审方药师与药学诊断-反冲力课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,审方药师与药学诊断,内容提要,一、审方药师与药学诊断,二、药学诊断判断标准,三、用药审查评价,背景,二级综合医院评审标准（,2012,版）实施细则,4.14.3.6,药师应按照,处方管理办法,对处方进行适宜性,审核,、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。,【C】,1.,药师及以上人员承担,审核处方,工作，依据,处方管理办法,的相关要求审核处方,/,用药医嘱是否规范、适宜。,9.,对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训,。,【B】,符合“,C”,，并。,4.,药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行,审核,。,【A】,符合“,B”,，并,有促进临床合理用药,持续改进,的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。,三次提到“,审核”，可见审核处方重要性。,一、审方药师与药学诊断,审方药师,是指在调剂处方,过程,中担任处方审核的药师。,调剂处方,过程：即,6,个步骤,:,收方、检查处方、调配处方、包装贴标签、复查处方、发药。,审方药师,责任重大：,药学服务的直接参与者,负责监督医师不合理处方医嘱,保障患者合理用药的药学卫士,患者安全用药的守门人,审方的做法,药店：,远程审方,一种新颖的药师服务模式 ，药店,安装“视屏电话”，,买药多了“安全补丁”。,医院义工：临床药学网已开通为网站会员远程审方，是药师、实习生提供处方审查水平的好地方。,必须引起医院药师的重视,。,我国审方药师的现状：,学历、职称偏低；,药学专业知识不足；,医学知识不足；,审方药师数量严重不足；,药师自己不重视审方工作。,药学诊断的定义,诊断：,是一种基本的医疗思维活动 ，医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。,诊断学：,研究诊断疾病的基本理论 ，基本技能和临床思维方法的学科。,临床诊断：,了解和观察病情的基础上推断出的结论。,药学诊断是研究疾病药物治疗的基本理论，基本技能和临床药学思维方法的学科。,药学诊断,是指药学专业人员利用自身所掌握的药学知识，结合临床知识，根据患者的具体情况而对其进行的与药物相关问题的归纳、判断与总结。不同患者面对同种药物，可能得出不同的药学诊断结果。,临床诊断与药学诊断的差异,内容,临床诊断,药学诊断,症状与体征,与疾病相关性,否对症等、与用药相关性,生活史,必须了解,了解过敏与用药史为主,检验与检查,多依赖,用药否干扰,药源性疾病,考虑少,排除或避免、强项,医源性疾病,引起因素,判断否引起,用药,对症、防治,判断合理性,按,处方管理办法,规定，审方内容应包括：,(1),认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、,完整,，并确认处方的,合法性,；,(2),审核处方用药的,适宜性,(“,六审”,),；,(3),对存在用药安全,问题的处方,，应告知处方医师，请其,确认或重新开具处方,，并记录在处方调剂问题专用记录表上；,(4),对药品滥用和用药,失误的处方,，在,拒绝调剂,的同时应及时告知处方医师；,(5),对严重药品滥用和用药失误的,处方,，审方药师应按有关,规定报告,。,要求审方药师在如此短的时间内完成以上审方流程，审方质量必然大打折扣，否则将发生窗口患者,排长队,、患者对药房满意度下降等情况，这是院、科领导绝不容许发生的。而美国药房的药师一个正常工作日仅审方,86,张 。,要有效,杜绝审方表面化、形式化,，真正把好审方质量关，就必须增加审方药师的数量。,药学诊断与审方药师关系,药学诊断是审方药师工具，应用药学诊断，,提高工作技能和药学服务质量,与临床诊断相匹配，表明医院药学,工作模式,已经开始慢慢的越来越,贴近临床,，,容易与临床沟通,药学诊断具有一定的局限性，例如其属于,被动式药学服务,的一种，从处方内发现了问题后，并未接触到药物治疗在方案设计上的内容。,药学诊断的内容,1,药物用法、用量的分析,给药方式的正确性,。