抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,1,抗菌药物临床应用用药评价原则与评价中存在的问题,抗菌药物临床用药评价原则,2,3,“,抗菌药物临床应用指导原则,”和,38,号文件是合理用药评价标准确定的依据,主要依据,“,抗菌药物临床应用指导原则,”,*,抗菌药物,治疗,性应用的基本原则,*,抗菌药物,预防,性应用的基本原则,*,抗菌药物在,特殊,病理、生理状况患者,中应用的基本原则,*,各类抗菌药物的适应证和注意事项,*,各类细菌感染的治疗原则及病原治疗,*,抗菌药物临床应用的管理,卫生部办公厅,“,卫办医发,（,2009,）,38,号,”,文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的,通知,）,以严格控制,类切口手术预防用药为重点,进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理,严格控制喹诺酮类药物临床应用,严格执行抗菌药物管理制度,加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,4,合理用药评价的目的,测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济,纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象,5,6,主要评价内容,（,1,）适应证,有无指征应用抗菌药物,（,2,）药物应用,选用的药物品种及给药方案是否正确合理,(,安全,、,有效,、,经济,),评价监控的重点,降低内科,(,非手术感染,),抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平,严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用,认真执行抗菌药物分级使用管理规定,7,8,主要评价的内容与要求,有适应证,（指征：细菌感染诊断预防指征）,药物选择（,“,原则,”,标准）,每次用量（大小、特殊人群）,每日用药次数（,PK,PD,说明书）,用药途径,溶媒,治疗用药疗程（主要表,3,1,）,联合用药（指征）,围手术期用药（术前、术中、术后）（表,3,2,）,更换药品（依据）,9,9,费用（元）,住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：,10,治疗结果,治愈好转无效,有,/,无继发（医院）感染,有无使用抗真菌药,11,用药合理性评价,4,本院,适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数,溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请选择：,无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 多品种（,3,种以上）,12,中心,适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数,溶媒用药途径治疗用药疗程更换药品联合用药若不合理，请选择：,无指证 增加毒性 产生拮抗（治疗指南推荐除外） 重复 多品种（,3,种以上）,13,备注,14,说明,1,年龄的单位分别为：天、周、月或岁；,2,只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；,3.,合理划,，不合理划,。,具体细项请以,“,序号,”,形式填写在表,3-3,的相应项目中。,10,8,费用（元）,住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：,9,治疗结果,治愈好转无效,有,/,无继发（医院）感染,有无使用抗真菌药,10,用药合理性评价,2,本院,适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数,溶媒用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证,增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（,3,种以上）,围手术期用药时间：术前术中术后,11,中心,适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数,溶媒用药途径更换药品联合用药若不合理，请选择：无指证,增加毒性产生拮抗（治疗指南推荐除外）重复多品种（,3,种以上）,围手术期用药时间：术前术中术后,12,备 注,13,说明,1,年龄的单位分别为：天、周、月或岁；,2,合理划,，不合理划,。,具体细项请以,“,序号,”,形式填写在表,3-3,的相应项目中。,11,合理用药评价步骤与要求,分步评价,第一步：该病历有否用药的适应证,第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项,第三步：对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理,*无适应证者不评价,抗菌药物的治疗性应用的指征,-,适应证,12,13,适应证,治疗用药,指征,：,指导原则,治疗用药有指征,:,诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物,诊断依据,:,患者的症状、体征,实验室检查结果,(,血 、尿常规等,),治疗用药无指征,:,缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物,表,3,3,：有细菌感染的临床诊断（合理）,无细菌感染的临床诊断（不合理）,抗菌药物的预防性应用的指征,-,适应证,14,预防用药,指征,：,指导原则,内儿科,有预防用药指征,:,1.,一种,/,两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）,2.,一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）,3.,患者原发疾病可以治愈或缓解者,4.,特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,15,内科抗菌药物预防用药指征,综合病症或易发感染,预防用药指征,昏迷,1.