他汀序贯治疗病例-示例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期他汀强化治疗的临床实践,病例讨论,病例摘要,患者女性，,65,岁；,主因“活动时胸闷、胸痛,2,年，加重,2,月”,2010,年,2,月,23,日入院。,患者,2,年前走路时间长出现胸前区闷痛，向左肩胛处放散、喘息，休息约,1-2,分钟症状可自行缓解。近,2,月走路约,200,米即出现上述症状，含服丹参滴丸,5,粒,1-2,分钟，症状可缓解。近,1,月爬,3,层楼即感觉气短,病例摘要,发现血压高,2,月，血压最高,200/110mmHg,，目前口服络活喜,5mgQd,，血压控制于,150-160/70-80mmHg,。,心电图：,V3-V4 ST,段压低约,0.05mv,，,V4-V6T,波低平。,生化检查：,CHOL7.04mmol/L,，,TG8.57mmol/L,，,HDL-C 0.98mmol/L,，,LDL-C 4.16mmol/L,诊 断,冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛,高血压病,3,级，极高危,高脂血症,抗凝、抗血小板,受体阻断剂,降压,他汀药物,硝酸酯类药物静点,拟行介入诊断和治疗,治疗方案,讨论,1,该患者是否立即启动他汀治疗？,A.,立即启动他汀治疗,B.,不需立即启动,C.,在出院前使用他汀即可,为什么立即启动他汀治疗,ACS,患者,30-,天死亡风险高,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入,CCU,后的天数,累积死亡率,(%),8.0,男性,(n=1198),女性,(n=546),Adapted from Perers E et al.Int J Cardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,30,天死亡率：女性,8%,；,男性,6.8%,院内死亡率：女性,6.4%,，男性,5.8%,血管造影,IVUS,：血管内超声,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,为什么立即启动他汀治疗,除罪犯斑块外，,ACS,患者体内常常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件,为什么立即启动他汀治疗,ACS,急性期炎症反应剧烈，持续增高的,CRP,加速非罪犯病变的进展,（,1,）,尽快,控制炎症反应在,ACS,急性期至关重要,1.Circ J 2008;72:19531959,研究结果,P=0.048,立普妥,80mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,时间,(,周),累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,降低,16%,Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS,发病,96,小时以内,启动他汀治疗,指南建议,ACS,患者应积极他汀治疗,加拿大急性心肌梗死治疗质量监测指标制定小组指出，入院后,24,小时内血脂检测结果已不再是,ACS,患者接受他汀治疗的前提，,无论患者血脂水平如何，都应立即启动他汀治疗,1,美国,ACC/AHA,指南（,2007,修订版）：不稳定心绞痛或,NSTEMI,患者，包括,PCI,术后的患者，,不论基线,LDL-C,水平如何，只要没有禁忌症，都应该給予他汀治疗,（证据等级,IA,）,2,。,1 CMAJ.2008;179(9):909-15,2 J Am Coll Cardiol 2007;50:652726,讨论,2,是否需要启动强化他汀治疗？,A.,强化治疗,B.,常规治疗,剂量选择（以立普妥为例）,A.80mg/d,B.40mg/d,C.20mg/d,为什么需要强化他汀治疗？,ACS,急性期炎症反应剧烈，持续增高的,CRP,加速非罪犯病变的进展,（,1,）,尽快,控制炎症反应在,ACS,急性期至关重要,1.Circ J 2008;72:19531959,为什么需要强化他汀治疗？,MIRACL,A-to-Z,10,0,5,15,0,2,3,1,4(,月,),主要终点发生率,(,),安慰剂,(n=1548),立普妥,80 mg,(n=1538),P,=.048,10,0,5,0,2,3,1,4(,月,),安慰剂,(n=2232),辛伐他汀,40 mg/80mg,(n=2265),8.2%,8.1%,P,=NS,主要终点发生率,(,),主要终点：死亡、急性心梗、,卒中、不稳定心绞痛,主要终点：死亡、急性心梗、,心脏停搏、不稳定心绞痛,Schwartz and Olsson.Am J Cardiol.2005;96(suppl):45F.,16%,所以对于此患者，他汀治疗有必要：,在入院时立即启动,启动即需强化,医嘱：,阿托伐他汀,80mg/d,讨论,3,患者定于入院后第,3,天行冠脉造影、,PCI,。术前是否需要负荷量他汀治疗？,需要,不需要,尚不明确,PCI,围术期仍然存在心脏不良事件风险,两种支架的,PCI,术后,30,天均存在不同程度的,MACE,风险,Kazumiki Nomoto,et al.Circ J 2008;72:10541058,裸金属支架,药物涂层支架,9.1%,3.9%,MACE,发生率,%,MACE,定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建,NAPLES II,：,PCI,术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,立普妥,(n=338),对照组,(n=330),p=0.014,(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL,患者的百分比,J Am Coll Cardiol 2009;54:215763,针对,NAPLES II,专家述评：阿托伐他汀的早期获益可出现在导管室,之前的,PROVE IT,研究显示早在他汀治疗的,14,天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使,ACS,患者早期获益。,PROVE IT,研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室,。