,临床上的给药方式有多种，从注射方面看，有肌内注射、皮下注射等，从口服方面看，有吞服、含服等；,药物剂量的正确性,。,在药学诊断中，大剂量药物与过量药物的药效不同，因此在药学诊断中需注意对当中不同进行区分；,药物适用性,。,每一位,患者,的,体质差异,，相同的药物对于体质特殊的患者而言，所起到的效果也不尽相同。在药学诊断中，需,判断所用药物的适用性,，若不适于患者，尽可能使用药效相似的其他药物来替代；,2,治疗方面的相关问题,未根据药物适应证用药,。,在治疗中，给予患者应用的治疗药物与患者的临床症状不相符。,药物血药浓度的检测,。,在药物治疗中，若药物对于个别患者的差异影响较为突出，应及时判断有无必要监测患者的血药浓度，并合理判断监测内容，,重复给药,。,在给予患者进行药物治疗中所应用药物，药效相似的有两种或是两种以上，导致药物治疗效果出现了叠加的现象；,药物效果观察,。,在治疗期间，若给予患者应用的药物未出错而始终未能取得理想的治疗效果，则需对转换治疗药物进行考虑，,治疗费用,。,在给予患者用药时，应考虑多种药效相似的药物进行考虑，在保证疗效的前提下，选择费用最低的药物，以减少患者的治疗费用；,3,药物的相互作用分析,与,其他药物的相互作用,。,就药效而言，对于治疗中的已确定的西药、中成药或是中药等药物，多种药物聚集在一起是可能会引起已知的,(,或是未知的,),相互作用，在相互作用下，治疗效果、不良反应等有被影响的可能；,与食物的相互作用,。,在治疗期间，患者所食用的食物,(,包括酒、保健食品等,),与其应用的药物之间，可能会发生已知的,(,或是未知的,),相互作用，在相互作用下，药物的疗效可能会受到影响 ；,与临床检验的相互作用,。,患者在服用某些药物后， 可能会改变一些临床检验指标，从而应用诊断的结果；,与疾病的相互作用,。,不少药物均存在禁忌证、慎用人群等方面的要求，若患者误用此类药物，在相互作用下，极易引起不良后果。尤其是在给予儿童、孕妇等用药时，需特别注意；,4,药源性问题,(,药物诱发性问题,),分析,药物依赖问题,。,患者对药物具有精神上依赖现象，或是对药物具有戎断症状；,药物不良反应,。,一些患者在用药后，不但未取得预期的疗效，反而出现不良反应；,药物过敏问题,。,一些患者对于某些药物可能会出现过敏反应，因此需及时对患者的过敏反应进行及时判断；,5,药物的药动学分析,在分析药动学时，主要是从,3,点相关的因素入手：,可变因素,。以苯巴比妥、华法林等药物为例，两种药物放在一起，药物的疗效会互相影响，进而改变了药物在患者体内的代谢情况，最终影响了药物的治疗效果；,病理因素,。一些疾病会对药物的代谢情况产生影响，进而是药物代谢发生改变，例如断肠综合征、肝功能受损、肾功能衰竭等疾病；,不可变因素,。受患者本身的不可变因素,(,例如种族、年龄与性别等,),影响，也会对药物的代谢情况产生影响，,6,对患者的用药指导,在对患者进行用药教育过程中，需从,2,个方面人手：,以患者的用药情况为依据,，教育患者相关药物在应用方面的知识；,对患者或是医务人员在,用药方面的错误习惯进行纠正,，并教育其正确的用药知识；,2.7,其他,关于,预防用药,。患者有无需要采取接种治疗或是预防用药治疗；,关于,长期用药,。患者有无需要采取长期用药进行巩固治疗；,未治疗,。受病情发展影响，患者未能及时进行治疗而出现相关的症状，然而此类症状不属于药源性症状。,二、药学诊断判断标准,药学诊断判断参考标准,依据卫生部（,政策性,+,技术性,）规范：,处方管理办法,医院处方点评管理规范（试行）,抗菌药临床应用指导原则,关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知,等规定制定。,依据,技术性规范,：说明书、诊疗常规、治疗指南、专家共识等。