医院检查与护理质量持续改进

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院检查与护理质量持续改进,一、概况,近十年主要检查：,医院管理年,医疗质量万里行,日常质控检查,浙江省第三轮等级医院检查,国家医院评审评价,第一评审周期,阶段,1989,年,-1998,年,暂停评审阶段,1998,年,-2005,年,重启评审阶段,2005,年至今,目前全世界约有,30,个,国家正式实施医院评审。大陆地区,1989,年,开始医院评审工作，在全世界范围内是,第,7,个,开展医院评审的国家和地区。,萌芽阶段,20,世纪,70,年代,国家医院评审工作历程,浙江省医院评审历程,1987,年 制定第一轮评审标准及验证,1989,年 印发浙江省医院评审暂行标准,1990-1993,年 第一轮等级医院评审,2002-2007,年 第二轮等级医院评审,2009-2013,年 第三轮等级医院评审,浙江省第二、三轮评审指标框架,一类指标：否决指标,二类指标：准入指标,三类指标：评分指标,综合管理,质量安全,技术指标,国家医院评审评价,国家三级综合医院评审标准,本细则共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标。,第一章至第六章共,67,节,3,42,条,636,款,标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心,条款,”,，,共,48,项,。,第七章共,6,节,3,6,条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,。,二、趋势,质量,看得好病,安全,别出事儿,服务,当我人看,效率,减少等待,评价内容渐清晰,评审员,同,同质化,标准依,从,从性,学习能,力,力,工作责,任,任心,身体健,康,康,沟通交,流,流能力,管理同,质,质化,标准统,一,一,适合各,级,级各类,医,医院,流程一,致,致,多维度,考,考查,理念更,新,新,医疗质,量,量,服务效,率,率,人员待,遇,遇,发展方,式,式,管理模,式,式,投资方式,三个提高,三个转变,优质医院,1,、“三个,转,转变”“,三,三个提高,”,”理念,2,、以患者,为,为中心的,理,理念,标准制定,追踪方法,检查重点以病人为,中,中心,质量、安,全,全、服务,3,、常态化,理,理念,转变忙一,阵,阵子,对付一下,做,做法,与医院日,常,常管理紧,密,密结合,D/C/B/A,优于千分,制,制,坚决反对,作,作假行为,4,、持续改,进,进的理念,重点发现,短,短板,讲评指出,不,不足,以便持续,改,改进,坐得住听,得,得进,5,、信息化,管,管理理念,定量评价,与,与定性评,价,价相结合,6,、科学管,理,理理念,改经验管,理,理为科学,管,管理,各级医院,管,管理者,(,院科）会,运,运用管理,工,工具,PDCA,应用,日常管理,（,（,7,种工具）,1.,检查表（,Worksheet),2.,鱼骨图（,因,因果图,Cause-Effectdiagram),3.,控制图（,ControlChart,）,4.,排列图（,Pareto),5.,散布图,(Scatter),6.,直方图（,Histogram),7.,分层法,(Stratification),方法创新,1,、检查方,式,式,分组检查,：,：,6,名评审员,分,分三组,每组,2,名,分有责任,条,条款,共同条款,专业交叉,强调协作,体现团队,共,共识,体,体现多角,度,度 多维,度,度的检查,综合管理,医疗,/,药事,护理,/,院感,共同条款,书面评价,医疗信息,统计评价,现场评价,社会评价,医院评审申请书,卫生部门核查报告,自评报告书,多家医院评审带教,医院现场评价管理系统（,HAMS,）试用,病案首页,医疗质量分析,DRGs,分析,医疗综合能力评估,门诊患者满意度调查（北京,18,所医院）,患者和护士满意度调查（,112,家优质护理服务）,住院患者和职工满意度调查（,106,家三级甲等医院正在进行）,从四个维,度,度综合评,判,判医院管,理,理,23,现场：多,层,层面的关,注,注问题,多重耐药,菌,菌管理合,作,作机制,有多部门,共,共同参与,的,的多重耐,药,药菌管理,合,合作机制,。,。,医院相关,管,管理协调,体,体系是否,健,健全（质,量,量、院感,、,、药事、,护,护理）,-,体现医院,多,多层面、,跨,跨专业、,多,多学科协,作,作机制,-,体现医生,、,、院感、,药,药师、微,生,生物以室,以,以及护理,等,等合作（,病,病历、医,技,技报告、,院,院感监测,、,、隔离措,施,施等信息,),。