体温,38,2.周围血象,WBC12,10,9,/L,N80%,3.,呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）,4.有多器官功能衰竭,5.糖尿病症酸中毒,6.心肺复苏后,中性粒细胞减少,中性粒细胞,1,10,9,/L,重症肝炎,1.肝性脑病,2.重度腹水,3.长时使用激素,上呼吸道感染患者,病毒感染并伴有下述一项者：,1.疑有继发细菌感染； 2.年龄,60岁；,3.,周围血象,WBC10,10,9,/L,N80%,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.,普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染,2.,昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用,肾上腺皮质激素等患者,表,3,3,：有内儿科预防用药指征（合理）,无内儿科预防用药指征（不合理）,17,外科预防用药指征,18,外科手术预防用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的,:,为了减少,手术部位感染,(sargical site infection,SSI,),手术部位感染,(SSI),:,是指围手术期,(,个别情况是在围手术期以后,),发生,在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染,(,其比,“,手术后感染,”,的概念涉及面相对窄且具,体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染,),19,手术部位感染诊断,切口浅部感染,切口深部感染,器官与腔隙感染,-,请参考,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,:,预防手术部位感染,20,围手术期,是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间,.,具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同,21,22,外科手术切口分类与预防用药指征,(1),I,类手术（清洁切口）：,手术野为人体无菌部位,未进入炎症区,;,未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术,并非所有清洁手术都需要预防用药,大多数无需预防使用抗菌药,(,依靠无菌技术及细致的手术操作,),需要预防使用抗菌药的情况,（表,3,3,有,/,无指征）,（,1,）手术范围大、出血多、时间长,（,2,）手术涉及重要脏器,（,3,）有异物植入,（,4,）其它感染高危因素：高龄（年龄,70,）,多年糖尿病控制不佳,恶性肿瘤放化疗中,免疫缺陷者,营养不良者,23,外科手术切口分类与预防用药指征,(2),II,类手术（清洁,-,污染切口）：,手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术,大多数需预防使用抗菌药,（表,3,3,有,/,无指征,）,III,类手术（污染切口）：,新鲜开放性创伤手术,;,手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出,;,术中无菌技术有明显缺陷；,污染较轻的,III,类手术,需预防使用抗菌药,污染严重的,III,类手术,需治疗使用抗菌药,（表,3,3,有,/,无指征,）,外科手术切口分类与预防用药指征,(3),类手术,(,污秽,-,感染切口,),有失活组织的陈旧性创伤手术,;,已确定的临床感染或穿孔,已有严重污染或已有感染,应在手术前即开始,治疗性,应用抗菌药物,（不列为预防用药）,24,小结,-,手术预防使用抗菌药的适应证,主要有以下三种情况,:,I,类手术（清洁切口）,仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药,II,类手术（清洁,-,污染切口）,大多数需预防使用抗菌药,III,类手术（污染切口,),部分污染轻者需预防使用抗菌药,* 部分严重污染的,III,类手术及,类手术,(,污秽,-,感染切口,),应在手术前即开始,治疗性,应用抗菌药物,25,26,关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写,举例：,术前先治疗后手术，治疗日部分填在表,3,1,上，手术日以后的部分（手术当天至手术后部分）填在表,3,2,上。