肾综合征出血热-8年制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,瑞金医院,LLY,肾综合征出血热,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,，,HFRS,上海交通大学医学院附属,瑞金医院感染科,林兰意,教学大纲,【,目的要求,】,掌 握,流行病学,发病机理与临床表现的联系,病原学诊断要点：特异诊断的血清学,临床各期表现、并发症,早期病人的诊断和治疗原则,熟 悉,病毒学,实验室检测,鉴别诊断,了 解,预后,预防,概 述,肾综合征出血热,(HFRS),过去称,流行性出血热,（,epidemic hemorrhagic fever,，,EHF,），简称,出血热,由,汉坦病毒属病毒,引起的以,啮齿类动物,为主要传染源的自然疫源性疾病,主要病变为,全身小血管和毛细血管广泛损害,临床以,发热、低血压、出血及肾损害,为特征,流行广,病情危急,病死率高,危害极大,诊 断,流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节,临床表现,-,发热后症状加重,-,三症状、三痛、三红（酒醉貌）,-,出血,-,肾脏损害,-,五期经过,实验室检查 血,WBC,，异淋，血小板，蛋白尿，尿中膜状物等,病 原 学,汉坦病毒：布尼亚病毒科（,Bunyaviruses),汉坦病毒属（,Hantan virus,，,HV,）,球形或卵圆形 直径平均,120 nm,双层包膜,负链单股,RNA,病毒,L,、,M,、,S,：聚合酶、膜蛋白、核衣壳,黑线姬鼠中传代,汉坦病毒的结构,基因组：,三个片段构成,大, RNA,聚合酶,中,囊膜糖蛋白,小,核衣壳蛋白,结构蛋白,囊膜糖蛋白,-,中和抗原位点,-,血凝抗原位点,-,型特异性抗原位点,核衣壳蛋白,-,组特异性抗原,糖蛋白,1,糖蛋白,2,核蛋白,汉坦病毒结构模式图,汉坦病毒的透射电镜照片,辛诺柏病毒（,Sin Nombre virus,）的透射电镜照片,汉坦病毒肺综合征的病原体,生物学特性,Vero,细胞进行分离培养 汉坦病毒,我国,GHK,（地鼠肾原代细胞）,MGK,（长爪沙鼠原代细胞）,抗原型和血清型,发现,13,种血清型,我国流行,I,型,HTNV:,重型出血热,汉滩病毒型，姬鼠型,病死率：,3-5%,，个别地区,10%,II,型,SEOV:,中、轻型出血热 汉城病毒型，家鼠型,病死率：不足,1%,培养病毒,制作疫苗,黑线姬鼠,大林姬鼠,褐家鼠,大白鼠,理化特性,囊膜病毒,-,脂溶剂和一般消毒剂灭活,对乙醚、,70%,乙醇、氯仿、去氧胆酸盐、,碘制剂等敏感,不耐热、酸,60 10,分钟可灭活,100 1,分钟可灭活,流行病学：宿主动物和传染源,主要为鼠类,鼠科姬鼠属,黑线姬鼠：农村,大林姬鼠：车北林区,黄喉姬鼠,家鼠属,褐家鼠：城市,大白鼠：动物实验室,野鼠型、家鼠型及实验动物型,病毒的动物宿主：,94,种脊椎动物,猫、兔、猪、狗和鸡等,多为继发感染,流行病学：宿主动物和传染源,流行病学：传播途径,动物源性（主要为啮齿类动物,鼠）,-,接触传播 携带病毒的体液或排泄物污染破损皮肤或黏膜,-,呼吸道传播,携带病毒排泄物、分泌物形成气溶胶污染尘埃吸入,-,消化道传播,排泄物污染食物或水源,+,破损的口腔黏膜、消化道,虫、螨传播 带毒革螨和恙螨叮咬吸血传播,人和人,（尚有不同意见）,垂直传播 母胎儿 不多见,多途径传播,流行病学：传播途径,人群易感性,普遍易感,隐性感染率,- 0.9-5.2%,家鼠型疫区高于姬鼠型疫区,多见于男性青壮年，尤其农民,感染后终身免疫,发病后，外周血,第,3-5,日 抗汉坦病毒,IgM,抗体（,+,）,第一周,IgG,抗体 （,+,）,第二周 抗汉坦病毒,IgM,抗体 