,临床实践中，,临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和,PCI,术前夜就开始强化他汀治疗。,Dr Christopher Cannon,(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA),http:/ Am Coll Cardiol 2009;54:55865,大剂量他汀,安慰剂,比值比,比值比,研究,事件,总数,事件,总数,M-H,，,Fixed,，,95%CL,M-H,，,Fixed,，,95%CL,ARMYDA,4,76,14,77,0.250.08,0.80,ARMYDA-ACS,4,86,14,85,0.250.08,0.79,Yun et al,15,225,35,220,0.380.20,0.71,NAPLES II,34,338,52,330,0.600.38,0.95,ARMYDA-RECAPTURE,6,177,16,175,0.350.13,0.95,总（,95%,，,CL,）,902,887,0.430.31,0.59,总事件,63,131,大剂量他汀更优,安慰剂更优,0.1 0.2 0.5 1 2 5 10,Heterogenelty:Chi,2,=4.01,df=4(p=0.40);I,2,=0%,Test for overall effect:Z=5.20(p0.00001),09,年最新荟萃分析显示：术前大剂量阿托伐他汀能显著降低,PCI,患者,30,天主要心血管事件,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology,2009,专家观点,无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，,将有可能改变临床实践。,很显然，与阿斯匹林和氯吡格雷一样，,他汀应该成为第一位被使用的药物。,我相信,他汀正成为非常上游的治疗,http:/ Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy),为什么,PCI,术前需要强化他汀治疗,斑块或血栓碎片,血管壁损伤、炎症,凝血酶生成,血小板激活,组织因子,粘附分子,促炎症级联反应,微栓子或大栓子,微血栓或大血栓,炎症损伤,新增风险,1,J Am Coll Cardiol 2006;48:15606;2 Poster in ESC 2009 P3175,3,Am J Cardiol 2009;104:1618-1623;4,Am J Cardiol 2005,5 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50,；,6,Lab Invest 2000;80:1095-1100,；,7 Circ Res.2003;93:e98103,;8 Circulation 1998;97:1129-1135;2,.,他汀,多效性,抗炎,抗栓,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,ARMYDA-EPCs,：,2,EPC,（服药後术前，术后,8,小时、,12,小时）,持续,TXA2,合成：,3,阿司匹林,+,阿托伐他汀,阿司匹林,(P=0.03),扩张冠脉微血管：,4,冠脉血流速度储备,ARMYDA-CAMs,：,1,ICAM-1,E-Selection,（,24,小时以内）,5,6,（,3,小时以内）,8,（,3-24,小时）,3,（,24,小时以内）,7,为什么,PCI,术前需要强化他汀治疗,对于此患者,：,PCI,术前应再次追加负荷量的他汀,医嘱：,立普妥,40mg,术前,2,小时,冠脉造影图片,冠状动脉分布,呈右优势型。,左主干,较短无明显狭窄。,前降支,弥漫斑块浸润，开口狭窄约,30-40%,，近端狭窄最重处,80%,；,D2,开口狭窄,70%,。,回旋支,近段长病变狭窄最重处约,85%,，,OM,开口狭窄,60%,。,右冠状动脉,近中段长病变，狭窄最重处约,85%,。双肾动脉无明显狭窄。,造影结果（,3,月,2,日）,冠脉三支病变，,PCI,成功：,PCI,p-LAD 80%,=,0%,DES 3.0*13mm,PCI,p LCX 85%,=0%,DES 3.0*18mm,PCI,p m-RCA 85%,=0%,DES 3.0*30mm,PCI,操作（,3,月,2,日）,肝功检查,(3,月,4,日,),ALT,：,15 U,L,AST,：,21 U,L,GGT,：,19 U,L,入院：,2010-02-23,导管室行,PCI,术：,03-02,肝功检查：,03-04,讨论,4,术后强化他汀是否还要继续？如果需要，需持续多久？,1,个月,2,个月,3,个月以上或更长,荟萃分析：,二级预防中他汀治疗时间和剂量决定了获益程度,真实高危患者使用人群（,N,12762,）：,缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、,PCI,、糖尿病,主要终点：因,AMI,住院、死亡或终止研究,0.5,1.0,1.5,比值比（,95%CI,）,有利于长期治疗,有利于短期治疗,未坚持治疗,治疗,18,个月,治疗,2,年,治疗时间更长，获益更多,0.5,1.0,1.5,比值比（,95%CI,）,有利于高剂量,未坚持治疗,等效剂量,3,等效剂量,4/,5,治疗剂量更大，获益更多,有利于低剂量,注：等效剂量每增加,1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为,6,、,5,、,6,。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为,7,。,Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec online,ACS,患者应坚持长期强化他汀治疗,“,如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀,80mg/,日），我认为阿托伐他汀,40mg/,日,已经是强化的他汀治疗”,“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，,ACS,事件发生后这种他汀强化治疗,应坚持,2,年,”,-Schwartz,教授，,MIRACL,主要研究者,Schwartz e