,现场：多,视,视觉的观,察,察问题,评审标准,要,要求对全,院,院的急救,等,等备用药,品,品进行有,效,效管理，,药,药学部和,各,各相关科,室,室有急救,等,等备用药,品,品目录及,数,数量清单,，,，有专人,负,负责管理,急,急救药品,，,，并在使,用,用后及时,补,补充，损,坏,坏或近效,期,期药品及,时,时报损或,更,更换，确,保,保质量与,安,安全。,检查方法,:,i.,采样地点,：,：,医院重症,监,监护室、,手,手术科室,或,或非手术,科,科室、临,床,床医技科,室,室。,ii.,采样内容,：,：,存放于急,诊,诊科、病,房,房（区）,急,急救室（,车,车）、手,术,术室及各,诊,诊疗科室,的,的急救等,备,备用药品,管,管理和使,用,用的制度,与,与领用、,补,补充流程,。,。,iii.,具体方法,：,：,查看各,科,科室急救,等,等备用药,品,品目录及,数,数量清单,，,，有专人,负,负责管理,急,急救药品,急救等,备,备用药品,统,统一储存,位,位置、统,一,一规范管,理,理、统一,清,清单格式,药学部,、,、护理部,对,对急救等,备,备用药品,管,管理情况,定,定期检查,对存在,问,问题及时,整,整改，保,障,障抢救时,及,及时获取,急救备用,药,药品管理,2,、评价规,则,则,避免评审,员,员判定的,片,片面性,一个结论,多,多角度,多,多方位检,查,查 判定,形成团队,共,共识,D A,条款全体,评,评审员讨,论,论达成共,识,识，,人人签字,减小评审,员,员个人裁,量,量权,26,2022/12/6,天数,时,间,任 务,地,点,检查第一天,08:00-09:30,开幕式，听取院长汇报,医院会议室,09:30-12:00,现场检查,医院,12:00-13:30,午餐并评审组共识会,午餐就餐点,14:30-18:00,现场检查,医院,18:00-22:00,晚餐及评审组共识会,住地会议室,检查第二天,08:30-09:00,每日晨报,医院会议室,09:00-12:00,现场检查,医院,12:00-13:30,午餐并评审组共识会,午餐就餐点,14:30-18:00,现场检查,医院,18:00-22:00,晚餐及评审组共识会,住地会议室,3.,加强沟通,达,达成共,识,识,评审员,65,家评价,以,以往,检,检查,系统培训,必,必需,无,无需人,数,数,少,少,多,多,经,经费成本,少,少,低,低,多,多高信,息,息化,要,要求,高,高,无,无,特,特殊要求,稳,稳定性,稳,稳定,不,不稳,定,定考核,淘,淘汰,有,有,无,无,能,能力水,平,平,同,同,质,质化,参,参差不齐,医,医院汇,报,报,事,事,先,先阅读,当,当,天,天听取,病,病案首页,统,统计,分,分析,随,随意,抽,抽取结,果,果判别,依,依据标,准,准,根,根据经,验,验,4.,评审员工,作,作方法改,进,进,29,员工,资质与工,作,作一致性,心肺复苏,技,技能,患者安全,目,目标知晓,科室授权,管,管理情况,资源或人,员,员调配能,力,力,应急内容,和,和角色,同工同酬,情,情况,信息化对,技,技术和管,理,理支持,人,30,患者,知情同意,理,理解,接受健康,教,教育,诊治风险,防,防护,出院指导,人,31,设备,设备摆放,是,是否满足,需,需要,维护记录,信息管理,程,程度,应急需要,机,32,药品,标识和效,期,期,管理符合,要,要求,出现问题,能,能否追溯,应急需要,能,能否满足,抢救车或,病,病区药品,储,储备或更,新,新是否规,范,范,合理使用,监,监控情况,药品管理,或,或服务信,息,息化程度,。,。,料,33,制度,是否齐全,、,、完善,是否符合,需,需要、有,操,操作性,是否定期,修,修正,是否有时,间,间标识,法,34,环境,各类标识,医疗废物,处,处理,消防设施,检,检修情况,潜在问题,或,或危险,风险防护,措,措施,隐私保护,措,措施,展板,公共信息,显,显示能力,环,5,、必行项,目,目：质量,管,管理分析,会,会,时间：一,般,般选择第,三,三天下午,1,小时左右,选题：涉,及,及面广有,现,现实意义,的,的题目,如：围手,术,术期死亡,PDCA,分析,围手术期,并,并发症防,控,控分析,高值耗材,的,的管理,题目由评,审,审组提出,，,，给医院,一,一天左右,准,准备时间,参加对象,：,：全体院,领,领导、职,能,能科室，,涉,涉及科室,发言次序,：,：医院主,发,发言、各,部,部门发言,评审组点,评,评,PDCA,循环的步,骤,骤,4,个阶段,8,个步骤完,成,成,4,个步骤，,即,即,P,阶段,A P,C D,题,找,原,因,问,找,处理,遗留,问题,巩固,成果,检 查,实 施,确,定,计划对策,三、护理,管,管理,病人安全,是,是护理管,理,理的基本,目,目标,等级评审,，,，围绕安全和舒适做文章,“Above all,Hospitals should dothepatients noharm”,最重要的,，,，医院不,能,能给病人,带,带来伤害,。