资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,1,1,抗菌,药,药物,临,临床,应,应用,的,的原,则,则与,策,策略,华中,科,科技,大,大学,同,同济,医,医学,院,院附,属,属同,济,济医,院,院感,染,染科,申正,义,义,2,2,世界,卫,卫生,组,组织,遏,遏制,抗,抗菌,药,药物,耐,耐药,性,性全,球,球战,略,略,（,2001,）,WHOGlobalStrategyForContainmentofAntimicrobialResistance,预防,抗,抗菌,药,药物,耐,耐药,性,性运,动,动（,2003,）,CampaigntoPreventAntimicrobialResistance,抗菌,药,药物,临,临床,应,应用,指,指导,原,原则,（,2004,）,卫生,部,部：,关于,进一,步,步加,强,强抗,菌,菌药,物,物临,床,床应,用,用管,理,理的,通,通知,(2008.4.15),关于,加强,多,多重,耐,耐药,菌,菌医,院,院感,染,染控,制,制工,作,作的,通,通知,(2008.7.2),关于,抗菌药物,临,临床应用,管,管理有关,问,问题的通,知,知,(2009.3.23),3,以严格控,制,制,I,类切口手,术,术预防用,药,药为重点,，,，进一步,加,加强围手,术,术期抗菌,药,药物预防,性,性应用的,管,管理。,严格控制,氟,氟喹诺酮,类,类药物的,临,临床应用,。,。,严格执行,抗,抗菌药物,分,分级管理,制,制度。,加强临床,微,微生物检,测,测与细菌,耐,耐药监测,工,工作，建,立,立抗菌药,物,物临床应,用,用预警机,制,制。,4,4,中国,瑞典抗生,素,素耐药研,讨,讨会在北,京,京召开,(2009,年,4,月,28,日中国和,瑞,瑞典卫生,部,部主办,),陈竺与玛,丽,丽亚,拉尔松发,表,表署名文,章,章,中国和瑞,典,典共同努,力,力，为后,代,代挽救抗,生,生素,具体措施,：,：,1.,科学评估,抗,抗生素耐,药,药的卫生,与,与经济负,担,担,2.,促进抗生,素,素合理使,用,用,3.,提出政策,建,建议,5,5,卫生部（,2009.11.25,）,普通外科,类（清洁,）,）手术围,手,手术期预,防,防用抗菌,药,药物管理,实,实施细则,（,（征求意,见,见稿）,剖宫产手,术,术围手术,期,期预防用,抗,抗菌药物,管,管理实施,细,细则（征,求,求意见稿,）,）,中法医院,感,感染控制,研,研讨会（,2010.3.8,12.,北京）,6,卫生部办,公,公厅关于,做,做好“超,级,级细菌”,应,应对工作,的,的通知,（,2010.8.20,）,一、进一,步,步加强抗,菌,菌药物合,理,理应用管,理,理,二、加强,对,对重点患,者,者的检测,和,和监测,三、进一,步,步加强医,院,院感染预,防,防与控制,四、加强,相,相关知识,宣,宣传和公,众,众教育,6,7,卫办医政,发,发,2010161,号,关于印发,产,NDM-1,泛耐药肠,杆,杆菌科细,菌,菌感染诊,疗,疗指南（,试,试行版）,的通知（,2010.9.27,）,7,8,发现产,NDM-1,细菌的国,家,家：印度,、,、巴基斯,坦,坦、孟加,拉,拉、英国,；,；美国、,瑞,瑞典、日,本,本、比利,时,时、中国,大,大陆、中,国,国香港、,台,台湾、新,加,加坡、马,来,来西亚、,澳,澳大利亚,等,等都有报,道,道。,9,卫生部、,国,国家食品,药,药品监督,管,管理局、,工,工业和信,息,息化部及,农,农业部颁,发,发（卫医,政,政发,201128,号）,全国抗菌,药,药物联合,整,整治工作,方,方案,10,抗菌药物,耐,耐药性问,题,题越来越,严,严峻，许,多,多国家正,在,在采取行,动,动，但需,要,要作出紧,急,急和巩固,的,的努力以,避,避免倒退,到,到发现抗,菌,菌药物之,前,前的时代,。,。,在,2011,年的世界,卫,卫生日，,世,世界卫生,组,组织将推,出,出六点政,策,策一揽子,计,计划，制,止,止抗菌素,耐,耐药性的,传,传播。