老年常见病合理用药课件

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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,老年常见心、脑血管疾病,合理用药及典型病例分析,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的药物治疗,老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,2,老年患者心脑血管病特点,患病率,70%,普通人群的,3.2,倍,受心理、精神因素影响明显,焦虑、忧郁、孤独、急躁、多疑等加重疾病症状,多病共存,3,平均患病(种),心脑血管疾病是全球的,首位,致死原因,4,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,我国心脑血管死亡构成比超,40%,5,死亡构成比(,%,),2010,年,中国卫生统计提要,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的药物治疗,老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,6,老年人用药特点,7,人体各重要器官功能,随增龄而减退的情况,老年人药物不良反应的特点,发生率高,不良反应严重,与用药的种类数量和年龄成正比,具有老年人特有的表现,跌倒、精神症状、大小便失禁、运动障碍等,10,常用心脑血管药物,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的药物治疗,老年心房颤动患者的抗心律失常药物维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,11,全球第一大死因:,动脉粥样硬化,/,血栓栓塞,12,The World Health Report. 2002, WHO Geneva,死亡率,缺血性心脏病,脑血管病,感染性心脏病和高血压心脏病,下肢动脉硬化,冠状动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化的全身表现,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,上肢动脉硬化,13,颅内动脉硬化,AS,常有多个器官受累,14,REACH,研究,N,=,5473,2,003,年,44,个国家,患一种以上动脉硬化性疾病的医生的注册研究,8.4%,4.7%,外周血管疾病,4.7%,1.2%,1.6%,缺血性脑血管病,16.6%,冠心病,44.6%,BhattD etal. JAMA. 2006;295:180,-,189,TASC II Working Group. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl): S5-S67,每,1,小时,约,57,人新发心梗,约,228,人新发卒中,我国脑卒中呈现高患病率和高致残率的特点,15,中国心血管疾病报告,2006,1/2,心梗患者丧失劳动力,2/3,卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力,患病人数,冠心病,全球死亡率最高的疾病之一,全世界每年至少有,1700,万死于冠心病,中国的冠心病死亡人数已列世界第二位,16,世界卫生组织,2011,年报告,肾动脉狭窄引起终末期肾病,的增长率最高,17,5.4%,8.3%,12.3%,ESRD,增长率(),Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001,注:数据来自,USRDS,对,1991-1997,年间,446,457,名,ESRD,患者的调查,ESRD,:终末期肾病,(病因),北美,3000,万患者,高危人群发病率,20-30%,北京,西欧,60,岁以上人群发病率,20%,Heart 