,如：胆囊炎急性发作（有疼痛、发烧、,WBC,高等）,用头孢呋辛,3,月,1,日,8,时,3,月,7,日,8,时 每日,2,次,用头孢曲松,3,月,12,日,8,时,3,月,15,日,8,时 每日,1,次,3,月,6,日,9,时手术（,类切口手术）,3,月,12,日切口化脓、疼痛、发烧（切口化脓）,将头孢呋辛,3,月,1,日,8,时,3,月,5,日,3,时 的部分填在表,3,1,上,（这部分为治疗急性炎症）,将头孢呋辛,3,月,6,日,8,时,3,月,7,日,8,时 的部分填在表,3,2,上,（这部分为手术预防用药）,如术后有明确的继发感染诊断（切口化脓），继续用抗菌药物（头孢曲松,3,月,12,日,8,时,3,月,15,日,8,时 ），应将这部分作为治疗用药内容填在表,3,1,上,（这部分为治疗继发感染）,27,表,3,3,（,1,）评价内容,评价项目,合理,不合理,适应証,有细菌感染的临床诊断,无细菌感染的临床诊断,有内儿科预防用药指征,无内儿科预防用药指征,28,表,3,3,（,2,）评价内容,评价项目,合理,不合理,适应証,有细菌感染的临床诊断,无细菌感染的临床诊断,有内儿科预防用药指征,无内儿科预防用药指征,I,类手术：范围大、时间长,无预防用药指征,I,类手术：涉及重要脏器,I,类手术：有异物植入,I,类手术：有高龄等高危因素,II,类手术：有指征,III,类手：术有指征,29,药物选择,表,3,3,：,用药选择符合,原则,及相关管理规定,合理,指导原则,用药选择原则,品种选择,(,疗效、不良反应,),根据病原种类及细菌敏感试验,药物,PK/PD,特征,经验治疗,:,危重患者 未获知病原菌及药敏前,根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的,病原菌,结合,当地细菌耐药,状况,获知细菌培养及药敏结果,后,对,疗效不佳,的患者,调整,给药方案,30,药物选择,指导原则,围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定,*,预防术后切口感染,主要针对金葡菌选用药物,*,预防手术部位感染或全身感染,依据手术野污染或可能污染菌种选药,选用的抗菌药物必须是,疗效,肯定、,安全,、,使用方便及,价格,相对较低的品种,31,药物选择,（,38,号）文件：,一、 以严格,控制,I,类,切口手术为,重点,，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,严格按照,原则,中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定,加强,围手术期抗菌药物预防性应用的,管理,改变过度依赖,抗菌药物预防手术感染的状况,有,预防应用,指征,：参照,常见手术预防用抗菌药物表,32,常见手术预防用抗菌药物表（,38,号文件）,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢，可加甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢,周围血管外科手术,第一、二代头孢,腹外疝手术,第一代头孢,胃十二指肠手术,第一、二代头孢,阑尾手术,第二代头孢,/,或头孢噻肟；可加甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢,/,或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑,33,常见手术预防用抗菌药物表（,38,号文件）,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑,胸外科手术（食管、肺）,第一、二代头孢，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢,泌尿外科手术,第一、二代头孢，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢,用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）,第一、二代头孢，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢,/,或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑,剖宫产,第一代头孢（结扎脐带后给药）,34,药物选择,二、严格,控制氟喹诺酮类,药物临床应用,(,现状：应用普遍 使用量大 细菌耐药率高,),进一步加强临床应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量, 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、,社区获得性泌尿系统感染, 条件许可， 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐,药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病,外科：严格控制作为围手术期预防用药,注意安全性问题（特别是已有,ADR,的）,35,药物选择,三、严格执行,抗菌药物分级管理制度,按照,指导原则,的分级管理原则建立健全,抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限,1.,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2,限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,3,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,药物选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、,病人有无易感因素综合考虑,.,原则上应选择广谱、有效,(,杀菌剂,而非抑菌剂,),、能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌药物，且安全、,廉价。