,世界卫生,日,日,2011,年,4,月,7,日,11,制定并执,行,行一套完,整,整的、有,资,资金支持,的,的国家计,划,划,加强监测,与,与实验室,能,能力,确保不间,断,断获得质,量,量有保证,的,的基本药,物,物,规范并促,进,进药物的,合,合理使用,加大感染,防,防控力度,促进创新,和,和新工具,的,的研发,六点政策,一,一揽子计,划,划,12,卫生部办,公,公厅文件,（,（卫办医,政,政发,201156,号）,明确抗菌,药,药物临床,应,应用管理,责,责任制,开展抗菌,药,药物临床,应,应用基本,情,情况调查,建立完善,抗,抗菌药物,临,临床应用,技,技术支撑,体,体系,严格落实,抗,抗菌药物,分,分级管理,制,制度,加强抗菌,药,药物购用,管,管理,关于做好,全,全国抗菌,药,药物临床,应,应用专项,整,整治活动,的,的通知,（,2011,年,4,月,18,日）,重点内容,13,抗菌药物,使,使用率和,使,使用强度,控,控制在合,理,理范围内,定期开展,抗,抗菌药物,临,临床应用,监,监测与评,估,估,加强临床,微,微生物标,本,本监测和,细,细菌耐药,监,监测,严格医师,和,和药师资,质,质管理,落实抗菌,药,药物处方,点,点评制度,建立省级,抗,抗菌药物,临,临床应用,和,和细菌耐,药,药监测网,建立抗菌,药,药物临床,应,应用情况,通,通报和诫,勉,勉谈话制,度,度,严肃查处,抗,抗菌药物,不,不合理使,用,用情况,14,具体目标,减少抗菌,药,药物品种,：,：二级医,院,院,35,种,三级医院,50,种,降低使用,率,率：住院,患,患者,60%,门诊处方,20%,减轻使用,强,强度：,40DDD/100,人,天,规范使用,抗,抗菌药：,类手术切,口,口的预防,用,用药,30%,15,阶段性成,果,果（,430,家二级以,上,上医院）,2006,年使用率,2011,年,使用率,门诊处方,27.8%,15%,住院患者,80.5%,58%,清洁手术,99.0%,58%,联合使用,51.5%,30%,发达国家,和,和地区住,院,院患者使,用,用率,40%,，门诊患,者,者, 3,日,97%28%,抗菌药,物,物耐药,35%15%,住院时,间,间,平均,/,中位数,14.7 /9days9.4/ 4days,病死率,(30,日,)31%13%,抗菌药,物,物费用,平均,/,总计,$640 /$16,004$259 /$6484,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 10: Stop treatment when infection is cured or unlikely,34,34,二、尽,早,早确立,病,病原菌,及,及药物,敏,敏感性,抗菌药,物,物品种,的,的选择,，,，原则,上,上应根,据,据病原,菌,菌种类,及,及,药敏结,果,果而定,。,。有条,件,件的医,疗,疗机构,，,，在开,始,始治疗,前,前,，先留,取,取标本,，,，送细,菌,菌培养,，,，尽早,明,明确病,原,原菌和,药,药,敏结果,。,。,35,35,事实,:,恰当的,抗,抗菌药,物,物治疗,(,正确选,药,药、时,机,机、剂,量,量、途,径,径及疗,程,程,),可挽救,生,生命,行动,:,病原菌,培,培养,针对最,可,可能的,病,病原菌,及,及当地,药,药敏资,料,料进行经验治,疗,疗,根据培,养,养及药,敏,敏结果,进,进行针对性,病,病原治,疗,疗,合理应,用,用抗菌,药,药物,第,3,项措施,:,针对性,病,病原治,疗,疗,(Target thepathogen),12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,36,36,重症监,护,护患者,不,不恰当,抗,抗菌药,物,物治疗,的,的情况,Source: KollefM,etal:Chest1999;115:462-74,社区感,染,染,医院感,染,染,社区感,染,染并发,医,医院感,染,染,不恰当,抗,抗菌药,物,物治疗,(n= 