2007;93;303-308,Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250.,Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.,下肢动脉疾病严重威胁人类健康,18,下肢动脉疾病患者主要死亡原因,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,心脏事件,非血管事件,脑血管事件,其他血管事件,动脉硬化预防的三大基石,20,没有血栓就没有事件,血小板是动脉粥样血栓形成的主要成分,血小板是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源,抗血小板治疗可减少动脉粥样血栓形成事件,抗血小板治疗的重要性,21,常用口服抗血小板药物,COX,抑制剂,阿斯匹林,ADP,受体抑制剂,氯吡格雷,替,格瑞洛,普拉格雷,22,降低严重心血管事件风险,25,%,,其中,非致命性心肌梗死,1/3,非致命性脑卒中,1,/4,所有血管事件,1/6,阿司匹林用于心脑血管疾病二级预防,23,抗血小板药物治疗的时机,24,抗血小板治疗越早越好,急性心肌梗死患者一经确诊立即开始,急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗应该从急诊室开始,2012ESC,急性,ST,段抬高心肌梗死治疗指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010,常用抗血小板药的维持剂量,剂量,频次,阿司匹林,75-100mg,1/,日,氯吡格雷,75mg,1/,日,替格瑞洛,90mg,2/,日,普拉格雷,10mg,1/,日,抗血小板药物的维持治疗,单药预防,1,0,年严重心脑血管疾病风险,5%,患者的一级预防,冠心病、脑卒中或其他部位动脉硬化的二级预防,首选阿司匹林,阿斯匹林不耐受者可服用氯吡格雷,双联抗血小板,阿斯匹林氯吡格雷,冠状动脉裸支架植入后至少,1,个月,最好持续应用,1,年,冠状动脉药物涂层支架植入后,至少服用,1,年,阿司匹林潘生丁,单用阿司匹林治疗不满意的脑卒中预防,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,2012,中国脑血管病防治指南,2006,服用抗血小板药物注意,27,服用前,血压稳定(,150/90 mmHg,),筛查消化道出血的高危因素,溃疡病及其并发症史,服用皮质类固醇、其他抗凝药、或非甾体类抗炎药,消化道出血高危患者,筛查与治疗幽门螺旋杆菌感染,预防性应用质子泵抑制剂,采用合理联合抗栓药物的方案,合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林,血脂特别是,LDL,-,Ch,升高是,AS,的主要危险因素,降脂治疗可以减少冠心病的患病率和死亡率,他汀类药物拥有最多的循证学证据,降脂与动脉硬化(,AS,),28,低密度脂蛋白(,LDL,-,ch,)治疗目标,29,极高危患者,80mg/dl,急性冠脉综合征,合并心血管疾病的糖尿病患者,高危患者,2,项危险因素,药物无法达标者,较基线降,30,40%,常用调脂药物,他汀类,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,可降,LDL-ch1855%,量效相关,但非线性,剂量加倍,效果增,6%,胆固醇吸收抑制剂,依折麦布,贝特类,非诺贝特,吉非罗齐,烟酸类,阿西莫司,烟酸肌醇,其他,普罗布考、鱼油、中药,30,调脂治疗策略,31,以,LDL-ch,达标为主要目标,首选他汀单药治疗,他汀药物减量,/,停药,肝酶升高,3,倍正常上限,肌酸磷酸激酶,5,倍正常上限,老年患者慎联合用他汀贝特,可供选择的联合用药方案,他汀胆固醇吸收抑制剂,他汀烟酸缓释片,应避免使用或减少他汀类药物剂量的情况,高龄,瘦弱体型,多系统疾病,慢性肝肾功能不全,尤其是糖尿病肾病,严重感染、休克或围手术期,肌病病史或家族史,酗酒,合并应用以下药物,贝特类药物,环孢霉素,大环内酯类抗生素,维拉帕米,胺碘酮,西柚汁,抗真菌药,ACC/AHA/NHLBI,关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议,病例,1,:抗血小板药