肝脏的营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏病与营养代谢,天津市天和医院营养科,肝脏是消化系统最重要的脏器之一，是体内代谢的主要器官,各种物质代谢的中心，有合成、贮存、分解、排泄、解毒和内分泌等多种功能。,各种营养素在小肠吸收后，经门脉进入肝脏发生生化反应，变成可利用物质，提供机体需要的各种营养物质和能量需要，肝脏是人体的综合加工厂。,肝脏与糖类代谢,肝脏是维持糖类贮存和适当分布的中心部位。维持糖类的代谢平衡是通过：糖原贮存、糖原异生、葡萄糖合成、糖原分解来实现的。,当肝脏发生病变时，肝糖原会出现合成贮存和释放的障碍，使血糖不稳定，不仅利用故障还会出现低血糖。,合成糖原：肝脏从血液中摄取葡萄糖和其他单糖及糖类分解产物，如乳酸等合成糖原。,食物消化吸收或体内乳酸增加（如进食或活动后），肝脏将暂时多余的糖类进行贮存，以避免血中乳酸和葡萄糖过多，维持血糖的正常浓度。,糖异生作用：当体内血糖降低时，肝脏能利用蛋白质和脂肪的分解产物，如某些生糖氨基酸甘氨酸、丙氨酸、谷氨酸、天门冬氨酸，甘油及某些脂肪酸合成肝糖原。,调节血糖：当血液中的糖含量减少时，肝脏可将肝糖原分解成葡萄糖，释放入血，供给组织。在肝脏病理情况下，常常发生糖代谢异常。,低血糖 因为肝脏疾患合成肝糖原的能力降低，肝糖原贮存减少，进食后虽然可出现高血糖，但不能合成肝糖原。患者饥饿或进食减少时，血糖浓度下降，此时可出现饥饿感和四肢无力，心慌、多汗等症状。,乳酸堆积 当肝脏疾患时，乳酸不能转换肝糖原或葡萄糖，乳酸在体内堆积容易产生酸中毒症状如肢体酸痛等。,肝脏与脂肪代谢,肝脏为甘油三酯和磷脂及胆固醇代谢的场所。肝脏分泌胆汁酸盐，可促进脂肪乳化及吸收，并活化脂肪酶。病理情况下，胆汁分泌功能受到影响，没有足够的胆汁流到肠内，使肠对脂肪的消化发生困难。同时脂溶性维生素吸收减少，机体可因缺乏这些维生素而患某些疾病。,肝脏对脂肪的代谢作用,对脂肪有减少饱和作用：使脂肪酸的氢原子数减少，使饱和脂肪酸转变为不饱和真分数，有利于吸收；,类脂的代谢作用：肝脏将摄入的各种脂肪转变为血浆中的磷脂、胆固醇、胆固醇酯与脂蛋白，使脂肪离开肝脏，在血液中运输方便，并容易被组织吸收利用；,氧化脂肪酸，产生酮体：肝脏产生酮体运送到其他组织，特别是肌肉，酮体氧化产生能量。正常代谢时酮体不多，可完全氧化，当糖类代谢障碍时，机体的能量主要靠脂肪供给时，酮体产生过多，血中酮体浓度增加，出现酮尿，则表示所动用脂肪超过肝脏处理能力。,肝脏对脂肪的代谢作用,肝脏可以将多余的胆固醇分解，变成制造胆汁的主要成分；,将糖和蛋白质代谢的中间产物转变成脂肪，形成体脂在体内的贮存：当肝脏疾患时，肝功能不好或合成磷脂的原料不足（胆碱、甲硫氨酸、叶酸及维生素B,12,）会影响脂蛋白形成，使脂肪不易运出；或由于摄入的脂肪过多，积聚在肝细胞中形成脂肪肝，当脂肪肝进一步加重时也可使肝细胞受损，肝功能受损，结缔组织增生，引起肝硬化。,肝脏与蛋白质代谢,蛋白质合成：肝脏是蛋白质合成的主要场所。食物中的蛋白质，在胃肠道经各种蛋白酶的作用分解成氨基酸，氨基酸大部分经门脉进入肝脏，80%在肝脏合成蛋白质，如每天合成白蛋白12-18克。当肝功能受损时可影响血浆蛋白质的浓度，特别是白蛋白含量会降低，出现清/球倒置现象。,氨基酸代谢：肝脏氨基酸代谢很旺盛，代谢过程中会产生对人体有害的氨，肝脏可以合成尿素使氨分解，但疾病时尿素合成减少，血氨含量升高，可至肝昏迷。,肝脏与蛋白质代谢,凝血因子的合成：血浆凝血酶原仅在肝脏合成，与纤维蛋白原都是血凝过程的必需物质。当肝功能受损时，凝血酶原合成减少，凝血时间延长，严重时出血。,血胆红素代谢：肝脏将血液运来的间接胆红素改造成直接胆红素，以胆汁形式排入肠内。同时将肠道吸收到肝脏的粪胆素原和尿胆素原重新排泄到肠道，使血浆中的胆红素、尿胆素维持正常水平。当肝病变使改造和排泄能力下降，血中胆红素浓度增加，形成黄疸。,肝脏与维生素代谢,肝脏不仅贮存维生素，还参与其代谢,脂溶性维生素的吸收：肝脏分泌胆盐，促进脂溶性维生素的吸收；,胡萝卜素代谢：肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变成维生素A，人体维生素A95%贮存在肝脏；,维生素代谢：许多B族维生素在肝脏形成辅酶，参与各种物质代谢，如维生素B1构成脱羧酶的辅酶，参与糖代谢；维生素C可以促进肝糖原形成，缺乏时产生肝脂肪变性，增加可以保护肝内酶系统，增加肝细胞抗病能力促进肝细胞再生。