655ICU,感染患,者,者,),患者分,组,组,%,不恰当,治,治疗,17.1%,34.3%,45.2%,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 3: Target the pathogen,37,37,不恰当,抗,抗菌药,物,物治疗,对,对病死,率,率的影,响,响,Source: KollefM,et al:Chest1999;115:462-74,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 3: Target the pathogen,感染患者例数,不恰当治疗 恰当治疗,42.0%,病死率,17.7%,病死率,相对危险度,= 2.37,(95% C.I. 1.83-3.08; p .001),#,死亡,#,存活,38,38,事实,:“,治疗”,污,污染菌,为,为抗菌,药,药物过,度,度应用,的,的主要,原,原因之,一,一,行动,:,血培养,及,及其他,培,培养时,应,应用恰,当,当的消,毒,毒方法,培养血,标,标本，,而,而非皮,肤,肤或导,管,管,应用合,适,适的方,法,法收集,及,及处理,标,标本,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,合理应,用,用抗菌,药,药物,第,7,项措施,：,：,治疗感,染,染,而非污,染,染,(Treatinfection,notcontamination),39,39,血培养,污,污染基,准,准,(649,机构,; 570,108,份血培,养,养,),污染率*,(,百分位,数,数,),10th50th90th,住院成,人,人,5.42.5.9,住院儿,童,童,7.32.3.7,新生儿,6.52.10.0,*,培养污染百,分,分率,Source: Schifman RBet al: Q-ProbesStudy 93-08. College AmPath;1993,.,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 7: Treat infection, not contamination,40,40,美国病理学,院,院评价,649,所医院,57,万份血培养,的,的污染频率,，,，以建立质,量,量改善的基,准,准。应用碘,酊,酊皮肤消毒,污,污染率低。,目,目标应为,0,污染率，污,染,染率超过,2%,，应对操作,过,过程严重关,注,注。,41,41,解释血培养,“,“阳性”结,果,果,败血症,:,不太可能不肯定很可能,金葡菌,肺炎链球菌,肠杆菌科细,菌,菌,铜绿假单胞,菌,菌,白念珠菌,棒状杆菌属,非,-,炭疽杆菌属,痤疮丙酸杆,菌,菌,凝固酶阴性,葡,葡萄球菌,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,培养前的可能性,危险因素,人工装置,临床证据,培养后的可能性,#,阳性,/ #,培养,比较耐药谱,比较基因型,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 7: Treat infection, not contamination,42,42,血培养分离,出,出凝固酶阴,性,性葡萄球菌,（,（,CoNS,）：,1.,首先评估败,血,血症的可能,性,性；,2.,血管内移植,物,物或其他人,工,工装置；,3.,粒细胞缺乏,；,；,4.,如无上述危,险,险因素培养,出,出的,CoNS,多为污染；,5.,双份标本分,离,离出,CoNS,，败血症的,可,可能性高于,单,单份培养：,比较耐药谱,比较基因型,43,43,事实,:,“,治疗”寄殖,菌,菌为抗菌药,物,物过度应用,的,的主要原因,之,之一,行动,:,治疗肺炎，,而,而非气管吸,取,取物,治疗败血症,，,，而非导管,治疗尿路感,染,染，而非留,置,置导尿管,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,合理应用抗,菌,菌药物,第,8,项措施：,治疗感染，,而,而非寄殖,(Treat infection, not colonization),44,44,住院过程中,通,通常会寄殖,新,新的菌群，,常,常对抗菌药,物,物耐药。