,（一）药学诊断判断标准,1,不规范处方,1-1.,处方的内容缺项，书写不规范或难以辨认的；,1-2.,医师签名、签章不规范或与留样不一致的；,1-3.,药师未对处方进行适宜性审核的（药师签名缺项）；,1-4.,新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,1-5.,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,1-6.,未使用药品规范名称开具处方的；,1-7.,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,1-8.,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,1-9.,修改缺签名与修改日期或超剂量缺原因和再次签名的；,1-10.,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,1-11.,单张门急诊处方超过五种药品的；,1-12.,门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量未注明理由的；,1-13.,开具特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,1-14.,医师未按照抗菌药临床应用管理规定开抗菌药处方的；,1-15.,中药饮片处方未按规定排列或未标注特殊要求的。,1-16.,药库录入差错，导致电子处方、医嘱不规范处方。,2,用药不适宜处方,2-1.,适应证不适宜的；,2-2.,遴选药品不适宜的；,2-3.,药品剂型或给药途径不适宜的；,2-4.,无正当理由不首选国家基本药物的；,2-5.,用法、用量不适宜的；,2-6.,联合用药不适宜的；,2-7.,重复给药的；,2-8.,有配伍禁忌或者不良相互作用的；,2-9.,其它用药不适宜情况的。如病历包括用药计划是否合理、调整用药是否记载用药分析评估、出现不良反未及时处理者与记载、与用药相关的检查是否完善等。,3,超常处方,3-1.,无适应证用药；,3-2.,无正当理由开具高价药的；,3-3.,无正当理由超说明书用药的；,3-4.,无正当理由为同一患者同时开具,2,种以上药理作用相同药物的。,（二）抗菌药药学诊断判断标准,合理性判断主要参照,抗菌药临床应用指导原则,，并根据具体应用情况分为合理、不合理。,三、用药审查评价,一、用药审查评价项目,1.,用药评价,：,给药,途径,；灭菌注射用水,500ml,，静滴；滴耳剂 用于滴眼剂；,给药,剂量,（量少、足量、过量等）；,给药,时间,（时刻、间隔、疗程等）。,2.,选药与规定适应症的符合性评价：,是否以规定的适应症、根据以往的经验、循证的医学文献为依据。如抗菌治疗：,绝对指征：已确诊,药敏试验提示各种细菌性感染；,衣原体、支原体、立克次体感染；,弓形体病、肺孢子虫病等。,相对指征,：,不能排除继发或混合细菌感染；,白细胞高或低：,WBC10109,L,或,WBC,1109,L,；,有分泌物；,人工植入物或心、脑、骨关节的,类切口手术，通过腔道的,类切口手术及开放性创伤手术、瘢痕松解术及美容手术等；,心肺复苏术或器官、骨髓移植术后，恶性肿瘤白细胞低的患者。,无指征：,已确诊非感染性疾病且无继发或合并细菌感染者，常见病毒感染或过敏性疾病抗菌治疗；,无上述相对指征，病历无用药目的说明怀疑“感染”。,3.,生理病理状态评价,：,特定人群相宜性,：如,新生儿、儿童，,年龄禁忌症,老年，减少剂量,性别差异：男性、女性（经期、妊娠、产褥哺乳、更年期）,特定疾病相宜性,；如肝肾功能不全等,4.,禁忌评价：,存在,规定的禁忌症,禁用,忌用,慎用：一般提醒医师、患者注意；,存在,潜在的、延伸的禁忌症,，如运动员使用兴奋剂、影响精密操作用药,-,司机用阿托品；,如抗菌药：,肾功能减退患者抗菌药的应用,：肾功能轻度、中度和重度损害时，每日剂量分别减为正常剂量的,2/3,1/2,、,1/2,1/5,和,1/5,1/10,，应避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶、伊曲康唑、四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。,肝功能减退患者抗菌药物的应用,：,应避免使用氯霉素、四环素类、土霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、两性霉素,B,、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺药。,老年患者抗菌药物的应用,：尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素。