,肝脏与激素代谢,肝脏能将许多激素分解，使其失活,叫做激素“灭活”。有肝病时不能有效的灭活雌激素，使其在肝内蓄积，引起性征的改变。如男性乳房的发育；雌激素还有扩张小动脉的作用，肝病时病人可有“肝掌”，“蜘蛛痣”。如醛固酮和糖皮质激素灭活障碍可使水和钠在体内潴留，引起水肿。,肝脏的解毒功能,肝脏是人体的主要解毒器官，可以将外来的和体内分解的有度物质，进行处理，使毒性变小或无毒，使其从胆汁或尿液排出。,解毒的方式：氧化和结合，,氧化，,如大肠内食物残渣腐败后可以产生胺和胺尸进入肝脏后，被氧化成醛和氨-醛在氧化成酸-生成二氧化碳和水。,结合，,如葡萄糖合成葡萄糖醛酸-其可结合芳香酸类，去掉毒性；蛋白质在肝脏代谢使产生的硫酸盐与大肠腐败作用产生的酚类和吲哚类化合物结合，降低其毒性作用。,肝脏的排泄功能,肝细胞不断清除体内的代谢产物，通常先在肝脏保存，防止向全身扩散，然后再缓慢得随胆汁排入肠腔。,病毒性肝炎的营养治疗,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性传染病。因早期忽略或延误治疗可使病程迁延，转为慢性肝炎，甚至肝硬化。,病毒性肝炎还称为乙肝与肝癌有一定的相关性。,营养治疗原则,营养治疗原则：供给充分的营养以保护肝脏，促进肝细胞修复和再生；合理调配膳食，以减轻肝脏负担。,营养治疗,能量适当 2000kcal/d 发热与肥胖,足量蛋白质 1.5-2g/d,适量脂肪 60g/d 热比20%,适量糖类 60-65%350g/d 个体,充足的维生素 绿色 红黄色蔬菜水果,饮食的性质 清淡易消化 烹调方法,禁忌的食物 酒 刺激性食物 油煎油炸,肝硬化的营养治疗,肝硬化为慢性肝脏疾病，是一种或多种病因长期或反复作用而成。突出的病变是弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，肝的正常结构受到破坏，导致肝功能的减退和门静脉高压为主的临床症状，如低蛋白血症、腹水、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉破裂出血、脾肿大，最后出现肝昏迷。,临床分型：,肝炎后肝硬化,酒精性肝硬化,病毒性肝硬化,胆汁性肝硬化,营养缺乏性肝硬化,营养治疗,“三高一适量”的饮食，高能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪。,能量：2500-2800kcal/d,蛋白质：1.5-2 g/（kg/d）100-120g,脂肪：40-50g/d,糖类：350-450g/d,维生素：维生素C，维生素K,钠与水：低盐2克，严重水肿无盐或限钠500mg,微量元素：血锌减低，尿锌排出增加，镁也缺乏。,少量多餐，采用细软少渣，少刺激，少产气食物。,肝硬化的膳食举例,早餐：大米粥（大米50g)酵母开花馒头,（面粉 50g 糖20g）茶鸡蛋 50g,加餐：山查酪（山查50g 藕粉20g 蔗糖20g,枣泥山药（红枣泥50g山药100g）,午餐：软饭（大米100g）番茄鱼丸（西红,柿150g，鱼肉100g）腐竹焖扁豆,（腐竹20g 扁豆80g）,加餐：脱脂酸奶200g,晚餐：稠粥（大米30g）酵母馒头（面粉100g）,牛肉土豆饼（牛肉100g土豆50g）,碎菜烧豆腐（南豆腐50g 叶菜100g）,加餐：豆浆 150ml 蛋糕50g,脂肪肝的营养治疗,肝脏是人体脂肪及胆固醇的暂时贮存处，但平时肝内贮存量很少，正常人肝内总脂肪占肝重的4-5%，包括磷脂、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。肝实质病变、胆碱缺乏发生肝脂肪变性和浸润，可有大量脂肪在肝内积存，如果超过正常的1倍，或组织学上肝实质脂肪浸润超过30-40%，称为脂肪肝。以肥胖、糖尿病、高血脂症、酒精性肝炎引起的脂肪肝多见，妊娠、药物性和营养不良引起的脂肪肝少见。