,头孢类抗菌药物为首选,头孢二代对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强效杀菌活性，适用清,洁,-,污染手术的预防,氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药,一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术,大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药,糖肽类一般不作为手术预防用药，,MRSA,发生率高的医院进,行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素,碳青烯类不适用于手术预防用药,36,37,表,3,3,评价内容,评价项目,合理,不合理,药物选择,用药选择符合,原则,及相关管理规定,药物选择错误,药物选择超出相关规定,药物选择起点高,未注意特殊人群用药,无指征用药,禁忌証,给药剂量,参照说明书,(,药物,PK,特征 药物,PD,特征,),治疗一般感染,:,按各种抗菌药物一般治疗剂量范围,治疗严重感染,:,宜用较大剂量,(,治疗量范围高限,),治疗下尿路感染,:,多数药物尿药浓度高于血浓度,可,用较小剂量,(,治疗量范围低限,),预防手术部位感染,:,一般治疗量即可,38,每日给药频次,参照说明书,药物,PK,特征,药物,PD,特征,以保证药物在体内能最大地发挥作用,时间依赖型,-,-,内酰胺类,(,青霉素类、头孢菌素类及其它,-,内酰胺类,),、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药,.,浓度依赖型,-,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药,(,重症感染例外,),39,给药途径,参照说明书,(,病情缓急、用药目的、药物性质、廉价,),轻症感染者,:,口服给药,重症感染者、全身感染者,:,静脉给药,好转后可改口服,一般静脉滴注速度应在,30,分钟以上,(,万古霉素需,1,小时以上,),局部用药应尽量避免,:,40,、,局部用药应尽量避免,:,全身感染仅限于少数情况,如,CNS,鞘内注射,;,包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染,某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用,局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡,局部用抗生素应注意问题,:,宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂,不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）,青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用,氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳,氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,41,溶媒,溶液,:,按药物特性选择,NS,、,GS,、,GNS,等,溶媒用量及用药方式,:,抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的,MIC,，但持续时间短，难于完全杀灭细菌,抗生素加在,100ml,溶液内静滴,30-60,分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的,MIC,的时间延长，有足够时间杀灭细菌,抗生素加在,500ml,溶液内静滴（,5,小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的,MIC,-,内酰胺类的合理用法：将,1-2g,药物加在,100ml,溶液内静滴,30 -60,分钟，由于其半衰期短（,1-2,小时），应一日多次给药,.,一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,42,治疗用药疗程,治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异,.,一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）,手术病历按表,3-2,围手术期用药时间,(,术前、术中、术后,),要求评价,43,联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征,抗菌药物联合用药指征：,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、 