达高峰,二,-,三周末,IgG,抗体 达高峰,中国,HFRS,职业分布,流行病学：流行特征,地区性,-,世界分布,我国大部分地区可见有相对固定的疫区,-,农村多，常见村庄或城镇边缘地带,尤其见于野外作业者,农业区：山东、陕西、湖北、湖南、浙江、安徽省,东北林区：内蒙、黑龙江,季节性,野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏之间,我国是疫情最严重的国家,流行病学：流行特征,类 型,-,姬鼠型,-,乡村型、重型、野鼠型,农作物区、垦区、林区,散发为主,秋末或冬季（,10,月,-,次年,1,月）,-,家鼠型,-,城市型、轻型、褐家鼠型,城镇和市郊居民区、临近村镇,暴发为主，,3-6,月,-,混合型 两型并存,发病机制：病毒直接作用学说,HV,可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据,主要靶细胞有 小血管、毛细血管内皮细胞、,骨髓巨核细胞、,RBC,免疫活性细胞,病变轻重与病毒数量有关,病毒感染细胞发生病变,早期进行抗病毒疗法可获较好疗效,发病机制：免疫学说,I,、,II,、,III,（循环免疫复合物）及,型（,CTL,）变态反应,有重要作用,I,型：肥大细胞释放组胺等,II,型：,由,IgG,或,IgM,类抗体与细胞表面的,Ag,结合，在补体、巨噬细胞及,NK,等参与下，引起的以细胞裂解死亡为主的病理损伤,体液因子,-,IL-1,、,TNF,发热,-,TNF,、,IFN,毛细血管,通透性,内皮素、血管紧张素,、,TXA2,肾血流量,肾小球滤过,III,型：,IC,沉积于毛细血管基底膜，通过激活补体并在血小板、中性粒细胞等其它细胞的参与下，引起以充血水肿,局部坏死和,PWN,浸润为特征的炎症反应和组织损伤。,型：,致敏,T,细胞再次接触相同抗原,24-72,小时后发生的，形成以单个核细胞浸润和组织损伤为主要特征的炎症反应,发病机制：免疫学说,病理生理,免疫损伤,细胞因子,HV,全身微血,管病变,三红、三痛,整合素,侵 入,细 胞,损伤,发 热,血浆,外渗,血管内,血管外,血液浓缩,低血压,休 克,肾 衰,血小板,充 血,水 肿,血 管,出 血,DIC,脑水肿 头痛,眼周围组织水肿 眼眶压痛,肾周围、后腹膜水肿 腰痛,肌肉组织水肿 全身酸痛,腹膜渗出 腹痛、腹水,胸膜、肺组织水肿,ARDS,急性肾衰,肾小球滤过率（血流减少、肾素）,肾小管变性坏死,肾间质水肿、出血,少尿,无尿,少尿期,高血容量综合症,血尿素氮,肌酐,血钾,血钠（稀释性）,酸中毒,胸水、腹水,大量排尿,血钾,血钠,血氮,脱水,恢复期,心衰,肺水肿,急性肾衰,多尿期,病理改变,基本病变,全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害,血管内皮细胞的变性，管壁坏死及破裂等,出血明显的脏器：,右心房、肾脏、气管和肺,脑垂体、胃肠道,肾脏,肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色、肾小球血管充血、肾小管上皮细胞变性坏死,组织较疏松处水肿明显,如,腹膜后胶冻样水肿，球结膜水肿,临床表现,潜伏期：,8,39,日（一般,7,12,日），平均,2,周,三大症状,发热,出血,肾损害,五期经过,发热期,低血压期,少尿期,多尿期,恢复期,临床表现：发热期,共,5,6,日，小于,10,日,畏寒，发热呈弛张或稽留，,全身中毒症状,（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡，谵妄）,三痛,（头痛、腰痛、眼眶痛）,，部分有腹痛,三红,（眼结膜、面红、颈及上胸红）即,酒醉貌，结合膜、软腭充血，球结膜水肿,出血倾向