,临床症状,轻度脂肪肝一般无自觉症状，偶尔有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀体重增加或减轻。,50%的患者可有各种维生素缺乏症状如舌炎、口角炎、末梢神经炎、皮肤角化、皮下淤斑等，少数患者还会有右上腐或剑突下剧烈疼痛及压痛、发热、白血球增多等。个别会有肝功能减退，抵抗力低下等。,营养治疗,控制能量:30kcal/d/kg 超重20-25kcal/d/kg,高蛋白 甲硫氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸有抗脂肪肝的作用，优质蛋白提供的胆碱、甲硫氨酸等为抗脂肪肝因子，使脂肪肝转变为脂蛋白，有利于转运到肝外，蛋白质有较高的食物特殊动力作用，刺激新陈代谢。90-120g/d,低糖类：减少纯糖和甜点摄入,适当脂肪 50g/d,充足的维生素 B族、C、A、D、E、K等,补充食物纤维和矿物质,戒酒和少吃刺激性食物,趋脂类食物,兔肉、海米、淡菜、干贝、小米、海带、芝麻、油菜、菜花等有促进磷脂合成的有效物质，乌龙茶、山查、龙井茶等有降脂作用。,膳食应清淡，避免浓肉汤和鱼汤，避免发生高尿酸血症。,食谱举例,早餐：豆浆200ml 菜粥 大米25g菠菜100g,馒头75g 茶鸡蛋70g,午餐：大米饭100g 清蒸草鱼150g,西红柿烧豆腐 各100g,虾皮小白菜粉丝汤 3g 80g 5g,晚餐：小米粥 25g 薄饼 面100g,炒合菜 瘦肉30g 韭菜100g 绿豆菜,100g 粉丝5g 拌豆腐丝100g,胆囊炎与胆石症营养治疗,胆道疾病中常见的是胆囊炎与胆石症，两者时常同时存在，互为因果。胆囊的生理功能是浓缩和贮存胆汁。肝脏每日分泌600-1000ml胆汁，胆汁为弱碱性，经肝内和肝外胆管流入胆囊，胆囊将胆汁浓缩50%。胆汁含有水分、胆色素、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱及血浆中所有的矿物质。胆汁中的胆盐可以协助脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收，当摄入的脂肪和蛋白质进入十二指肠后，刺激肠黏膜细胞分泌胆囊收缩素，促使胆囊收缩，排出胆汁，帮助脂肪消化和吸收，同时也促进脂溶性维生素的吸收。,病因和症状,胆囊炎常见于胆管内寄生虫或细菌感染、胆汁淤积或胰液向胆管反流侵蚀胆囊壁等原因，常继发胆石的刺激和梗阻。,胆石症是指胆管系统，包括胆囊及胆管在内的任何部位发生的结石，胆结石形成的原因是多方面的，主要与饮食、集体代谢改变、胆汁淤滞，胆管寄生虫、细菌感染、过度溶血等因素,胆固醇结石（饮食）、胆色素结石（高糖低蛋白）混合性结石。,营养治疗,急性期：电解质纠正 缓解低脂流食,慢性期：,能量：2000,kcal/d/kg,低脂肪、低胆固醇,适量蛋白质 50-70,g,糖类 300-500,g,丰富的维生素,食物纤维,大量饮水,少食多餐,禁忌饮食：强烈的调味品和刺激性食物，避免油煎、油炸食品，禁用胀气食品。,手术后的膳食原则和注意事项,流质膳食举例：,早餐：小米汁 加餐：山药羹,午餐：鸡蛋羹 加餐：鲜果汁,晚餐；大米汁 加餐：营养素,半流质膳食举例：,早餐：去脂鸡汤鸡丝绘咸饭 加餐：冲藕粉,午餐：面片汤甩蛋 加餐：鲜果汁,晚餐；虾仁面汤甩蛋 加餐：营养素,胆囊炎软饭举例,早餐：大米粥 鸡蛋羹,加餐：脱脂牛奶,午餐：软米饭 虾仁烩豆腐,熬小白菜 西红柿鸡蛋汤,加餐：柑橘,晚餐：面汤 花卷 清蒸鱼 香菇油菜,谢谢！,有效作用的探讨和讨论,经常进行有效作用的探讨和讨论,可以起到推广肠内营养的应用的目的，同时提高治疗效果。通过规范肠内营养的操作，可以有效地选用营养制剂和营养支持途径；同时提高了病人、临床医生的营养治疗意识、提高了临床病人的营养治疗效果如减少手术病人体重的丢失、缩短负氮平衡时间、加速创面愈降低并发症；对不能经口进食的病人提供其营养需求、维持生命；对危重病人维持肠屏障功能，辅助临床治疗；同时肠内营养支持可以缩短病人的住院日，降低病人的医疗费用。,体会：,医生、护士、病人本身、家属、主管业务院长、营养师对肠内营养的认识是开展肠内营养支持的关键；,合理选择营养素和营养制剂是进行营养支持的关