物的合理应用,男性,,88,岁,憋闷、出汗,1,小时,心电图,V1,V4,导联,T,波高尖,急性前壁心肌梗死,33,病例,1,:既往史,冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,PCI,术后,4,年前,回旋支、前降支各植入,2,枚药物涂层支架,5,天前,冠状动脉,CT,提示支架通畅,支架后持续双联(阿斯匹林氯吡格雷)抗血小板,10,天前为行内镜检查停抗血小板药物,,2,天前恢复,高血压病,2,级,极高危,34,病例,1,:转归,急诊冠状动脉造影,前降支远端支架完全闭塞,支架内血栓形成,抽吸血栓、植入药物涂层支架,再次介入后抗血小板方案,双联抗血小板(阿斯匹林氯吡格雷),病情平稳,35,该患者发生冠状动脉支架内血栓的原因?,病例,1,:问题,36,病例,1,:讨论,37,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的药物治疗,老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,38,39,超过,50%,的中国老年人患高血压,老年人约占高血压患者总数的一半,赵秀丽等,.,中华医学杂志,.2006;,86(16):1148-1152,中国,14,省市高血压现状的流行病学研究,(,n,29,076,;年龄,35,岁),年龄,年龄,危险因素,患病率,(,%,),RR,(,95%CI,),高血压,22.6,3.4(2.34.9),吸烟,35.6,2.3(1.33.0),高胆固醇,12.7,2.0(1.53.7),糖尿病,3.3,1.9(1.13.6),中国心血管病报告,2006,高血压是中国心脑血管疾病的第一危险因素,40,中国不同地区,14,组人群主要心血管病危险因素与,患缺血性心血管病的相对危险,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.,41,老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加,年龄、,SBP,和卒中风险,年龄、,SBP,和缺血性心脏病,之间的相关性,风险之间的相关性,亚太队列研究(,n,4,25,325,),亚洲高血压患者并发脑卒中率更高,42,JAMA. 1991;265(24):3255-64,Br Med J (Clin Res Ed). 1985;,291(6490): 277-8,Lancet. 1997;,350(9080):,757-64,J Hypertens. 1996;,14(10): 1237-45,J Hypertens. 1998;,16(12 Pt 1):1823-9.,Hypertens Res. 2000;23(1):33-7.,脑卒中,心肌梗死,0,5,10,15,SHEP,1,MRC,2,Syst,-,Eur,3,5.2,4.4,8.1,10.3,7.9,5.5,STONE,4,Syst,-,China,5,NICS,-,EH,6,16,2,12.9,2.5,16,4,美国,英格兰,欧洲,中国,中国,日本,患病率(事件,/1000,高血压患者),HYVET,研究:积极降压治疗可降低老年患者卒中的风险,43,NEJM. 2008;358:1887-98,30%,0 1 2 3 4,安慰剂组,N= 1912,活性治疗组,N= 1933,P=0.055,8,7,6,5,4,3,2,1,0,事件数,/100,名患者,所有卒中,0 1 2 3 4,39%,致死性卒中,P=0.046,随访时间(年),5,4,3,2,1,0,积极控制高血压是预防卒中的重要措施,中国高血压指南,44,2010,中国高血压防治指南,老年高血压特点,多病共存,单纯收缩期高血压,体位性血压变异,餐后低血压,难治性高血压,45,舒张压,60mmHg,收缩压第一目标,150mmHg,在保证重要脏器灌注的前提下可尝试,140,、,130mmHg,卒中、,PAD,、房颤最好,140mmHg,冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾功不全最好,130mmHg,老年人目标血压,46,个体化治疗,采用长效降压药物