,（球结膜、软腭、腋下），重者见瘀斑、咳血等,部分出现,肾损害,（蛋白尿、血尿、管型尿），肾区叩击痛,部分患者肝损害,体温高，热程长，病情重,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑,肾综合征出血热病人皮肤瘀斑,肾综合征出血热病人眼结膜出血,肾综合征出血热病人眼结膜水肿,肾综合征出血热病人出血倾向,肾综合征出血热病人酒醉貌,早期临床表现总结,发热面红酒醉貌,头痛腹痛眼眶痛,皮肤黏膜出血点,恶心呕吐蛋白尿,临床表现：低血压期,第,4,6,日出现，小于,24h,持续,1,3,日,热退后病情加重,血压,，休克、尿少,全身中毒症状、出血加重,DIC，,脑水肿、急性肾衰、,ARDS,休克早，持续长，病情重,临床表现：少尿期,第,57,日出现,尿少（,24h400ml,）,无尿（,24h50ml,）,尿毒症,：口渴、呃逆、呕吐、舌炎、腹痛、谵妄、,昏迷等、酸中毒、高钾血症、高血容量、心,衰、肺水肿,出血,症状（咯血、呕血、便血等）,高血容量综合征：血压高，脉压大,水电解质失衡：,高,K,，低,Na,致心律失常和脑水肿,临床表现：多尿期,始于第,1012,日,多尿,肾小球滤过功能上升，但肾小管重吸收差,体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿,尿量,2500ml/d,进入多尿期，可达,30006 000ml/d,常见夜尿,氮质血症继续加重,浓缩功能不良,易出现电解质紊乱、感染等,临床表现：恢复期,第四周开始,尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需,3,6,个月,少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状,临床表现：病程、病期重叠及分型,病程约,1,8,个月,五期不定每一例都有，也可有二期重叠和越期现象,可根据体温、血压、出血、尿量、中毒症状程度及并发症分为轻、中、重、危重型,野鼠型较典型,家鼠型不典型，病情轻，病程短,临床表现,分型,体温,中毒,渗出,出血,休克,肾损伤,轻 型, 39,轻,皮肤粘膜,出血点,无,尿蛋白,1,2,，无少尿,中 型,39,40 ,中毒较重，,球结膜水肿,皮肤粘膜,明显瘀斑,低血压倾,向或休克,尿蛋白,2,3, ，有少尿,重 型,40,重，中毒性精神症状,皮肤瘀斑,腔道出血,明显休克,少尿达,5,日,无尿,2,日内,危重型,重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克，重要脏器出血；少尿超出,5d,或无尿,2d,以上，,BUN,高于,42.84mmol/L,；心力衰竭、肺水肿；严重感染；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症,实验室检查,血象,WBC,，早期中性粒细胞，核左移,；以后淋巴细胞增高，,异淋有早期诊断意义,，红细胞及,Hb,均（血液浓缩）,尿常规,蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物,（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞）,血液生化检查,BUN,和,Cr,，低血压期,pH,凝血系统检测,-,DIC,：,血小板,；,PT,延长；,Fbg,，三项中二项阳性时,加鱼精蛋白副凝试验（,3P,试验）,-,继发性纤溶亢进：,血小板,；,Fbg,；出凝血时间；,FDP,（纤维蛋白降解产物）；纤溶酶原,血清学检查,HV,的,IgM,、,IgG,抗体,，测,病毒,RNA,实验室检查,间接免疫荧光检查,Western