通科医生培训骨质疏松ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松症,医疗保健全科医生培训,教学重点、难点,熟悉骨质疏松症的病因及发病机制,掌握骨质疏松症的临床表现及诊断标准,掌握骨质疏松症的预防和治疗原则,一、定义,骨质疏松症（,Osteoporosis OP),是以低骨量及骨组织微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于发生骨折。,二、分类及病因,1.,原发性骨质疏松症,最为常见，占,90%,。它又分为：,I,型：绝经后骨松症（高转化型），发生妇女绝经后,5-10,年；,II,型：老年性骨质疏松，发生于,70,岁以上老人；,特发性骨质疏松（包括青少年型）。,2.,继发性骨质疏松症,是由于内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病、废用和药物等所导致的。,1.,内分泌性疾病,5.,慢性疾病,2.,骨髓疾病,6.,先天性,3.,药物,7.,废用性,4.,营养,（一）激素调节,性激素,雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。,降钙素,使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收,甲状旁腺激素,(PTH),对骨形成有双重调节作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。,维生素,D,活性维生素,D,浓度降低与增龄性肾功能减退后,1,羟化酶活性,降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。,活性维生素,D,减低,导致肾,钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉,协调性,下降、骨转换增加、,摔倒率高,，,骨密度和骨强度均下降。,原发性骨质疏松症的发病机理,骨重建的动态平衡,成骨细胞,骨骼构建,破骨细胞,去除骨骼,骨 骼,构成骨的物质减少 骨量低下,骨组织微结构破坏,骨强度,下降,骨脆性增加 易致骨折,骨质疏松的病理,（二）细胞因子,涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息交换，如促骨吸收的因子有白介素,-1,、,-1,、肿瘤坏死因子。,（三）营养因素,1.,钙,钙是骨骼的重要组成部分，,按中国营养学会：,儿童和老年人每日需摄入,1000mg,，孕妇和哺乳期妇女需要,1200mg,，成人需要,800mg,。,儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的,骨峰值（青春期成年）,，成年后骨折发生率增加。,2.,蛋白质骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。,蛋白质过低,，骨架形成不足，骨质疏松容易发生；,饮食蛋白质过高,，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡,。,Active,Growth,Slow,Loss,Continuing,Loss,Rapid,Loss,MENOPAUSE,骨丢失速率,Bone Mass,102030405060708090,Age(in years),骨峰值,骨折,阈,值,从小抓起提高骨峰值,3.,维生素,C,、,K,、,D,、,玉米黄素在骨代谢中扮演着重要角色。参与骨有机质的代谢,（四）运动,力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少骨量丢失,（五）生活习惯,酒精可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素,D,羟化障碍；减低血睾丸酮水平；增加皮质醇分泌。,吸烟有拮抗雌激素，削弱雌激素对骨骼的保护作用。,过多饮用咖啡，肾脏钙重吸收减少，粪钙丢失过多,。,三、骨质疏松发病率,现状：,已跃居常见病、多发病的第,7,位，中国内地总患病率为,12.4%,，老年人中患病比例超过,50%,以上，其中骨折发生率接近,1/3,。,未来：,目前我国有骨质疏松症病人约,9000,万人。到,2050,年将激增至,2,亿多人，占人口的,13.2%,。,骨质疏松性骨折的流行病学,世界骨质疏松组织（,Wooo,）认为：,50%,的女性、,30%,的男性,在一生中将发生骨质,疏松性骨折,（低能量损伤引起的骨折）。,在美国,每年约有,150,万人,因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因,骨质疏松性骨折的风险随着,年龄增长而升高，,再发骨折的危险性增加达,5,倍,。,绝经后妇女,：大约,40,的,50,岁以上白人女性可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折,全球髋骨骨折的发生状况的预测,髋骨骨折总数,1990=1.66,百万2050=6.26百万,1990,2050,0,200,400,600,800,北美,欧洲,拉丁美洲,亚洲,3250,髋骨骨折预计数,(x1000),骨质疏松性骨折非常常见,到,2050,年,全世界,6,百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲,Cooper C et al.Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289,骨质疏松性骨折带来沉重经济负担,Johnell O.Am J Med,2019,103:20S-25S.,全球髋部骨折的,治疗费用预测,美金,(10,亿,),140,120,100,80,60,40,20,0,1990 2025 2050,年,医院,总计,四、骨质疏松的临床表现,原发性：,骨痛、脊柱变形和发生疏松性骨折,继发性：,1.,症状视骨质疏松的程度和原发疾病的性质而不同,2.,主要体征和原发性的类似,3.,原发病的多种临床表现,1,、骨痛和肌无力,轻者无何不适，较重患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为,弥漫性，无固定部位,，检查不能发现压痛区,(,点,),。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。四肢骨折或假部骨折时肢体活动明显受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折阳性体征。,2,、身材缩短及畸形,常,继发于椎体压缩性骨折,，有或无诱因，患者发现或被人发现身材变矮，严重者,伴驼背,，但罕有神经压迫症状和体征。骨质疏松症患者的腰椎压缩性骨折常导致胸廓畸形，后者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发结等表现。