,既要有效、持久地降压,又不影响重要器官的血流量,防止降压过低、过快,降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护,严密监测血压变化,尤其在降压治疗过程中,老年高血压患者血压调控原则,47,血管紧张素转换酶抑制剂(,ACEI,,,A,),血管紧张素,受体拮抗剂(,ARB,,,A,),受体阻滞剂(,B,),钙拮抗剂(,CCB,,,C,),利尿剂(,D,),固定剂量复方降压药物(,F,),受体阻滞剂,老年人常用降压药,48,降压治疗流程,49,2010,中国高血压防治指南,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ARB/ACEI,利尿剂,+,阻滞剂,ACEI/ARB+,阻滞剂,ARB/ACEI+,噻嗪类利尿剂,阻滞剂,+,阻滞剂,ACEI+ARB,D-CCB+,噻嗪类利尿剂,D-CCB+,保钾利尿剂,中枢作用药,+,阻滞剂,D-CCB+,阻滞剂,噻嗪类,DD+,保钾利尿剂,2010,中国高血压防治指南,D-CCB,:二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,:血管紧张素,II,受体拮抗剂,联合降压方案推荐,50,人群,ACEI/ARB,D-CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,卒中,周围血管病,房颤,首选,快速房颤首选,冠心病,基石,慢性心衰,首选,慎用,首选,肾脏疾病,Cr,3,.,0,mg/dl,停用,糖尿病,首选,慎用噻嗪类,代谢综合征,推荐,慎用,慎用噻嗪类,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂;,ARB,:血管紧张素,II,受体拮抗剂;,D-CCB,:二氢吡啶类钙通道阻滞剂,特殊人群降压药的选择,51,D-CCB,:二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂,ARB,:血管紧张素,II,受体拮抗剂,绝对禁忌证,相对禁忌证,ACEI,ARB,高钾血症、妊娠、,双侧肾动脉狭窄,-,受体阻滞剂,失代偿心衰、哮喘、房室传导阻滞,(2/3,度,),、,心源性休克,D-CCB,无,快速型心律失常,心衰,醛固酮拮抗剂,高钾血症,噻嗪类利尿剂,痛风,代谢综合征,糖耐量异常,-,受体阻滞剂,体位性低血压,降压药禁忌证,52,病例,2,:老年高血压患者的降压方案调整,高血压,2,型糖尿病,高脂血症,腔隙性脑梗塞,前列腺增生症,非洛地平片(波依定),最大推荐剂量,阿司匹林片,盐酸坦索罗辛胶囊(哈乐),复方丹参片,病史,服药单,男,,74,岁,诊室血压,160/90mmHg,53,病例,2,:动态血压,昼夜平均收缩压及舒张压均升高,昼夜节律倒置,平均血压,正常参考,全天,149/87,130/80,白昼,146/86,135/85,夜间,155/89,125/75,54,病例,2,:辅助检查,平均心率,79,次,/,分,最快,148,次,/,分,最慢,43,次,/,分,房早,104,个,成对房早,5,次,短阵房速,105,阵,多源性室早,111,个,部分室早呈二联律,不完全性右束支传导阻滞,多处动脉斑块,双侧颈动脉,双侧股总动脉,左侧腘动脉,动态心电图,血管超声,55,病例,2,:化验检查,甘油三酯,1.39,总胆固醇,4.96,高密度脂蛋白,1.41,低密度脂蛋白,3.34,空腹血糖,10.6,餐后血糖,16.2,糖化血红蛋白,9.4,%,血脂,血糖,注:未标单位均为,mmol/L,56,诊断及心血管危险分层?,血压、血糖治疗目标?,最佳的联合降压方案?,动脉粥样硬化的二级预防,病例,2,问题,57,病例,2,:诊断,原发性高血压病,,3,级(极高危),2,型糖尿病,高脂血症,周围动脉硬化性疾病,腔隙性脑梗塞,良性前列腺增生,58,病例,2:,目标与现实,目标血压,130/80mmHg,目标,HbA1c,6.5-7.0%,目标,LDL-C150mg/L,63,如何选择降压药物?,目前是否可加用,-,受体阻滞剂?,改善该患者心脏功能的其他治疗有哪些?,贫血与心肾功能衰竭的相互影响?,病例,3,:问题