4月份----围手术期处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期处理,Management of Perioperative Period,讲授提纲,前 言,第,1,节 术前准备,第,2,节 术后处理,第,3,节 术后并发症的处理,2,前 言,围术期,（,perioperative period,）,指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段。,围术期处理,（,management of perioperative period,）,是指以手术为中心而进行的各项处理措施。,高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。,3,围术期处理包括以下内容：,术前准备,术中保障,术后处理,体质与精神的准备,手术方案的选择,特殊情况的处理,术中的监护,术后并发症的预防与处理,4,第,1,节,术前准备,术前准备,（,preoperative preparation,）,指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。,手术种类,（按照其期限性，可分为三类）,急症手术,（,emergency operation,）,限期手术,（,confine operation,）,择期手术,（,selective operation,）,6,（一）一般准备,心理准备,外科手术都会引起患者和家属的焦虑、恐惧等不良 心 理，尤其是年老和年幼患者，需进行心理疏,导。,生理准备,适应性锻炼：,床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法，特殊手术体位等,输血和补液：,手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素,100g,L,）,7,预防感染：,采取措施、提高患者的体质；,及时处理已发现的感染灶；,禁止罹患感染者与患者接触；,手术中严格遵循无菌技术原则；,符合以下条件时，预防性应用抗生素：,涉及感染病灶或接近感染区域的手术,胃肠道手术,操作时间长、创面大的手术,开放性创伤难以彻底清创,癌肿手术,涉及大血管的手术,需要植入人工制品的手术,器官移植术,8,胃肠道准备：,成人术前,12,小时禁食，,4,小时禁饮；,以下情况，术前应放置胃管：,胃肠道手术,对胃肠道干扰较大的腹部手术,特殊疾病（急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）,幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天,结肠或直肠手术患者应进行肠道准备：,术前,3,天进流食、,口服肠道制菌药物，,术前,1,天服用泻药，术前晚清洁灌肠。,9,其他：,手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；,手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；,发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮延期手术；,估计手术时间长（超过,3h,）、或直肠盆腔手术需置导尿管；,如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。,10,（二）特殊准备,营养不良,常伴低蛋白血症，常与贫血、血容量减少并存。,术前应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡，以提高机体与组织的抗感染能力。,择期手术 者，最好能在术前一周补充营养。,术前贫血的适度纠正,Hb 100g/L,可不输血,11,高血压,注意有无,重要,器官损害及合并冠心病，排除继发性高血,压,。,血压在,160/100mmHg,以下，可不作特殊准备。,血压过高者，术前选用合适的降压药物（如钙通道阻滞剂或受体阻滞剂等）控制血压，但并不要求血压降至正常水平。,原有高血压,患者,，进入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期。,12,心脏病,大多数手术耐受力良好。,以下情况,成为非心脏手术的禁忌证,：,6,月内的心梗、不稳定或进展型心绞痛、心衰失代偿,；,严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。,不同心脏病类型，患者手术耐受力不同,：,耐受力良好,：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病,耐受力较差,：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞,耐受力很差,：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭,注意纠正水、电解质失调。,心率失常区别对待。,急性心梗发病后,6,个月内不作择期手术，持续稳定,6,个月以上，良好的监护下手术。,心力衰竭控制,3,4,周后，再施行手术。,13,呼吸功能障碍,有肺功能不全的患者，术前应作血气分析、肺功能检查、胸部,X,线片、心电图等。,吸烟者，需停止吸烟,2,周，练习深呼吸和咳嗽。,针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能。,麻醉前给药量要适量，以免抑制呼吸。,合并感染者，控制感染后才施行手术。,急性呼吸道感染，择期手术应推迟至治愈后,1,2,周；急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉。,14,肝疾病,常规肝功能检查，初步评价肝脏功能。,吲哚菁绿,15,分钟血浆滞留率（,ICGR15,）评估肝储备功能（,ICGR,15,40%,，手术耐受力显著削弱）,肝功能损害严重者，除急症抢救外多不宜手术；经过较长时间准备，肝功好转后方可手术。,积极保肝、支持治疗。,15,肾疾病,常规化验了解患者的术前肾功能状况。,据,24,小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。,轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；,重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。,16,糖尿病,控制血糖,纠正水,.,电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。