当,发,发热或有其,他,他感染征象,，,，误认为寄,殖,殖菌所致，,成,成为抗菌药,物,物过度应用,的,的主要原因,之,之一。,45,45,侵袭性支气,管,管镜诊断试,验,验减少疑似,呼,呼吸机相关,肺,肺炎患者抗,菌,菌药物的应,用,用*,侵袭性诊断,非,非侵,袭,袭性诊断,不用抗生素,的,的天数,11.07.5,p 85%,）,59,59,（,2,）哌拉,西,西林、,美,美洛西,林,林、阿,洛,洛西林,、,、替卡,西,西林,铜绿假,单,单胞菌,肠杆菌,科,科细菌,革兰阳,性,性球菌,60,60,二、,头孢菌,素,素类,抗,抗菌作,用,用强,耐,耐青霉,素,素酶,疗,疗,效,效高,毒,毒,性,性低,过敏反,应,应较少,根据抗,菌,菌谱,抗,抗,菌,菌活性,内酰胺,酶,酶稳定,性,性,肾,肾毒,性,性分四,代,代,第一代,头,头孢菌,素,素,品种：,头,头孢唑,啉,啉,头,头孢拉,定,定,头,头孢硫,脒,脒 ；,头,头孢,氨,氨苄,头,头孢,羟,羟氨苄,等,等,药理特,点,点：,1.,对革兰,阳,阳性球,菌,菌（除,外,外,MRS,、肠球,菌,菌）,有良好,作,作用，,如,如,MSS,、溶血,性,性链球,菌,菌、,肺炎链,球,球菌；,2.,对革兰,阴,阴性杆,菌,菌作用,差,差：流,感,感嗜血,杆,杆,菌、奇,异,异变形,杆,杆菌、,大,大肠埃,希,希菌；,61,61,3.,头孢唑,林,林常用,于,于预防,手,手术切,口,口感染,；,；,4.,对,-,内酰胺,酶,酶不稳,定,定；,5.,不能透,过,过血脑,屏,屏障；,6.,有一定,肾,肾毒性,。,。,62,62,第二代,头,头孢菌,素,素,品种：,头,头孢呋,辛,辛,头,头孢孟,多,多,头,头孢替,胺,胺；头,孢,孢克洛,头,头,孢,孢丙烯,等,等,药理特,点,点：,1.,对革兰,阳,阳性球,菌,菌同第,一,一代；,2.,对肠杆,菌,菌科细,菌,菌优于,第,第一代,，,，逊于,第,第三代,；,；,3.,对,-,内酰胺,酶,酶稳定,性,性增加,；,；,4.,头孢呋,新,新透过,血,血脑屏,障,障，治,疗,疗化脓,性,性脑膜,炎,炎；,5.,用于预,防,防手术,切,切口感,染,染,6.,肾毒性,低,低。,63,63,第三代,头,头孢菌,素,素,品种：,头,头孢他,啶,啶,头,头孢哌,酮,酮,头,头孢曲,松,松,头,头孢噻,肟,肟,头,头孢唑,肟,肟,头,头孢地,嗪,嗪,头,头孢匹,胺,胺,头,头孢甲,肟,肟,头,头孢磺,啶,啶,头,头孢咪,唑,唑；头,孢,孢克肟,头,头,孢,孢特仑,头,头,孢,孢布烯,头,头,孢,孢他美,头,头,孢,孢地尼,头,头,孢,孢泊肟,药理特,点,点：,1.,对革兰,阳,阳性球,菌,菌作用,较,较第一,、,、二代,头,头孢弱,；,；,2.,对革兰,阴,阴性杆,菌,菌（肠,杆,杆菌科,与,与非发,酵,酵菌）,作,作,用强大,；,；,3.,头孢他,啶,啶、头,孢,孢哌酮,对,对铜绿,假,假单胞,菌,菌有良,好,好,作用；,4.,对,-,内酰胺,酶,酶稳定,；,；,5.,部分透,过,过血脑,屏,屏障；,6.,无肾毒,性,性。,64,64,第四代,头,头孢菌,素,素,品种：,头,头孢吡,肟,肟,头,头孢匹,罗,罗,头,头孢克,定,定,药理特,点,点：,1.,抗菌谱,和,和适应,症,症同第,三,三代头,孢,孢；,2.,对肠杆,菌,菌科中,的,的肠杆,菌,菌属、,枸,枸橼酸,杆,杆菌,属、沙,雷,雷菌属,的,的作用,增,增强；,3.,对超广,谱,谱酶（,ESBLs,）仍不,稳,稳定；,4.,可透过,血,血脑屏,障,障（头,孢,孢匹罗,）,）,65,65,三、,其他,内酰胺,类,类,头霉素,类,类,品种：,头,头孢西,丁,丁、头,孢,孢美唑,、,、头孢,替,替坦等,药理特,点,点：,1.,抗菌谱,与,与抗菌,作,作用与,第,第二代,头,头孢同,；,；,2.,对肠杆,菌,菌科,ESBLs,株有效,；,；,3.,对厌氧,菌,菌（包,括,括脆弱,类,类杆菌,）,）有效,；,；,4.,对铜绿,假,假单胞,菌,菌耐药,；,；,5.,适宜于,外,外科，,妇,妇产科,手,手术预,防,防用药,。