,64,人群,ACEI/ARB,D-CCB,阻滞剂,阻滞剂,利尿剂,卒中,冠心病,基石,慢性心衰,首选,慎用,首选,肾脏疾病,Cr,3,.,0,mg/dl,停用,糖尿病,首选,慎用噻嗪类,ACEI:,血管紧张素转换酶抑制剂;,ARB,:血管紧张素,II,受体拮抗剂;,D-CCB,:二氢吡啶类钙通道阻滞剂,病例,3,:选择降压药,65,病例,3,:改善心脏功能的其他治疗,66,67,病例,3,:延伸阅读,心肾贫血综合征,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的治疗,老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,68,人,群患病率,1-2%,40-50,岁,80,岁,5-15%,男性,女性,我国,800-1000,万,未来,50,年患病率翻一番,Miyasaka et al, Circulation 2006,房颤流行病学,69,老年人房颤的常见诱因,70,高血压,心肌缺血,心力衰竭,严重感染,外科手术,甲状腺功能亢进,房颤严重并发症,-,卒中,房颤卒中风险增加,5,倍,1/5,的卒中源于房颤,Wolf PA et al, Arch Int Med 1987.,房颤卒中患病率,房颤卒中的死亡率和致残率高,年龄,71,老年房颤的治疗策略,控制心室率和预防卒中贯穿全过程,控制心室率常用药物,阻滞剂,地高辛,硫氮卓酮、维拉帕米,胺碘酮,口服抗凝药物,华法令,新型口服抗凝药,阿哌沙班、立伐沙班、达吡加群,有条件者尽可能转复窦律,药物转复,胺碘酮,普罗帕酮,伊布列特,电转复,房颤射频消融术,72,用于预防房颤患者卒中的口服抗凝药,代表药物,华法令,缺点,需监测,INR,调整剂量,目标,INR,70,岁,:,2-3,70,岁,:,代表药物,利伐沙班,阿派沙班,达吡加群,优点,服用方便,不需监测,INR,注意,目前国内尚无房颤适应症,73,维生素,K,拮抗剂,新型口服抗凝剂,老年房颤患者常用抗心律失常药物,74,75,化学名,商品名,分类,阻滞部位,QT,间期,美西律,慢心律,b,Na,缩短,+,普罗帕酮,心律平,c,Na+ + +,-,美托洛尔,倍他乐克,1,-,阿替洛尔,氨酰心安,1,-,胺碘酮,可达龙,Kr,、,Ks,延长,+ + +,地尔硫卓,合心爽,Ca L,-,地高辛,Na/K,泵,缩短,+ +,注:,na,: 快钠内流,;,Kr,、,Ks,分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;,CaL,:,L,型钙电流;,代表肾上度腺素能,受体;,+,表示作用强,有明显协同作用,每种药物均减小剂量,服用期间密切监测,抗心律失常药物联合应用,76,心动过缓,心律失常,低血压,心衰,抗心律失常药物常见心血管副作用,77,78,药物,维持量,心外副作用,美托洛尔,小量起,根据心率增减,疲乏、眩晕、头痛、多梦、失眠、腹泻,普罗帕酮,300,600mg,,,分,2,4,次服,口干、舌唇发麻、恶心、呕吐,、便秘、肝损伤,胺碘酮,0.1-0,.,2,,,1/,日,甲状腺功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着,美西律,150200mg,,,34/,日,恶心、呕吐、嗜眠、震颤、头痛、眩晕,地尔硫卓,1560mg,,,34/,日,浮肿、头痛、恶心、无力、皮疹、眩晕,地高辛,0.125,-,0,.,25mg,,,1/,隔日日,纳差、恶心、呕吐、下腹痛、视力模糊,常用抗心律失常药维持量及心外副作用,服抗心律失常药物患者的随访,第,1,年:,1,次/,3,月,第,2,年:,1,次/,6,月,随访内容:病史、查体、心电图、肝肾功、电解质,服胺碘酮者,:,需增加甲功、肺功、胸片(必要时肺部,CT,),79,病例,5,:房颤患者抗心律失常的维持治疗,男性,,85,岁,发作性胸闷憋气,7,月余,加重,5h,心电图:心率,40,次,/,分,完全性右束支传导阻滞,内环境稳定,心肌酶正常,既往史,冠心病,陈旧性心肌梗死,PCI,术后,心律失常,阵发房颤,完全性右束支传导阻滞,胺碘酮治疗后房颤转复,改维持量出院,高血压病,1,级,高危,80,病例,5,:入院心电图,81,心率