深部真菌病,联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合,注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量,通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上联合仅用于结核等个别情况,44,更换药品,更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程,45,46,评价项目,合理,不合理,单次剂量,单次剂量正确,单次剂量不正确,未注意特殊人群用药,每日给药频次,符合药品说明书,不符合药品说明书,溶媒,选择正确,溶媒选择错误,用量正确,用量错误,给药途径,正确,不当,治疗用药疗程,疗程恰当,疗程过长,疗程过短,47,评价项目,合理,不合理,联合用药,有指征：为多病菌严重混合感染,无指征,联用有协同增加疗效,联用产生拮抗降低疗效,联用降低各自毒性,联用毒性增加,重复用药,品种多于,3,种,更换药物,有更换药物临床指征,无更换药物临床指征或实验室诊断,有更换药物实验室诊断,频繁换药,术前术后更换药物无依据,围手术期预防用药（多主张短程预防用药）,手术短程预防用药的优点,减少药物不良反应,细菌不易产生耐药菌株,不易引起菌群失调,减轻病人负担,减少资源浪费,减轻护理工作量,48,术前,应在手术开始前,0.5,2,小时内（或麻醉开始时）给药，以,保证在发生污染前,(,切口暴露时,),，血清和组织中已达到足以杀,灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,(MIC90),细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的,机会,过早给药（,在切皮前,2hr,给药,）属无的放矢,应在手术室给药而不是在病房给药,结肠直肠手术,术前可用抗菌药物准备肠道：术前,1,天分次,口服肠道抗菌药物（如新霉素、 红霉素、庆大霉素），,2h,一,次，共用,3,4,次即可，不宜连用,3,天,剖宫产,应夹住脐带后给药,(,避免胎儿接触抗菌药物并推迟,新生儿接触抗菌药物的最早时间,;,预防子宫内膜炎,),49,术中,要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度,抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时,常用的,-,内酰胺类抗生素半衰期多为,1,2,小时，,若手术超过,3,小时或失血超过,1500ml,，应再给第,2,个剂量。使用半衰期长的药物,(,如头孢曲松,),则无须补充给药,50,术后,抗菌药物应短程使用，总的预防用药时间不超过,24,小时，个别情况可延长至,48,小时。,择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用,1,2,次，不超过,24,小时,术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果,术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的,器官移植术后用药可适当延长,严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价,51,52,手术预防用药时机,评价项目,合理,不合理,术前用药时间,在切皮前,0.5,2hr,内给药,在切皮前,2hr,给药,术前未给，切皮后或术后给药,剖宫产夹住脐带后给药,剖宫产未在夹住脐带后给药,术中用药,无须追加,无须追加,手术时间,3hr,已追加,手术时间,3hr,未追加,失血,1500ml,已追加,失血,1500ml,未追加,术后用药,用药时间符合,原则,或临床情况,用药时间长，不符合,原则,或临床情况,抗菌药物临床应用监测网,用药评价中的一些问题,53,评价标准掌握有误,;,不以,原则,或规定为依据，而以本单位或本地区的习惯为准,对感染、治疗用药和预防用药等的概念不清楚,感染,:,指有无被细菌感染的病变,感染诊断：指因细菌感染而引发疾病的名称,如破伤风、感染性心内膜炎、细菌性肺炎、疖、,泌尿系炎症、骨髓炎,（癌、过敏反应、感冒、红斑狼疮等由病毒或其它原因引起的疾病，不是细菌感染诊断 ）,54,治疗用药,:,本调查是指为了治疗细菌感染而使用抗菌药物,（感染已发生）,预防用药,:,本调查是指为了防止细菌感染发生而使用抗菌药物,（感染未发生）,55,56,有无用药指征（适应证）的判断有误,非手术组病人无适应证用药,多见于预防用药,如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎性病变）,手术组,病人无适应证用药,多见于,类切口手术,预防用药,57,病历,1,男,55,岁 冠心病、高脂血症（造影检查、调血脂）住院时间：,3,月,13,日,3,月,17,日,3,月,13,日入院,T36 ,（用药期间,T,均正常）,WBC3.810,9,/L,用药目的：预防,用药情况：,3,月,14,日,10:00,3,月,16,日,10:00,青霉素,640,万单位,+,盐水,100ml qd,静滴,3,月,14,日,13:20,3,月,16,日,10:00,头孢吡肟,1.0 +,盐水,100ml qd,静滴,58,评价,患者中年，因心血管疾病住院，进行冠脉造影检查。住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。,评价结果：无适应証,（,不合理 选无内儿科预防用药指征,）,59,病历,2,男,72,高血压,脑,血栓,住院时间,09,年,11,月,25,日,12,月,10,日（入院时,T36.9,、,WBC 13.910,9,/L,、肝肾功能均正常,）,用药目的：预防,用药情况：,12,月,2,日,18:30,12,月,9,日,18:00,头孢呋辛,2.0,NS 100ml bid,静滴,60,评价,患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有,WBC,增,高（应属应激反应），但住院期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。