,。,南丁格尔,医院护理,组,组织管理,医院护理,实,实践,医院护理,质,质量绩效,评,评价指标,医院护理,管,管理评价,标,标准之架,构,构：,从哪几方,面,面来确保,病,病人安全,？,？,结构质量,过,过,程,程质量,结,结果质量,（,Structure,）,（,（,Process,）,（,（,Outcome,）,（,Donabedian,）,质量始于,教,教育,质,质,量,量终于教,育,育,（,Kaoru Ishikawa,）,评审共同,关,关注关键,质,质量指标,结构指标,人力资源,结,结构,病房护理,人,人员总数,与,与实际床,位,位比,1,：,0.4,-,病房护理,人,人员总数,与,与实际床,位,位比不低,于,于,0.51,（床位使,用,用率,93%,）。,-,病房护理,人,人员总数,与,与实际床,位,位比不低,于,于,0.61,（床位使,用,用率,96%,，平均住,院,院日小于,10,天）,ICU,床护比,1,：,2.5,手术室手,术,术间与护,理,理人员比,1,：,3,临床一线,护,护理人员,占,占护理人,员,员总数,95%,护理过程,质,质量的管,理,理,一、加强,重,重要标识,管,管理，保,证,证工作准,确,确,二、加强,执,执行查对,制,制度，减,少,少不良隐,患,患,三、提高,药,药品安全,管,管理，关,注,注药疗效,果,果,四、严格,执,执行技术,规,规范，加,强,强专科护,理,理,五、完善,有,有效沟通,机,机制，正,确,确执行医,嘱,嘱,六、严格,消,消毒管理,规,规范，控,制,制医院感,染,染,七、强化,手,手术规范,管,管理，保,障,障手术安,全,全,八、防范,意,意外伤害,事,事件，减,少,少压疮等,并,并发症,九、规范,护,护理文书,管,管理，改,善,善临床质,量,量,十、细节,流,流程环节,管,管理，提,高,高整体质,量,量,护理结果,质,质量,工作质量,(,护,理,理,),（,一,一,）,）,呼,呼,吸,吸,机,机,相,相,关,关,性,性,肺,肺,炎,炎,（,（,VAP,）,发,发,生,生,率,率,（,二,二,）,）,中,中,心,心,静,静,脉,脉,导,导,管,管,相,相,关,关,性,性,血,血,行,行,性,性,感,感,染,染,率,率,（,三,三,）,）,导,导,尿,尿,管,管,相,相,关,关,的,的,泌,泌,尿,尿,系,系,感,感,染,染,率,率,（,四,四,）,）,住,住,院,院,患,患,者,者,压,压,疮,疮,发,发,生,生,率,率,及,及,严,严,重,重,程,程,度,度,(,五,),医,院,院,内,内,跌,跌,倒,倒,/,坠,床,床,发,发,生,生,率,率,及,及,伤,伤,害,害,严,严,重,重,程,程,度,度,(,六,),多,重,重,耐,耐,药,药,菌,菌,感,感,染,染,（,七,七,),药,物,物,不,不,良,良,反,反,应,应,的,的,观,观,察,察,45,护,理,理,-,院,感,感,组,组,检,检,查,查,特,特,点,点,特,点,点,：,：,1,、涵,盖,盖,面,面,广,广：,第,第,1,6,章,涉,涉,及,及,护,护,理,理,院,院,感,感,，,，,总,总,共,共,211,条,款,款,2,、分,布,布,面,面,大,大：,急,诊,诊,、,、,病,病,房,房,、,、,手,手,术,术,室,室,、,、,、,、,产,产,房,房,、,、,新,新,生,生,儿,儿,室,室,、,、,介,介,入,入,、,、,放,放,射,射,、,、,检,检,验,验,、,、,血,血,液,液,净,净,化,化,中,中,心,心,等,等,40,余,临,临,床,床,、,医,医,技,技,科,科,室,室,和,和,部,部,门,门,3,、涉,及,及,面,面,宽,宽：,出,出,院,院,随,随,访,访,、,、,健,健,康,康,教,教,育,育,、,、,流,流,程,程,职,职,责,责,、,、,优,优,质,质,护,护,理,理,、,、,身,身,份,份,识,识,别,别,、,、,安,安,全,全,核,核,查,查,、,、,应,应,急,急,预,预,案,案,、,、,公,公,益,益,活,活,动,动,、,、,手,手,术,术,分,分,级,级,、,、,手,手,术,术,风,风,险,险,评,评,估,估,、,、,手,手,卫,卫,生,生,、,、,危,危,急,急,值,值,、,、,输,输,血,血,管,管,理,理,以,以,及,及,院,院,内,内,感,感,染,染,相,相,关,关,等,等,工,作,作,。