,。,66,66,碳青霉,烯,烯类,品种：,亚,亚胺培,南,南、美,罗,罗培南,、,、帕尼,培,培南等,药理特,点,点：,1.,抗菌谱,极,极广：,对,对革兰,阳,阳性菌,、,、革兰,阴,阴性菌,、,、,厌氧,菌,菌均,有,有较,强,强作,用,用。,2.,对产,ESBLs,株及,持,持续,高,高产,AMPC,酶株,有,有效,；,；,适应,证,证：,1.,多种,耐,耐药,革,革兰,阴,阴性,杆,杆菌,感,感染,；,；,2.,复数,菌,菌感,染,染；,3.,需氧,和,和厌,氧,氧混,合,合感,染,染；,4.,病原,菌,菌未,明,明的,免,免疫,缺,缺陷,者,者感,染,染。,67,67,单环,-,内酰,胺,胺类,品种,：,：氨,曲,曲南,药理,特,特点,：,：,1.,对革,兰,兰阴,性,性杆,菌,菌的,作,作用,强,强；,2.,对革,兰,兰阳,性,性球,菌,菌无,效,效；,3.,过敏,反,反应,少,少；,4.,二重,感,感染,少,少；,68,68,-,内酰,胺,胺酶,抑,抑制,剂,剂,品种,：,：舒,巴,巴坦,、,、克,拉,拉维,酸,酸、,三,三唑,巴,巴坦,药理,特,特点,：,：本,身,身抗,菌,菌活,性,性差,，,，与,不,不耐,酶,酶抗,菌,菌药,合,合用,发,发,挥抗,菌,菌作,用,用,复合,剂,剂：,氨,氨苄,西,西林,/,舒巴,坦,坦,阿莫,西,西林,/,克拉,维,维酸,头孢,哌,哌酮,/,舒巴,坦,坦,替卡,西,西林,/,克拉,维,维酸,哌拉,西,西林,/,三唑,巴,巴坦,后三,种,种对,铜,铜绿,假,假单,胞,胞菌,及,及其,他,他假,单,单胞,菌,菌属,有,有效,69,69,氟喹,诺,诺酮,类,类,氨基,糖,糖苷,类,类,四环,素,素类,大环,内,内酯,类,类,林可,酰,酰胺,类,类,磷霉,素,素,多肽,类,类,抗厌,氧,氧菌,药,药,磺胺,类,类,呋喃,类,类,抗真,菌,菌药,70,甘氨,酰,酰类,品种,：,：替,加,加环,素,素（,泰,泰阁,）,）,国家,FDA,批准,用,用于,成,成人,复,复杂,性,性腹,腔,腔感,染,染治,疗,疗,药理,特,特点,：,：,1.MRSA,、,VRE,、,CR-AB,、,CRE,、产,ESBLs,菌有,效,效；铜绿,假,假单,胞,胞菌,、,、变,形,形杆,菌,菌,、摩,根,根菌,耐,耐药,2.,厌氧,菌,菌有,效,效；,艰,艰难,梭,梭菌,耐,耐药,3.,非典,型,型病,原,原体,有,有效,71,71,四、,给,给药,方,方案,给药,间,间隔,72,72,时间与浓度依赖性药物的区分,特点与分类,代表药物,建议给药方法,时间依赖抗菌药,（无,PAE,或很短）,-,内酰胺类,缩短间隔，尽量延长血药浓度超过,MIC,的时间,浓度依赖性抗菌药,（有较好的,PAE,）,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,提高血液浓度，延长投药间隔时间,介于时间、浓度依赖之间（有一定,PAE,）,万古霉素、大环内酯 类等,介于两者之间,73,73,给药,途,途径,首选,口,口服,给,给药,胃肠,道,道外,给,给药,者,者，,应,应每,天,天评,估,估能,否,否转,换,换为,口,口服,胃肠,外,外给,药,药不,良,良反,应,应大,、,、给,药,药费,时,时、,药,药物,成本,高,高、,器,器材,花,花费,大,大、,暴,暴露,血,血液,机,机会,多,多,74,74,给药,疗,疗程,1.,一般,用,用药,至,至体,温,温、,症,症状,消,消退,72,96h,2.,溶血,链,链球,菌,菌咽,炎,炎及,扁,扁桃,体,体炎,疗,疗程,10,天,3.,败血,症,症、,心,心内,膜,膜炎,、,、化,脑,脑、,伤,伤寒,、,、骨,髓,髓炎,、,、深,部,部,真菌,病,病、,结,结核,病,病等,需,需长,疗,疗程,。