,评价结果：无适应証,（不合理 选无内儿科预防用药指征）,61,病历,3,女,17,癫痫病史,17,年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院,住院时间,09,年,11,月,29,日,12,月,8,日（住院期间,T37.4,36.4,、,WBC 11.0,4.410,9,/L,、,N75,60.6%,肝肾功能均正常,）,用药目的：预防,用药情况：,11,月,30,日,17:00,12,月,7,日,10:00,头孢哌酮舒巴坦,2.25,NS 100ml bid,静滴,62,评价,患者因,癫痫持续状态,住院，虽,WBC,及,N,偏高（应属应激反应），但住院时及期间无任何临床感染指征，属无适应証用药。,评价结果：无适应証,（不合理 选无内儿科预防用药指征）,63,病历,4,女,47,胃癌,住院时间,08,年,11,月,28,日,12,月,8,日（住院期间,T36,37.7,、,WBC 8.010,9,/L,、肝肾功能均无填写,）,用药目的：治疗（感染诊断：胃癌）,用药情况：,11,月,30,日,17:00,12,月,7,日,10:00,阿洛西林,8.0,NS 100ml bid,静滴,64,评价,患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应証用药。,评价结果：无适应証,（不合理 选无细菌感染诊断）,注,:,胃癌病因复杂,一般非细菌感染所致,故感染诊断写,“,胃癌,”,不正确,65,病历,5,女,10,因咽痛、咽部充血、扁桃体,度大,上臂皮肤散在红或紫色斑疹,诊为过敏性紫癜,于,09,年,8,月,21,日,9,月,10,日住院（住院期间,T36,.7,37.2,、,WBC 6.610,9,/L,、,N38.5%,肝肾功能均无填写,）,用药目的：治疗（感染诊断：,扁桃体炎,）,用药情况：,11,月,30,日,17:00,12,月,7,日,10:00,美洛西林,3.0,NS 100ml qd,静滴,66,评价,患者因,过敏性紫癜,住院，住院时咽部及扁桃体肿大病变与,过敏性紫癜有关,非细菌感染所致，无其它细菌感染临床表现,故属无适应証用药。,评价结果：无适应証,（不合理 选无细菌感染诊断）,67,病历,6,患者 男,50,岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺腺癌）,手术时间：,2006,年,6,月,2,日,9,：,15,10,：,15,用药目的：预防,用药情况：,6,月,2,日,9,：,00,6,月,5,日,9,：,00,头孢哌酮舒巴坦,8.0,GS 500ml QD,静滴,68,评价,患者颈部,类手术，,属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿瘤，但非放化疗期，无用药指征,评价结果：无适应証,（不合理 选无预防用药指征）,如果恶性程度高、复发等情况可选一代头孢术前一次预防用药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理,:,药物选择起点高、违,反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、术前用药,时间过短,=,手术开始用药、术后用药时间长）,69,病历,7,女,41,岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）,（右乳腺局部切除术）,手术时间：,2008,年,3,月,5,日,16:00,16:45,用药目的：预防,用药情况：,3,月,5,日,10:30,3,月,10,日,8:00,头孢吡肟,3.0,盐水,500ml qd,静滴,70,评价,患者乳腺,类手术，,属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间不长,评价结果：无适应証,（不合理 选无预防用药指征）,若为乳腺癌全切术可选一代头孢术前一次，术后可不用或,24hr,内停药,则按有适应证进行合理用药评价（不合理,:,药物选择起,点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量大、,术前用药时间过长、术后用药时间长）,71,病历,8,患者 男,40,岁 右膝关节韧带修补术,手术时间：,2008,年,11,月,13,日,12:00,13:45,用药目的：预防,用药情况：,（,2,种,12,天,）,11,月,13,日,14:30,11,月,18,日,8:00,头孢吡肟,2.0,NS 250ml bid,静滴,11,月,18,日,9:10,11,月,25,日,8:00,头孢哌酮舒巴坦,3.0,GS 250ml bid,静滴,72,评价,患者膝关节,类手术，,属清洁切口，面积不大，时间不长，无用药指征,评价结果：无适应証,（不合理 选无预防用药指征）,治疗与预防用药方案违背,原则,规定,药物选择向医生的用药习惯倾斜,用法用量不按说明书指导使用,违背药物的,PK/PD,原则,迁就护士工作习惯安排,药师未严格按“处方管理办法”审方,73,74,病历,9,女,1,岁 因发热、咳嗽、呕吐,10,天,双肺少许湿罗音,诊为肺炎,于,09,年,11,月,21,日,12,月,6,日住院（住院期间,T38,.5,36.8,（,5,天）,、,WBC (9.6,7.5),10,9,/L,、,N72.5,55,%,肝肾功能均无填写,x,片肺部炎症病变,）,用药目的：治疗（感染诊断：肺,炎,）,用药情况,（,1,种,15,天,）,11,月,21,日,17:00,12,月,5,日,10:00,派拉西林,/,他唑巴坦,1.125,NS 100ml tid,静滴,75,评价,患者因,肺炎,住院，有诸多细菌感染临床表现，故属有适应証用药。