4,0,次,/,分,P,R,间期,266ms,QTc,间期,464ms,窦性心动过缓,房室传导延迟,完全性右束支传导阻滞,心率慢的原因?,病例,5,:讨论,82,病例,5,:病史,0.2,每日一次,胺碘酮出院医嘱,实际服用剂量,0.2,每日三次,出院后服用胺碘酮总量共,6g,3,倍,于出院医嘱,83,误读说明书,病例,5,:停胺碘酮后心率变化,停胺碘酮,84,85,病例,5:,停胺碘酮,1,月后心电图,心率,60,次,/,分,P,R,间期,246ms,QT,间期,464ms,窦性心律,房室传导延迟,完全性右束支传导阻滞,病例,5,:结论,86,本例因误读说明书服用胺碘酮过量导致心动过缓,服胺碘酮注意事项,病例,6,:房颤患者服用抗心律失常的维持治疗,男性,,91,岁,一过性意识丧失伴心率血压下降,3,小时,夜间洗澡时发生,心率,30,次,/,分,收缩压,70mmHg,心电图,房颤、,III,度房室传导阻滞、无急性心肌缺血,多巴胺、阿托品治疗后心率,40,60,次,/,分,87,病例,6,:,入院时心电图,88,心室率4,1,次,/,分,QTc,间期,454ms,房颤伴心室长间歇,肢导低电压,病例,6,:既往史,冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,永久性心房颤动,慢性心功能不全,2,型糖尿病,慢性肾功能不全(血肌酐,131umol/L,),胃空肠吻合口癌,89,病例,6,:入院,2,周前心电图,90,心室率1,00,次,/,分,QTc,间期,446ms,心房颤动,低电压,病例,6,:近期药物变动,91,入院,1,周前,急性心肌缺血?,药物副作用?,电解质紊乱?,血管迷走神经性晕厥?,病例,6,讨论,92,心率、血压下降原因,病例,6,:,临床转归,93,病例,6,:出院时心电图,94,心室率8,6,次,/,分,QTc,间期,4,1,6ms,心房颤动,低电压,病例,6,:延伸阅读,阿尔马尔代谢特点,作用于,、,受体,更易发生,低血压,低血压常发生在刚开始服药第一周,半衰期,10,12h,主要在肝、肾代谢,老年、肾功能障碍,者,半衰期延长,95,96,老年人,受体阻滞剂的治疗窗窄,,,应兼顾肝肾功能、,小剂量起、密切观察下行剂量滴定,病例,6,:结论阿尔马尔过量,97,-阻滞剂是快速房颤的基础用药,胺碘酮是目前常用的广谱抗心律失常药物,老年人易并发缓慢心律失常,小剂量开始,严密观察心律、心率等变化,房颤患者常用抗心律失常药小结,98,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的治疗,老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,99,短暂性脑缺血发作(,TIA,),因局部大脑、脊髓或视网膜局部缺血造成的一过性神经功能障碍,没有脑梗死,症状持续时间一般,24,小时,大多数病例症状持续,1,小时,100,TIA,最有治疗价值的脑血管病,老年,TIA,的特点,病原和危险因素常多种共存,TIA,发作本身增加脑对缺血的耐受性,改善侧支循环,内在性神经保护机制,102,病例,7,:短暂性脑缺血发作患者的诊治,老年男性,,72,岁,一过性言语不清,右侧肢体麻木,4,小时后症状消退,血压,156/85mmHg,神经系统查体,(-),103,病例,7,:,辅助检查,超声心动图,(,),颈动脉多普勒超声,(,),心电图,(,),血清胆固醇,4.99mmol/L,104,病例,7,:,头部,MRI,105,MRI,检查发现新发腔隙性梗死,腔隙性脑梗死可能源于深部细小穿通动脉闭塞,病例,7:,问题,该患者诊断?,短暂性脑缺血发作,该患者的治疗?,抗血小板,降压,调脂,106,病例,7,: 