Blot,用于病毒分型检测,并发症,腔道大出血,颅内出血,心功能不全,肺水肿,ARDS,肝损害,继发感染等,诊 断,流行病学资料 野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节,临床表现,-,发热后症状加重,-,三症状、三痛、三红（酒醉貌）,-,出血,-,肾脏损害,-,五期经过,实验室检查 血,WBC,，异淋，血小板，蛋白尿，尿中膜状物等,预 后,病死率,5 %,10%,死亡原因有休克、尿毒症、肺水肿、出血等,近年出血死亡者相对,治疗：,原则,三早一就,早诊断,早休息,早治疗,就近治疗,治疗：抗病毒和免疫治疗,早期（短于,5,日内）进行抗病毒治疗。常用,利巴韦林,、,单克隆抗体,、特异性,Ig,、免疫血清等,联合抗过敏治疗法,针对,、,型变态反应，强调早期治疗。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、,654-2(,活跃微循环,),、肠溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚体）、赛庚啶（抗过敏）,皮质激素,最初,3,日使用，可降热，减低中毒症状、减轻病情,甘草甜素,制剂：具有皮质激素样作用而无副作用，还有抗过敏作用,治疗：液体疗法,是最重要的治疗措施,原则：“缺多少、补多少、缺什么、补什么”，“不同病期，区别对待 ”,治疗：液体疗法,发热期：,“平”即平衡。,补液量为每日尿量加,1 000,1 500ml,，口服为主，以平衡盐液为主,低血压期：,“扩”即扩容,。要“一早、二快、三适当”，仍用平衡盐液，,2000,3000ml/d,，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如输入过多，少尿期时回进血管的液体量，易诱发高血容量综合征,少尿期：,“限”即限制液量,。由于大量组织液回流到静脉，故应适当负平衡，,24h,出液量,+400,700ml,；发生高血容量综合征者可放血,多尿期：,“欠”即宁少勿多,。初期只补排尿量的,75%,，否则易使多尿期延长；注意补,K,+,和,Na,+,个别也,有死于高血钾者,治疗：抗休克治疗,原则：扩容、纠酸、调整血管舒缩功能，防止,RBC,、血小板聚集及,DIC,形成,胶渗压多降低，慎用大量晶体液,近年来强调使用血浆、白蛋白及新鲜全血,治疗：出血的治疗,主要原因：血小板和功能障碍、血管损伤、,DIC,、纤溶、肾功能损害及凝血因子,可输新鲜血、输血小板、消化道出血用云南白药、去甲肾上腺素、肝素（,DIC,时）,治疗：肾衰竭的治疗（,1,）,心得安：,-,受体阻滞剂抑制肾素释放，降低,AT-II,浓度,苄胺唑啉：,-,受体阻滞剂、扩张血管,多巴胺：扩张肾动脉,可采用血液透析及血液透析,/,滤过等,治疗：肾衰竭的治疗（,2,）,血液透析及血液透析,/,滤过适应证：少尿持续,4d,以上或无尿,24h,以上，并存在以下情况之一者,-,BUN,28.56mmol/L,-,高分解状态，每日,BUN,升高,7.14mmol/L,-,血钾,6mmol/L,、,ECG,有高耸,T,波,-,高血容量综合征或伴肺水肿者,-,极度烦躁不按或伴脑水肿者,预 防,防鼠、灭鼠是关键,疫苗,-,沙鼠肾细胞灭活疫苗（,型）,-,地鼠肾细胞灭活疫苗（,型）,-,乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗（,型）,-,经临床试用，有,88%94%,能产生中和,抗体,我国的重组疫苗正在研究中,思考题,出血热的发病机制、病变和临床表现的关系,出血热的发热期、低血压期、少尿期的临床特点,出血热的早期治疗（重点是液体疗法）,出血热的实验室检查变化,Thank you,！,