,评价结果：有适应証,（合理 选有细菌感染诊断）,合理：剂量,、溶媒、每日用药次数、用药途径,不合理：药物选择起点高、违反规定、未注意特殊人群,(,派,拉西林,/,他唑巴坦不推荐在儿童中应用,),、疗程长,联合用药及更换药物未发生 不评价,76,病历,10,男,28,岁 因发热、咽充血、扁桃体,度大,于,09,年,11,月,25,日,12,月,7,日住院（住院期间,T,37,.1,36.8,、,WBC 4.6,7,10,9,/L,、,N,59.5,4,%,，抗“,O,”,355IU/mml,，肝肾功能未见异常，诊为上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症,用药目的：治疗（感染诊断：,上呼吸道链球菌感染、链球菌感染后遗症,）,用药情况：,（,7,种,12,天,）,11,月,25,日,11:49,12,月,1,日,15:26,吉他霉素,0.8,NS 250ml qd,静滴,11,月,25,日,11:27,12,月,1,日,10:00,派拉西林,/,他唑巴坦,4.5,NS 250ml bid,静滴,12,月,1,日,10:00,12,月,2,日,15:26,依替米星,NS 250ml qd,静滴,12,月,2,日,10:27,12,月,5,日,18:38,奥硝唑,1.0,NS 500ml qd,静滴,12,月,2,日,10:45,12,月,5,日,18:38,美洛,西林,2.0,NS 250ml q12d,静滴,12,月,2,日,10:35,12,月,5,日,18:38,阿齐霉素,0.5,NS 250ml qd,静滴,12,月,6,日,8:36,12,月,6,日,15:20,阿莫西林,/,克拉维酸,1.8,NS 250ml bid,静滴,77,评价,患者因,链球菌感染,住院，有诸多细菌感染临床表现，用药,7,种,12,天，属有适应証用药。,评价结果：有适应証,（合理 选有细菌感染诊断）,合理：,用药途径、,疗程,不合理：药物选择起点高、违反规定、剂量大、,每日用药次数、溶媒量大、联合用药品种多、更换药物频繁,围手术期预防用药时机评价,表,3-2,术前用药时机,3,种情况（切皮前,0.5,2h,内、,2h,、手术,开始后用药或术前未用术后用 ）是指手术时首次用药的时间，,根据用药的起始时间及手术起止时间选择其中一种，并评价之,如手术,10:00,开始，,12:00,结束,术前用药,9:00,开始，选切皮前,0.5,2h,内（术前用药合理）,术前用药,9:45,开始，在切皮前不足,0.5h,内用药的情况划归手术开始后用药（术前用药不合理）,用药时间在手术开始后，如,10:00,、,11:00,或手术结束后如,12:30,均划归手术开始后用药或术前未用术后用 （术前用药不合理）,术前用药,2h,，甚至提前几天用药,选术前用药,2h,（术前用药不合理）,78,评价剖宫产是“在夹住脐带后给药”或是“未在,夹住脐带后给药”时须注意其时间逻辑应合理,剖宫产,在,夹住脐带后给药,(,属术前用药合理,),如剖宫产手术时间,:10:0010:50,用药开始时间,:10:10,剖宫产,未在,夹住脐带后给药,(,属术前用药不合理,),如剖宫产手术时间,:10:0010:50,用药开始时间,:11:00,79,术中追加与未追加,是针对术前所用抗菌药物的半衰期及手术持续时间长短，是否需要在手术进行中再次使用,1,次或,2,次,甚至,3,次药物,术前未用药，在手术开始后第一次用药仍属于术前首次用药不合理，而非术中追加用药,80,81,围手术期预防用药（术中）评价,药品半衰期,手术时间,术中未追加,术中追加,长,短,3h,3h,术后停药时间,将手术结束时间及术后停药时间进行比对,确定,术后用药时间长短,按照短程预防用药原则评价其合理性,手术时间短,(2,小时内,),的清洁手术术前一次即可；术后仍需用药者，不应超过,24,小时,清洁,-,污染手术术后预防用药不应超过,24,48,小时,轻度污染手术术后预防用药不应超过,24,72,小,时,82,83,病历,11,女,25,岁 缩窄性心包炎,手术时间,:09,年,9,月,1,日,13:00,17:55,心包剥脱术,术后,T 9,月,3,日与,4,日下午最高时为,38,，余均无异,常改变,用药情况：预防（,2,种,12,天）,9,月,1,日,12:10,9,月,5,日,18:00,美洛西林,/,舒巴坦,2.5,糖盐水,100ml bid,静滴,9,月,6,日,8:10,9,月,12,日,14:00,头孢哌酮,/,舒巴坦,2.0,盐水,100ml bid,静滴,84,评价,患者心脏,类手术，属清洁切口。有预防用药指征，术前,50min,起用药，使用,2,种药物，手术时间近,5h,，术后,12,天停药,评价结果：有适应証（合理 选,类手术有指征：涉及重要器官）,合理：剂量、每日用药次数、用药途径、溶媒、术前,用药时间,不合理：药物选择违反规定、起点高、手术时间,3h,术,中未追加、术后用药时间长、更换药品无依据,联合用药未发生 不评价,85,病历,12,男,38,岁 右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术（术前,T,36.9,、,WBC,9.910,9,/L,、,N,71%,，术后无异常改变）,手术时间：,2009,年,11,月,20,日,15:55,19:15,用药情况,：预防（,2,种,26,天）,11,月,11,日,17:30,11,月,20,日,19:25,头孢孟多酯,2.0,盐水,100ml bid,静滴,11,月,20,日,14:00,14:30,头孢孟多酯,3.0,盐水,250ml,gd,静滴,11,月,21,日,8:30,11,月,29,日,19:25,头孢孟多酯,3.0,盐水,250ml bid,静滴,11,月,30,日,8:30,12,月,7,日,8:25,头孢孟多酯,3.0,盐水,250ml gd,静滴,11,月,20,日,8:30,11,月,26,日,8:25,氨曲南,3.0,盐水,250ml,qd,静滴,86,评价,患者右股骨上段粉碎性骨折切开复位内固定术，,类手术，属清洁切口，切开复位内固定（有异物植入）。