,46,手,术,术,室,室,管,管,理,理,:,分,区,区,、,、,标,标,识,识,、,、,培,培,训,训,、,、,制,制,度,度,、,、,常,常,规,规,、,、,人,人,员,员,配,配,备,备,、,、,手,手,术,术,安,安,全,全,核,核,查,查,、,、,医,医,疗,疗,设,设,备,备,、,、,手,手,术,术,器,器,械,械,、,、,物,物,品,品,消,消,毒,毒,灭,灭,菌,菌,、,、,高,高,值,值,耗,耗,材,材,管,管,理,理,、,、,医,医,疗,疗,废,废,弃,弃,物,物,处,处,理,理,、,、,手,手,卫,卫,生,生,、,、,高,高,危,危,药,药,品,品,、,、,特,特,殊,殊,药,药,品,品,及,及,标,标,本,本,管,管,理,理,。,。,消,毒,毒,供,供,应,应,中,中,心,心,管,管,理,理,:,布,局,局,设,设,施,施,、,、,集,集,中,中,管,管,理,理,、,、,配,配,置,置,人,人,员,员,、,、,制,制,度,度,职,职,责,责,、,、,清,清,洗,洗,、,、,消,消,毒,毒,、,、,消,消,毒,毒,灭,灭,菌,菌,、,、,培,培,训,训,。,。,新,生,生,儿,儿,室,室,管,管,理,理,:,布,局,局,、,、,设,设,备,备,设,设,施,施,、,、,人,人,员,员,配,配,备,备,、,、,培,培,训,训,、,、,专,专,项,项,质,质,量,量,、,、,安,安,全,全,措,措,施,施,、,、,身,身,份,份,识,识,别,别,、,、,手,手,卫,卫,生,生,、,、,传,传,染,染,病,病,患,患,儿,儿,隔,隔,离,离,、,、,暖,暖,箱,箱,、,、,奶,奶,瓶,瓶,等,等,消,消,毒,毒,。,。,47,血透室管理,:,1,、布局合理,：,：（透析治,疗,疗区、隔离,透,透析治疗区,、,、水处理区,、,、治疗室、,接,接诊室、污,物,物处理区）,等,等。,2,、 房屋、,设,设施满足正,常,常工作需要,。,。,3,、设备：至,少,少配备,10,台血液透析,机,机、水处理,设,设备，供氧,装,装置、中心,负,负压接口或,负,负压抽吸装,置,置,急救设备、,除,除颤器、简,易,易呼吸器、,抢,抢救车。,4,、信息化设,备,备。,5,、质量与安,全,全管理。,6,、执行,血液透析器,复,复用操作规,范,范,。,3.1.2.1,在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,C,3.1.2.1.C.1,有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。,3.1.2.1.C.2,至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,3.1.2.1.C.3,相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,B,3.1.2.1.B.1,各科室严格执行查对制度。,3.1.2.1.B.2,职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。,A,3.1.2.1.A.1,查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。,1.,查看资料。,2.,所查单元抽,考,考护士对制,度,度及流程的,掌,掌握情况。,3.,现场查看护,士,士核对方法,。,。,4.,查看职能部,门,门对工作督,导,导、检查、,总,总结、反馈,的,的记录。,5.,查看病区的,改,改进措施记,录,录及成效。,3.3.3.1,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,C,3.3.3.1.C.1,有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。,3.3.3.1.C.2,实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按,手术安全核查表,依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全评审、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，评审皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。