,及时,停,停用,抗,抗菌,药,药物,75,75,五、,专,专家,会,会诊,何时,需,需要,会,会诊,并,并无,实,实施,标,标准,，,，一,般,般认,为,为：,1.,有基,础,础病,2.,接受,复,复杂,的,的抗,菌,菌药,物,物治,疗,疗,3.,抗菌,药,药物,治,治疗,效,效果,不,不满,意,意,4.,药物,相,相互,作,作用,危,危险,性,性大,5.,怀疑,需,需要,外,外科,引,引流,或,或处,理,理的,感,感染,76,76,事实,:,感染,病,病专,家,家的,参,参与,可,可改,善,善严,重,重感,染,染的,预,预后,行动,:,重症,感,感染,患,患者,邀,邀请,感,感染,病,病专,家,家会,诊,诊,合理,应,应用,抗,抗菌,药,药物,第,4,项措,施,施,:,专家,会,会诊,(Accesstheexperts),12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,77,77,专家,资,资源,感染病专家,患者的最佳治疗,感染控制专业人员,医院流行病学家,临床药师,临床药理学家,外科感染专家,临床微生物学家,12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults,Step 4: Access the experts,78,78,感染,病,病专,家,家为,重,重要,的,的提,供,供专,业,业意,见,见的,资,资源,。,。感,染,染控,制,制人,员,员、,临,临床,药,药理,学,学家,、,、临,床,床药,剂,剂师,、,、外,科,科感,染,染专,科,科医,生,生、,临,临床,微,微生,物,物工,作,作者,及,及医,院,院流,行,行病,学,学家,，,，组,成,成抗,感,感染,治,治疗,团,团队,的,的通,力,力协,作,作十,分,分重,要,要。,79,79,六、,围,围手,术,术期,抗,抗菌,药,药物,预,预防,应,应用,的,的有,关,关问,题,题,(,一,),目的,：,：,减少,术,术后,手,手术,部,部位,感,感染,发,发生,率,率,切口,感,感染,（,（浅,表,表与,深,深部,切,切口,）,）,器官或腔,隙,隙感染（,胸,胸部、腹,腔,腔、盆腔,等,等脓肿形,成,成）,可能发生,的,的全身感,染,染,80,80,WHO,有关预防,手,手术部位,感,感染有效,的,的措施,证实有效,证实无效,手术技巧,清洁的手术环境,医务人员装束,限制手术前住院日,病人术前沐浴和局部皮肤消毒,预防性抗生素的合理应用,无菌操作,外科伤口监测,熏蒸消毒,术前剃毛,81,81,微生物学,致病菌,分离率（%）,19861989,19901996,（16,727株）,（17,671株）,金黄色葡萄球菌,17,20,凝固酶阴性葡萄球菌,12,14,肠球菌,13,12,大肠埃希菌,10,8,铜绿假单胞菌,8,8,肠杆菌属,8,7,奇异变形杆菌,4,3,肺炎克雷伯菌,3,3,其他链球菌,3,3,白念珠菌,2,3,D,群链球菌（非肠球菌）,-,2,其他革兰阳性需氧菌,-,2,脆弱拟杆菌,-,2,SSIs,致病菌分,布,布（,NNIS19861996）,不包括菌,种,种分离百,分,分比少于2%者,82,82,手术种类,、,、可能的,致,致病菌及,预,预防性抗,生,生素应用,参,参考资料,（,（,1,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,所有放置移植物，假体或植入物手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,心脏手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,乳腺手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,眼科手术,有限的资料：常见应用于发炎,的部分切除术，玻璃体摘除,术，巩膜扣带术