有预防用药指征。手术持续,3h30min,。使用,2,种药品，术前,9,天即用药，术后,17,天停药,评价结果：有适应証（合理 选,类手术有指征：有异物植入）,合理：用药途径,不合理：药物选择错、违反规定、剂量大 、每日用药,次数不正确、溶媒量大、联合用药无指征、,术前,2h,用药、手术时间,3h,术中未追加用药、,术后用药时间长,更换药品未发生 不评价,87,病历,13,女,41,岁 子宫腺肌症,2009,年,11,月,30,日,11:20,13:00,阴式子宫全切术,用药情况：预防 （,2,种,8,天）,11,月,30,日,14:00,12,月,8,日,8:00,派拉西林,/,他唑巴坦,6.5,盐水,500ml qd,静滴,11,月,30,日,14:00,12,月,8,日,8:00,奥硝唑,0.5,盐水,250ml qd,静滴,88,评价,患者阴式子宫全切术，,类手术，属清洁,-,污染手术。有预防用药指征。手术时间,1h40min,。术后初次用药，,2,种药品联合使用，术后,8,天停药,评价结果：有适应証（合理 选,类手术有指征）,合理：用药途径、联合用药有指征、术中无须追加,不合理：药物选择违反规定、起点高、剂量大 、每,日用药次数不正确、溶媒量大、术前未用,术后才用药、术后用药时间长,更换药品未发生 不评价,联合用药,两种或两种以上抗菌药物联合应用的目的在于增,加疗效、减少各自不良反应、延缓细菌耐药产生,(,必要性与安全性,),不按,原则,推荐,沿用科室医师习惯用法,无指征联合用药,尤以腹部手术最为多见,药物的选择未考虑所用药物,PK/PD,相互作用的特点,即两种药物联合使用是否能产生协同作用,还是产生不良的药物相互作用,（如同类联合、毒性相似的联合）,在,、,类切口手术中联合使用甲硝唑等硝基咪唑类比例过高,89,例如,子宫下段剖宫产术（,38,岁 足月）,手术时间,:2009,年,6,月,2,日,11:10,12:30,用药情况,:,6,月,2,日,12:40,6,月,7,日,17:00,头孢替安,2.0,盐水,250ml bid,静滴,甲硝唑,0.5,盐水,250ml qd,静滴,6,月,2,日,11:10,12:30,甲硝唑（,0.5,盐水,250ml,）,X,5,术中冲洗,（不合理：药物选择无指征、甲硝唑每日用药频次及用药途径、溶媒量大、联合用药无指征、未在夹注脐带给药、术后用药时间长）,剖宫产术若有高危因素时，可联用甲硝唑，但须停止哺乳,90,胃大部切除术,手术时间,:2009,年,9,月,2,日,14:00,15:30,用药情况,:,9,月,2,日,13:20,9,月,7,日,17:00,头孢呋辛,1.5,盐水,100ml bid,静滴,替硝唑,0.8,盐水,250ml qd,静滴,（不合理：药物选择无指征、联合用药无指征、,术后用药时间长）,91,腹腔镜下胆囊切除术（胆囊结石）,手术时间,:2009,年,12,月,1,日,14:20,15:00,用药情况,:,12,月,1,日,14:20,12,月,6,日,17:00,头孢派酮,/,舒巴坦,9.0,葡萄糖,500ml qd,静滴,阿米卡星,0.6,葡萄糖,500ml qd,静滴,（无适应证,:,选不合理,无预防用药指征）,92,93,病历,14,男,64,岁 直肠癌肝转移,2009,年,9,月,29,日入院,T,36,.2,36.8 ,、,WBC,（,6.34,9.55,）,10,9,/L,、,N,（,65.6,71.4,）,%,、,ALT,7.0IU/L,、,Cr53,mol/L,手术时间：,2009,年,10,月,6,日,9:45,12:30,手术类别：,(,经腹直肠癌根治术,),用药目的：预防,用药情况：,9,月,29,日,10:40,9,月,30,日,9:15,加替沙星,0.4,盐水,250ml qd,静滴,奥硝唑,0.5,盐水,100mlqd,静滴,（以上,2,天用药原因不明，距离手术约一周，可放表,3-1,，,搞清楚用药目的后再行评价）,10,月,6,日,8:48,10,月,12,日,9:04,依替米星,0.3,?,溶液,200mlqd,静滴,10,月,6,日,8:49,11,月,1,日,9:18,奥硝唑,0.5,盐水,100mlqd,静滴,10,月,12,日,8:49,10,月,15,日,9:13,亚胺培南,/,西司他丁,1.0,盐水,100mlbid,静滴,10,月,15,日,9:13,11,月,1,日,9:18,依替米星,0.3,?,溶液,200mlqd,静滴,患者经腹直肠癌根治术，,类手术，属清洁,-,污染切口。,有预防用药指征。手术时间,2h45min,。术前约,55,分钟初,次用药，使用,3,种药品，术后恢复较好，住院期间（,9,月,29,日,12,月,3,日）未见手术前后临床感染表现，术后,25,天停药,评价结果：有适应証（合理 选,类手术有指征）,合理：剂量、溶媒、用药途径、联合用药有指征、术前在规定时间用药、术中无须追加,不合理：药物选择违反规定、起点高、每日用药次数不正确、术后用药时间长、更换药品无依据,94,95,做好合理用药评价是药师必须掌握的技能,严格执行,原则,有关抗菌药物应用的规定,勇于实践，在实践中提高技能,多学科合作，在学习中提高技能,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,