,3.3.3.1.C.3,准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。,3.3.3.1.C.4,手术安全核查项目填写完整。,B,3.3.3.1.B.1,职能部门对上述工作进行督导、评审、总结、反馈，有改进措施。,A,3.3.3.1.A.1,手术核查、手术风险评估执行率,100%,。,1.,查相关规定,。,。,2.,查,1-2,份病人病历,记,记录及实际,执,执行情况。,3.,现场查看及,查,查阅记录。,4.,查阅职能部,门,门的督导检,查,查、总结反,馈,馈级改进的,相,相关记录。,3.6.2.1,严格执行“危急值”报告制度与流程。（）,C,3.6.2.1.C.1,医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。,3.6.2.1.C.2,接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。,3.6.2.1.C.3,医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。,B,3.6.2.1.B.1,信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。,A,3.6.2.1.A.1,有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。,1.,抽查医技部,门,门人员是否,知,知晓本部门,“,“危急值”,项,项目及内容,，,，并能够有,效,效识别和确,认,认。,2.,查危急值报,告,告记录本是,否,否填写完善,，,，记录齐全,，,，包括患者,识,识别信息、,危,危急值内容,、,、报告者信,息,息、报告值,班,班医生时间,及,及值班医生,签,签名记录。,3.,从病历查医,师,师接到危急,值,值报告后是,否,否及时追踪,、,、处置及记,录,录。,4.,当医技部门,检,检出危急值,时,时，网络系,统,统能自动报,警,警提示出现,危,危急值。,5.,发现危急值,后,后，医技部,门,门能将危急,值,值通过网络,传,传送给病区,并,并提示病区,出,出现“危急,值,值”，必须,立,立即处理。,6.,网络系统发,现,现危急值自,动,动弹出所在,检,检查,/,检验部门以,及,及病区的电,脑,脑窗口（？,）,），提示发,现,现“危急值,”,”，必须立,即,即处理。若,无,无人处理将,有,有危急值窗,口,口持续闪烁,或,或报警提示,。,。,5,3,2,1,优质护理服务落实到位。（）,【,】,1,有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。,2,有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。,3,有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率,80%,，护理人员知晓率,100%,。,【,】,符合,“,”,，并,1,根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。,2,定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。,3,考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。,4,优质护理服务病房覆盖率,50%,。,【,】,符合,“,”,，并,1,优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率,100%,。,2,患者与医护人员满意度高。,1.,查看医院、病区的优质护理服务目标、措施。,2.,抽查管理人员及护理人员对优质护理服务目标及内涵的知晓率。,3.,查看人力及其他保障情况,4.,查看病房记录资料。,4.,抽查激励制度或文件，及落实情况。,5.,查看护理质量，现场调查医护患满意度。,5.3.3.1,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）,C,5.3.3.1.C.1,根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。