁女性，有抑郁症病史，,2,周内快速进展的,认知障碍,，,MMSE,评分,3,分。予以激素治疗，,12,天后，患者临床症状好转,MMSE,评分,14,。,52,岁男性，癫痫病史，右侧肢体轻瘫、失语。予以激素、环磷酰胺治疗后，复查头颅,MRI,好转，见,D,、,E,。,Michael GH et al.J Neurol(2011)258:17141716,一例来自美国的,PACNS,，,MRI,显示软脑膜呈弥散、线条状及结节状强化，且累及部分硬脑膜。,ARTHRITIS 58:595603,脑血管影像学（,CTA,、,MRA,、,DSA,）,主要典型表现：,脑中、小动脉,呈,多灶性、节段性狭窄,，,串珠样,改变，一般双侧血管均受累，也可只有单支血管受累。,其他表现：如一支或多支血管尖端变细合并纺锤形动脉扩张、真性微血管瘤、多发局部血管闭塞、侧支循环形成等。,由于血管造影不能显示小动脉（小于,500um,）并非所有颅内病灶（,MRI,异常）的责任血管病变都能通过血管造影显示，从而出现假阴性。,Kuker W et al.Neuroradiology.2007;49:47179.,国内,报道的一例,PACNS,，,MRA,显示：左侧大脑中动脉近端,串珠样改变,，并有左侧大脑后动脉,节段性狭窄,（箭头）。,European Journal of Neurology 2009;16:6369,一例来自英国的,PACNS,，,DSA,显示：大脑中动脉的狭窄,Neuroradiology(2007)49:471479,脑血管影像学（,CTA,、,MRA,、,DSA,）,虽然上述表现是,PACNS,的特点，但,并非特异,，有很多其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬化、继发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。,血管造影诊断,PACNS,的特异性只有,30%,。,因此，仍应该认真排除其他相关疾病可能。,Alhalabi M et al.Neurology 1994;44:122126.,Duna GF et al.,J Rheumatol 1995;22:66267.,组织病理学,一例来自英国的病例，脑活检显示：动脉管壁炎症反应，,管壁内上方可见单核细胞明显增生,，,管壁内下方则见肉芽肿性炎症反应,Am J Surg Pathol 2009,；,33:35-43,国内报道的一例,PACNS,，脑活检显示,小动脉壁内淋巴细胞浸润,，伴,局灶性纤维蛋白样坏死,（,HE,染色）,European Journal of Neurology 2009;16:6369,脑组织活检阴性时不能完全除外,PACNS,。,开颅活检阳性率最高，针对影像学显示病灶部位的立体定向活检和轧增强的脑膜活检可提高阳性率。,诊断标准,1988,年由,Calabrese,和,Mallek,提出：,1,、原因不明的后天获得性神经病学或精神病学损害。,2,、脑血管造影或脑活检发现有典型,CNS,血管炎表现。,3,、排除符合上述两条的其他疾病。,需同时符合上述,3,条。,并可应用于儿童（,18,岁，但除外,1,个月内的婴儿）。,Calabrese LH,Mallek JA.,Medicine(Baltimore),1988;,67:,20,39.,Benseler SM.Curr Rheumatol Rep 2006;8:442,49.,PACNS,的诊断是个,困难，也是挑战,虽然,PACNS,有较明确的诊断标准，但由于其,临床表现,及,神经影像学检查,的多样性、,缺乏特异性,，导致了正确诊断,PACNS,的困难。,因此，,PACNS,的,鉴别诊断,尤其重要。,应结合临床、实验室检查、,CSF,、,MRI,、血管影像学、病理活检等来综合分析诊断。,鉴别诊断,继发性中枢神经系统血管炎,（,secondary CNS vasculitis,）,风湿性疾病相关血管炎,（风湿热、,SLE,、,RA,、大动脉炎、结节性多动脉炎、白塞氏病、结节病、韦纳格肉芽肿、恶性萎缩性丘疹病等）,。,感染相关性血管炎,（,HIV,、梅毒、结核、钩端螺旋体、水痘带状疱疹病毒等）,。,药物如海洛因等各种原因所致血管炎。,鉴别要点,：完善、细致的病史询问、查体及实验室检查，可协助诊断、排除。,水痘带状疱疹病毒（,VZV,）感染后血管炎,常见于老人、儿童及免疫力低下的人群,1,、多见于,眼部带状疱疹（,HZO,）,后，出现迟发性对侧偏瘫，以同侧脑血管炎所致缺血性脑血管病多见，也可有脑动脉瘤形成、破裂,蛛网膜下腔出血等。,血管炎主要分布于颈内动脉（,ICA,）虹吸部、大脑前动脉（,ACA,）及中动脉（,M,C,A,）近端等大血管。,脑血管造影呈节段性狭窄，组织学示肉芽肿性血管炎，血管壁有病毒颗粒。,2,、也有报道,VZV,相关的中小血管炎，表现为双侧多灶性梗死，并且可在无皮疹的个例中发生。,因此，所有拟诊为,PACNS,的患者都应检查,CSF,中的,VZV-PCR,及,CSF,、血清的,VZV,IgG,、,IgM,。,Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172,鉴别诊断,可逆性脑血管收缩综合征,（,reversible cerebral vasoconstriction syndromes,，,RCVS,）,突发雷击样头痛,，伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，,脑血管造影,显示颅内外大动脉呈非动脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠样”改变，且在,1,3,个月内,自行恢复,正常。,主要继发于,药物的使用,如毒品（可卡因、安非他命等）、曲坦类血管收缩剂、溴隐亭、选择性,5-HT,再摄取抑制剂、拟交感类等。,也可发生在,产后,，尤其是合并有血管收缩剂使用史的患者。,还见于,颈动脉或椎动脉夹层,、,嗜铬细胞瘤,、,难以控制的高血压,、,头颅外伤及手术,等。,机制不明,，多认为是脑血管交感神经过度兴奋，血管壁张力调节障碍，最终引起多发节段性脑动脉舒缩异常,。,可伴发可逆性后部脑病综合征。,鉴别要点：,RCVS,PACNS,多有诱因,无明显诱因,起病急骤，以,雷击样头痛,为首发表现，可不伴局灶神经功能缺损,多起病隐袭，多为慢性头痛，常合并局灶神经功能缺损,女性多见,男性多见,刚起病时,MRI,可正常,起病时头颅,MRI,即可有异常,MRI,病灶多位于大动脉供血边缘区，表现为脑梗死,可伴发脑出血、蛛网膜下腔出血。,无特异性，多为多灶性脑梗死及白质疏松，可表现为肿块型,脑脊液多正常,脑脊液呈轻度炎性改变,血管造影异常具有完全可逆性,不可逆,高分辨率,MRI,增强扫描血管壁无强化,血管壁可有强化,脑活检无异常,有典型血管炎表现,47,岁女性，突发剧烈头痛。,9,天后复查,MRA,示完全恢复。,Rula A HA et al.Lancet Neurol 2011;10:56172,鉴别诊断,脑动脉粥样硬化,多见于中老年人，合并有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。,多为大动脉硬化、狭窄，病变主要位于动脉的近端或分叉部位。,实验室检查血脂、血糖、血,HCY,等，颈动脉、椎动脉彩超，头颅,MRA+DWI,检查。,鉴别诊断,中枢神经系统肿瘤,PACNS,在影像学上可表现为,“肿瘤样”或“貌似肿瘤样”,改变,与,PACNS