,新生儿患者抗菌药物的应用,：,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂类药物不推荐用于新生儿和早产儿。应避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类药和呋喃类。禁用四环素类、喹诺酮类。,小儿患者抗菌药的应用,：尽量避免应用氨基糖苷类，喹诺酮类避免用于,18,岁以下未成年人。四环素类抗菌药不可用于,8,岁以下小儿。,妊娠期和哺乳期患者抗菌药的应用,：妊娠期患者避免用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素；乙硫异烟胺、利巴韦林。,哺乳期患者应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺、红霉素酯化物、,TMP,、甲硝唑。,5.,执行注意点：,对注意事项的执行遵从情况；,患者应遵从；,医生、护士应执行；,药师需要发药交代，防止患者用药错误。,6.,配伍评价：,配伍变化,：规定的、已出现的、潜在的。,药物相互作用,：规定的、潜在的,/,经验的,/,循证的、可能已出现的。,联合用药指征,：如抗菌药使用，病原学尚不明确且有合并症的严重感染；单一药物不能控制的,2,种或,2,种以上病原菌混合性感染，如肠穿孔所致腹膜炎；单一药物不能控制的难治性感染，如细菌性心内膜炎、急性细菌性脑膜炎、坏死性筋膜炎或败血症等。,二、用药效果的观察,1.,药物的疗效,：,预期的效果,显效、有效、效果不明显；,非预期的效果,如,新的,治疗效果。,2.,药品不良反应（,ADR,）报告与记载,：,一般的预期的,ADR,；,需要关注的,ADR,新的、严重的、罕见的等。,三、安全性,1.,药物,本身的,安全级别,-,特殊管制药、抗菌药管理级别、剂量数量级（,g,、,mg,、,ug,）、生物活性烈度等。,2.,机体,反应的安全性,-,出现不良反应的程度、禁忌症的覆盖程度、对注意事项的执行情况。,3.,效益,/,风险,=,安全性大小的评估等。,四、有效性,1.,药物本身的,药效,性条件,药效的性质（病因治疗、对症治疗、预防治疗等）；,2.,药物,推荐,选用的级别（第一线药物或首选药、第二线药物或备选药）；,3.,机体反应,有效性的程度,治愈、缓解、无效。,五、经济性,1.,同一种化学单体：各种市售商品名药品的,品种和价格、药动学、药效学调查及比对,。,2.,同一类药理作用机理或药理效应的化学单体：各种市售通用名、商品名药品的,种类和价格调查、药动学、药效学调查,。,3.,患者在当前社会消费水平中的地位：较高、中等、较低、最低；,有无医农保险的支持,。,4.,效益,/,成本,=,经济性收益的评估等。,5.,对药品生产企业、药品经营企业的了解评价等。,六、适当性,适当的用药对象,适当的药品,适当的给药途径,适当的剂量和时间,适当的治疗目标等,七、监测环节,1.,用药监测的必要性：,血药浓度监测,的药物：安全度小 庆大霉素、茶碱、地高辛、锂制剂,高度必要监测的药物：影响肝肾功能,一般必要检测的药物：影响血细胞,非必要监测的药物等。,2.,用药监测的方法：肝肾功能检查等。,八、反馈环节,1.,反馈的方式：,沟通,预警,通报,处罚,2.,反馈信息对原治疗方案的干预程度：,九、药师常用参考文献,药品说明书,临床用药须知,临床治疗指南与共识,新编药物学,临床药理学,临床药物治疗学,药物临床信息参考等。,十、药师常用网络,丁香园,临床药师网,药学工具网,赣州药师,qq,群,242525307,中国药学服务义工,1,群,398456624,合理用药,1+1 124446883,江西省临床药师,小结,1.,认识审方药师的重要性,2.,明确审方药师的责任,3.,提高审方药师的准入条件：,提高职称底线，增加学历要求,应要求具有审方经验,4.,制订审方药师的业务标准,熟悉药品,掌握基本的医学知识,熟悉常见疾病的诊疗常规,熟悉相关法律、法规、政策，审方药师的行为保障和工作准则,解释和评价处方,沟通技巧,5.,加大审方药师的培养力度,从学校培养：未引起重视,从药师中培养：能力不足，流于形式,从护师中培养：转抄医嘱把关,实行审方药师分科制,临床药师审查处方,更重要是药师有危机感，克服,守旧心理障碍,，,终身自学！,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,