,5.3.3.1.C.2,依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。,B,5.3.3.1.B.1,依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。,5.3.3.1.B.2,科室对落实情况进行定期评审，对存在问题有改进措施。,5.3.3.1.B.3,主管部门对落实情况进行定期评审，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。,A,5.3.3.1.A.1,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,1.,全院病房实施“以病人为中心的整体护理工作模式，查看护理部、科、区制订的实施方案。,2.,查看病房责任护士工作职责及各班工作指引、流程，体现整体护理责任制。,3.,抽查内科、外科各,2,个病房；请每个病房,2,个责任护士陈述每日工作内容和流程。,4.,责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，对照病历检查内科、外科各,2,个病房各,2,名责任护士，对所负责,3,名患者情况的掌握程度。,5.,查看职责审核情况，定期反馈，并提出建议。,6.,查看护理部对责任制整体护理落实情况的追踪和成效评价记录。,四、工具运,用,用,PDCA,循环的步骤,4,个阶段,8,个步骤,A P,C D,题,找,原,因,问,找,处理,遗留,问题,巩固,成果,检 查,实 施,确,定,计划对策,因果分析图,因果分析图,，,，因其形状,如,如鱼骨，所,以,以又叫鱼骨,图,图，通过头,脑,脑风暴找出,这,这些因素，,并,并将它们与,特,特性值一起,，,，按相互关,联,联性整理而,成,成的层次分,明,明、条理清,楚,楚，并标出,重,重要因素，,它,它是一种透,过,过现象看本,质,质的分析方,法,法。,主次因素排,列,列图,在质量管理,中,中，可以通,过,过帕累托图,（,（又叫排列,图,图、主次图,）,）显示每,种,种已识别的,原,原因分别导,致,致了多少缺,陷,陷。排序的,目,目的是为了,有,有重点地采,取,取纠正措施,。,。,医院评价与,质,质量改进工,具,具的关联性,追踪方法学,（,（,TraceMethodology,，,T M,）,:,可剖析系统,内,内安全风险,和,和流程内质,量,量隐患,根本原因分,析,析（,RootCauseAnalysis,RAC,）：能发现,系,系统和流程,内,内安全与质,量,量问题的原,因,因,品管圈（,Q C C,）：是安全,与,与质量持续,改,改进之利器,追踪检查法,：,：,是追踪其发,生,生事件的根源的检验。,观察整个管,理,理环节是否形成了,闭,闭环管理。,是对多个部门管理工作的,检,检查。,能够更加客观地评定医院,整,整体的管理,水,水平。,追踪可以使,评,评价者通过,以,以病人的角,度,度,“,看,”,到治疗、服,务,务过程，然,后,后全面分析,提,提供治疗、,护,护理、服务,的,的医院整体,情,情况,追踪法,-,追踪护士到,每,每个病人,-,追踪每一位,病,病人到整个,流,流程,-,追踪护士到,每,每一个护理,工,工作环节,-,追踪到每一,项,项工作到整,个,个流程,62,评审员：,从个案追踪,看,看系统管理,透过现象看,本,本质,查制度规章,看,看实效,根据问题找,条,条款，核对,法,法规,评审单位：,精读条款，,准,准确理解,落实基本条,款,款,注重系统管,理,理,关注重点环,节,节、重点人,群,群、高危因,素,素,结束语,医院检查主,要,要,围绕质量、,安,安全、服务,、,、管理、效,率,率，体现以病人为中心、以科学管理为导向的评,审,审理念，,推进医院的,科,科学化、规,范,范化、标准,化,化、精细化,、,、信息化管,理,理。也势必,促,促进护理管,理,理的科学化,，,，促进护理,质,质量的全面,提,提高,。,请多提宝贵,意,意见,谢 谢！,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH IMEANA VISIONOF GOOD ONE CHERISHES ANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHES ONE TOSEEKITS FULFILLMENTREGARDLESS OFOBSTACLES.BY FAITHI BYFAITH,