肺活量、肺最大换气量下降，易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降，心血管功能障碍。,3,、骨 折,常因轻微活动或创伤而诱发,，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为,脊柱、髋部和前臂,，其他部位亦可发生，如肋骨、盆骨、股骨甚至锁骨和胸骨等。,骨折后患者长期卧床，又加重骨质丢失。常因并发感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活动受限，生活自理能力明显下降或丧失。,骨质疏松骨折的好发部位,五、骨质疏松的诊断,原发性骨质疏松：,疏松性骨折或骨密度低下,继发性骨质疏松：,疏松性骨折以或骨密度低下,+,具有明确的引起骨质疏松的病因。,原发性骨质疏松的诊断要点,疏松性骨折,骨强度下降的最终体现,骨密度测定,骨密度（,BMD,）是诊断、预测、检测和评价的最佳定量指标。但是，,BMD,只能反映,70%,的骨强度。,定量超声测定法,参考价值,X,线摄片法：敏感度、准确性低，当骨量下降,30%,才可以看出,实验室检查,：血尿常规、肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、甲状旁腺激素等。,骨密度知识点补充,骨密度测定方法：,双能,X,线吸收法,是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。,骨密度测定的诊断,标准：,见下页表,诊断骨质疏松症的标准（,WHO,诊断标准）,正常,骨质减少,骨质疏松,重度骨质疏松,峰值骨量下降,1,标准差,峰值骨量下降,-1-2.5,标准差,峰值骨量下降,-2.5,标准差,峰值骨量下降,-2.5,标准差,一处或多处疏松性骨折,六、骨质疏松症的治疗,缓解疼痛,延缓骨量丢失,预防骨折,治疗目标：,（一）,一般治疗,鼓励患者多食,富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物,，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。,参加,户外活动,，多接触,阳光,，适当,体育锻练,，,避免跌倒，减少摔跤和外伤的机会，老年体弱者用助步器。,避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。,骨折患者应积极外科处理同时应注意抗骨质疏松治疗。,防治骨质疏松药物,基础,补充剂,抑制骨吸收药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素,D,双膦酸盐,雌激素,降钙素,雷洛昔芬（,SERMs,）,雄激素,PTH,（氟化物；特乐定）,活性维生素,D,维生素,K,锶盐,中药等,（二）药物治疗,1.,钙剂,正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐,绝经后,和,哺乳期妇女、老人,每日钙推荐量为,1000,1200mg,，成人,800mg,。,当饮食钙不足,(,国人平均摄钙,388.8mg/,天,),时，应酌量补充。,常用钙剂有磷酸钙、,碳酸钙、,氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、氨基酸鳌合钙、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗骨质疏松的,基础措施。,刺激骨转换，防止成骨细胞死亡,强健骨骼,防止跌倒,防止跌倒和骨折,2,、维生素,D,维护肌肉强度,骨质疏松性骨折患者维生素,D,的特殊需要,维生素,D,缺乏,接触阳光少,膳食摄入不足,制动和长期卧床,肾功能下降,慢性疾病,皮肤合成能力下降,需要多长日照时间才能产生维生素,D,？,5-10,分钟,/,次，,2-3,次,/,周,增加,1-25(OH),2,-,维生素,D,3,的产生,增加肠道钙吸收,还包括,钙、维生素,D,3,的饮食以及补充剂摄入,Holick MF.Am J Clin Nutr.2019 Dec;80(6)1678S-88S,每天摄入量为 维生素,D,400 IU,。,双羟维生素,D3,：罗钙全（,1,25(OH)2D3,）,0.25-0.5g/,天。口服后数小时起效，因不需肝脏的羟化，故肝功能不全的病人也可使用。,单羟维生素,D3,：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（,alfacalcidol 1-(OH)D3,）,0.25-1.0g/,天，起效快，作用时间短，口服后要经肝脏,25-,羟化酶作用，使单羟,D3,变为双羟,D3,起作用，肾功能不全者和老年增龄性肾功能减退者适宜。,使用中应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,北美绝经学会（,NAMS,）共识,足量钙和维生素,D,的摄入能预防骨量丢失和减少骨折的发生，虽然其作用较膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等弱，但它是抗骨吸收药中的,基本组成部分,多数骨质疏松患者每天需要,1200 mg,元素钙，同时推荐,400,600 IU/,天的维生素,D,The role of calcium in peri and postmenopausal women:consensus opinion of the North American Menopause Socity.Menopause.2019,8:84-95,3.,雌、孕激素,直接抑制骨吸收,另一方面通过抑制骨吸收性细胞因子而抑制骨吸收。,雌激素亦能,促进钙的吸收,，减少尿钙的排出。,雌激素能,提高,1-,羟化酶（肾）活性,，,促进血中,1,25-(OH)2D3,的转化。,其它优点：,防治心血管疾病、防治老年痴呆、缓解更年期症状、美容,风险：,长期使用使子宫内膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水肿、体重增加、胆石症发生率增加,，用药时间控制在,5,年内，严密监测,4.,双膦酸盐,有效,抑制破骨细胞活性,，,降低骨转换，抑制骨吸收。用于治疗,高转换的原发性骨质疏松,和各种骨吸收明显增加的代谢性骨病（类固醇性骨质疏松、多发性骨髓瘤、甲旁亢、变形性骨炎等）。常用：阿伦膦酸钠、利噻膦酸钠、帕米膦酸钠。,少数使用者有,胃肠道反应,，如反酸、恶心呕吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的报道，既往有活动性胃,/,十二指肠溃疡、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和肾功能不全者禁用。,5.,降钙素（,Calcitonin,）,通过,抑制破骨细胞而减少骨吸收,，并有一定促进骨形成的作用。其,快速缓解骨痛,除与强抑骨吸收及增加中枢,内啡肽水平，提高痛阈也有关,益盖宁（,Elcatonin,）,:,为一种鳗鱼降钙素，,2