,有污染的手术，术前使用抗生素。,大手术患者,，,血糖,最好,控制在轻度升高状态,(5.6,11.2mmol/L),此时尿糖,+,+,。,手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。,胰岛素的用法与用量,应用长效或口服降糖药,者,，术前均改为,普通胰岛素,，每,4,6,小时,1,次。,术前,先测,空腹血糖，后开始静滴,5%,葡萄糖，,并,取平时清晨胰岛素用量的,1/3,2/3,作皮下注射。,术中,按,5:1,比例,(,葡萄糖,5g,加胰岛素,1U),在葡萄糖溶液中加入胰岛素。,术后,据尿糖,（,4,6,小时,一次）,调整胰岛素用量，如尿糖为,+,，用,12U,；,+,，,8U,；,+,，,4U,；,+,，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加,4U,。,17,肾上腺皮质功能不全,除慢性肾上腺皮质功能不全,者,外，正用激素治疗或近期内曾用激素治疗,1,2,周者，肾上腺皮质功能可能,会,有不同程度的抑制。,术前,2,日开始用氢化考的松，每日,100mg,。,第,3,日即手术当天，给,300mg,。,术中、术后根据应激反应,(,低血压,),情况，决定激素用量及停药时间。,18,免疫功能缺陷,许多情况会引起,免疫功能缺陷,：,各种感染,.,营养不良,.,恶性肿瘤,.,结缔组织病,.,衰老,.,内分泌系统疾病,.,长期使用肾上腺皮质激素,.,某些抗生素,.,抗肿瘤药物,.,放疗以及外科手术等,术前应进行必要的治疗,：,加强营养，纠正贫血，预防性应用抗生素，免疫补偿治疗。,艾滋病,（,AIDS,）,是一种,以,T,淋巴细胞免疫功能受,损为,特征的病毒性传染病,。,免疫补偿应以增强细胞免疫功能为主。,同时,应加强患者的隔离和消毒措施，防止传染。,可根据,CD4+T,淋巴细胞计数决定是否手术,:,大于,500/,l,积极地给予手术治疗,200-500/,l,之间,可行中等手术,术后抗菌治疗,小于,200/,l,的患者,以保守治疗为主,19,艾滋病患者：,老年患者,由于脏器衰老、伴随病增多，,术前准备应更加广泛、充分,、,全面、细致，尤其是心、肺、肝、肾等主要脏器功能。,合,理应用抗生素预治感染；,围术期用药要考虑到老年特点。,营养不良及水和电解质平衡失常,的,补充,量尽可能计算,精确，注意静脉输液不要过量。,20,妊娠患者,应该有外科、产科、新生儿科医生共同参与。,应密切注意并采取积极措施防治可能会,出现的,流产或早产。,如允许手术时机选择，妊娠中期相对安稳。,如,情况,允许,，,术前查体尽可能全面,（,特别是心,.,肾,.,肺,和肝等,）。,需要禁食,者,从静脉补充营养，尤其是糖类和氨基酸，以保证胎儿的正常发育。,确有必要时允许作放射诊断，辐射量尽,可能小,.,加强保护。,必须用药时，,尽量避免,使用,对孕妇,.,胎儿影响,较大的药物。,总则：,母体为主,，,兼顾胎儿,，争取母胎均平安,。,如,不能兼顾，对胎儿的考虑居次要地位。,21,（三）会诊和术前小结,会诊,会诊是术前准备的一个重要环节,存在以下情况下时有必要进行术前会诊：,有医学法律的重要性时,治疗意见有分歧,手术危险性极大,患者存在其他专科疾病或异常,术前的常规麻醉科会诊,患者及其家属的要求,22,术前小结,(,应包括以下内容,),术前诊断,诊断依据,(,包括鉴别诊断,),手术指征,拟行手术,术前准备,术中注意事项,(,手术步骤,.,解剖关系,.,手术难点等,),术后可能出现的并发症及其预防处理,麻醉选择,手术日期,手术者,23,第,2,节,术后处理,术后处理,（,postoperative management,）,针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日恢复,手术后数小时内,，,患者,应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内，按特定程序进行系统监护,.,严密观察,；,麻醉,.,外科和护理人员密切协作，各司其职。,心血管、肺、神经系统功能恢复正常时,(,一般需,1,3,小时,),，,患者可离开苏醒室,。,需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均,须转入,重症监护治疗病房,(ICU),。,25,（一）体位,患者体位应,根据麻醉,.,患者的全身状况,.,术式,及,疾病性质等选择，使患者感到舒适和便于活动。,（二）监护,（,基本监护项目有以下几个方面,）,生命体征,血压,.,脉搏,.,呼吸频率及持续心电监测等。,中心静脉压,术中如,有,大量失血或,失,液,术后早期应监测。,体液平衡,中等及较大手术，术后详细记录液体出入量。,以评估体液平衡和指导补液。,止血和凝血,加强监测,.,及时发现。必要时,进行血常规,.,凝,血系列以及纤溶项目检查，明确出血的原因,。,其,他项目,根据不同原发病以及不同手术情况,决定,。,26,（三）活动和起床,患者术后，原则上应该早期活动,(,特殊情况例外,),。,活动量据患者的耐受程度，逐步增加。,患者清醒,.,麻醉消失,尽早鼓励和协助患者在床上活动。,术后早期，患者活动需要医护人员给予指导和帮助。,深呼吸,.,四肢主动活动及间歇翻身,有利于促进静脉回流。,鼓励患者,咳嗽,.,排痰,。,手术后第,1,3,天，可酌情离床活动。,27,（四）饮食和输液,1,非腹部手术,(,视手术大小、麻醉方法和患者反应决定,),局麻,、,体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食；,蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后,3,6,小时可进食；,全麻醉者，待麻醉清醒，恶心,.,呕吐反应消失后,方可进食,。,手术范围较大，全身反应,明显,者,2,4,天后方可进食,。,28,（四）饮食和输液,2,腹部手术,尤其是胃肠道术后，一般需禁食,24,48,小时。,待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可从试饮水开始、流质饮食逐步过渡到普通饮食。,摄食量不足期间，需经静脉输液补充水、葡萄糖、电解质、维生素等,持续禁食超过,7,天者，需给予肠外营养支持,29,（五）引流物的处理,常用的,引流物,包括,：,烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及,T,管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等,具体选择,根据手术部位、病情及目的而定。,经常检查,引流管有无阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可,采取,