临床转归和随访,107,随后没有发生类似事件,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的治疗,老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,108,药物相互作用对于老年患者至关重要,药物间相互作用必然导致药物不良反应增加,药物相互作用,109,新增药物,/,食物,需要调整剂量的药物,地高辛,华法令,阻滞剂,钙离子拮抗剂,他汀,胺碘酮,减量,减量,减量,减量,地尔硫卓,、,维拉帕米,减量,减量,普罗帕酮,减量,减量,减量,古非罗齐,减量,抗生素,减量,红霉素、唑类抗真菌药物,D-CCB,减量,阿托伐他汀、辛伐他汀减量,柚子汁,D-CCB,减量,阿托伐他汀、辛伐他汀减量,110,病例,8:,服用,CCB,的高血压患者发生感染,男性,,74,岁,双下肢水肿,3,天,既往史,高血压,2,级,极高危,2,型糖尿病,阵发性心房颤动,脑梗死,慢性肾脏病,III,期,肘关节自发出血,幽门螺旋杆菌感染,10,天前开始抗,HP,治疗,111,病例,8,服,药,单,药物,剂量,频次,服用时间,特拉唑嗪,2,mg,1/,日,6,个月,硝苯地平控释片,30,mg,2/,日,坎地沙坦,8,mg,1/,日,酒石酸倍他乐克缓释片,23.75,mg,1/,午,瑞舒伐他汀,5,mg,1/,晚,雷贝拉唑,10,mg,1/,日,10,天,克拉霉素,0.5,2/,日,阿莫西林,1.0,2/,日,112,下肢水肿原因,心、肝、肾功能不全?,肺动脉高压?,低蛋白血症?,静脉血栓形成?,病例,8,问题,113,病例,8,:临床转归及结论,考虑药物间相互作用,排除心肝肾功能不全、肺动脉高压、低蛋白血症、静脉血栓等,114,病例,8,:延伸阅读,硝苯地平控释片与质子泵抑制剂(,PPI,)、抗生素,PPI,可改变胃液,pH,值,使控释药物溶出加快,克拉霉素可抑制肝脏的细胞色素,P,450,3A4,,增加硝苯地平的血浓度,服硝苯地平可出现轻中度的剂量依赖性外周水肿,为局部现象,与依赖细动脉和小血管的舒张有关,115,病例,9:,服用他汀患者的抗真菌治疗,男,,92,岁,因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院,既往史,类风湿性关节炎,冠心病,PCI,术后,高血压病,2,级,极高危,116,长期服药,阿司匹林,0.1,1/,日,玻立维,75,mg,1/,日,培哚普利,4,mg,1/,日,辛伐他汀,20,mg,1/,晚,单硝酸异山梨酯缓释片,40,mg,1/,日,甲泼尼龙片,4,mg,3/,日,静脉抗生素,美罗培南,0.75,1/8,h,伏立康唑,0.2,1/12,h,117,病例,9,:病情变化,体温及呼吸道症状好转,检验异常,血肌红蛋白,1681ng/ml,(正常,50,),血肌酸磷酸肌酶,620u/L(,正常,200,),血,GPT,、,GOT,正常,心肌酶及肾功能正常,118,血肌红蛋白、血肌酸磷酸肌酶升高的原因?,病例,9,:问题,119,伏立康唑,美罗培南,停药,停药,2,周,伏立康唑,美罗培南,停药,停药,2,周,肌酶变化与应用抗生素密切相关,病例,9:,血肌红蛋白和肌酸激酶水平变化趋势图,病例,9,:延伸阅读,121,治疗剂量伏立康唑对细胞色素,P,450,3A4,有明显抑制作用,辛伐他汀与在治疗剂量下对细胞色素,P,450,3A4,有明显抑制作用的药物合用时,导致横纹肌溶解的危险性增高,应用伏立康唑时应暂停辛伐他汀,病例,9,结论,122,老年患者心脑血管疾病特点,老年人用药特点,老年冠心病、脑卒中及其他部位动脉硬化的抗栓及调脂治疗,老年高血压的治疗,老年心房颤动患者抗心律失常药物的维持,老年短暂性脑缺血发作的诊治,心血管药物相关的药物间相互作用,老年人长期服药注意事项,讲座提纲,123,老年人服药常犯的六种错误,看错服药指示,漏服药,剂量错误,错误的服药间隔,自行额外加服药剂,将自己的药品推荐给亲朋好友,如何避免老年人服错药,提前按服药时间分包药物,注明服药日期、时间,放在明显处,注意服药时间,饭前、饭后或睡前使用,可用闹钟或彩色药盒提示,以开水配服药物,不可以咖啡、茶、果汁代替,做好家庭药品管理,家庭药品管理,ABC,保留药品原标签、进行强调性标注,标明药品名称、用法、用量,药的作用、禁忌证,药品有效期,外用药品加醒目标注,正确存放药品,避光、干燥、密封、阴凉处,内用药、外用药,分开存放,中药材,不宜,放在冰箱中贮存,定期清理过期、变质、淘汰药品,需及时与医生联系的情况,吞服药物困难,服药后有步态不稳现象,增加药物后新出现不适,小结,128,谢谢,
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