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；链球菌；革兰阴性杆菌,83,83,手术种类,、,、可能的,致,致病菌及,预,预防性抗,生,生素应用,参,参考资料,（,（,2,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,矫形外科手术：,全关节置换,闭合性骨折,/,应用螺钉、钢,板、其他的内固定器械、没,有置入物的功能性修复创伤,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性杆菌,非心脏的胸廓切开手术：,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,胸廓切开术（叶切除术、楔,形切除、其他的非心的纵膈,手术）、闭性胸廓造影术,肺炎链球菌；革兰阴性杆菌,血管手术,金葡菌；凝固酶阴性葡萄球菌,阑尾切除术,革兰阴杆菌；厌氧菌,84,84,手术种类,、,、可能的,致,致病菌及,预,预防性抗,生,生素应用,参,参考资料,（,（,3,）,手术种类,很可能的致病菌*，*,胆道手术,革兰阴性杆菌；厌氧菌,结肠直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌,头和颈手术（主要操作为通过口咽粘膜切开）,金葡萄；链球菌；口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,产科和妇产手术,革兰阴性杆菌；肠球菌；,B,群链球菌；厌氧菌,泌尿科手术,革兰阴性杆菌,*包括内,源,源性及外,源,源性菌种,*所有,手,手术部位,感,感染，葡,萄,萄球菌皆,为,为可能之,菌,菌种,85,85,(,二,),外科手术,预,预防抗菌,药,药的选择,有效：能,覆,覆盖手术,部,部位的常,见,见病原菌,安全：不,良,良反应少,杀菌剂,价格低,86,86,手术部位,感,感染的细,菌,菌学,皮肤携,带,带细菌多,数,数是葡萄,球,球菌（金,葡,葡菌和凝,固,固酶阴性,葡,葡萄球菌,）,）,胃肠道,、,、胆道、,泌,泌尿生殖,道,道主要是,肠,肠杆菌科,细,细菌（大,肠,肠埃希菌,、,、肠杆菌,属,属、克雷,伯,伯菌属等,）,）,结肠直,肠,肠和阴道,存,存在厌氧,菌,菌（脆弱,类,类杆菌为,主,主）,87,87,清洁手术,：,：只有在,植,植入物手,术,术及心脏,、,、血管、,脑,脑部、骨,关,关节等手,术,术才需使,用,用抗菌药,清洁一污,染,染手术：,经,经胃肠道,、,、呼吸道,、,、胆道、,泌,泌尿生殖,道,道及进入,口,口咽部的,手,手术,污染手术,：,：新创伤,，,，重大操,作,作失误，,胃,胃肠道有,溢,溢出,感染（脏,）,）手术：,急,急性细菌,炎,炎症，创,伤,伤有坏死,组,组织残留,，,，异物及,粪,粪便污染,(,三,),手术伤口,类,类别,88,88,预防应用,抗,抗菌药物,的,的选择,清洁手,术,术，主要,病,病原菌是,葡,葡萄球菌,，,，首选第,一,一代头孢,菌,菌素；,进入腹,腔,腔、盆腔,脏,脏器主要,病,病原菌是,革,革兰阴性,杆,杆菌，多,用,用第二代,或,或第三代,头,头孢菌素,；,；,下,下,消,消,化,化,道,道,及,及,妇,妇,产,产,科,科,手,手,术,术,须,须,同,同,时,时,覆,覆,盖,盖,厌,厌,氧,氧,菌,菌,；,；,肝,肝,胆,胆,手,手,术,术,可,可,选,选,在,在,胆,胆,系,系,形,形,成,成,高,高,浓,浓,度,度,的,的,头,头,孢,孢,曲,曲,松,松,、,、,头,头,孢,孢,哌,哌,酮,酮,、,、,哌,哌,拉,拉,西,西,林,林,等,等,。,。,89,89,常,见,见,手,手,术,术,预,预,防,防,用,用,抗,抗,菌,菌,药,药,物,物,表,表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,颈部外科,(,含甲状腺,),手术,口咽部粘膜切口的大手术,乳腺手术,周围血管外科手术,腹外疝手术,胃十二指肠手术,阑尾手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,第一代头孢菌素,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,第一代头孢菌素,第一、二代头孢菌素,第一代头孢菌素,第一、二代头孢菌素,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,90,90,结、直肠手术,肝胆系统手,胸外科手术,(,食管、肺,),心脏大血管手术,泌尿外科手术,一般骨科手术,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),妇科手术,剖宫产,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,第一、二代头孢菌素,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,第一代头孢菌素,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,第一代头孢菌素,(,结扎脐带后给药,),卫,办,办,医,医,政,政,发,发,200938,号,附,附,件,件,91,91,(,四,),用,药,药,方,方,法,法,首,次,次,给,给,药,药,时,时,间,间,：,：,术,前,前,60min,静,脉,脉,给,给,予,予,；,；,万,古,古,霉,霉,素,素,、,、,氨,氨,基,基,苷,苷,类,类,、,、,喹,喹,诺,诺,酮,酮,类,类,、,、,克,克,林,林,霉,霉,素,素,等,等,为,为,减,减,少,少,快,快,速,速,滴,滴,注,注,可,可,能,能,发,发,生,生,的,的,不,不,良,良,反,反,应,应,，,，,应,应,在,在,术,术,前,前,120min,给,药,药,。,。,92,92,TargetedProcessSurveillance,TimingofPerioperativeAntimicrobialProphylaxis,ClassenDC,etal.Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection.NEnglJMed1992;326:281,Incision,Hoursbefore,incision,Hoursafter,incision,Antibiotic,Administered,93,93,围手术期抗,微,微生物药物,预,预防应用的,时,时机,Timing ofPerioperative Antimicrobial Prophylaxis,Classen DC, etal. The timingof prophylacticadministrationof antibioticsandthe risk of surgical-wound infection. NEnglJ Med1992;326:281,94,94,(,五,),给药次数,手术时间,2h,，,一次即可,手术时间,3h,或手术时间,超,超过药物的,2,个半衰期时,，,，需再加,1,剂，使有效,浓,浓度覆盖手,术,术,全过程,95,95,(,六,),持续时间,通常用药至,术,术后,24h,个别情况，,如,如心血管手,术,术延长至,24,48h,96,96,(,七,),外科手术预,防,防用药常见,错,错误,1.,未掌握外科,手,手术预防用,药,药指征,2.,选用药物不,正,正确,3.,未在术前,60,分钟内给药,4.,手术时间超,过,过,3h,未加给,1,剂药,5.,术后用药时,间,间太长,97,97,选药错误在,以,以下方面：,不了解所选,药,药物的抗菌,特,特点或手术,部,部位常见感,染,染病原菌，,如,如氨曲南在,清,清洁手术的,应,应用等。,不了解所选,药,药物的耐药,现,现状，如青,霉,霉素对葡萄,球,球菌、阿莫,西,西林对肠杆,菌,菌科细菌的,耐,耐药率均达,90,。,不了解老药,新,新用的指征,，,，如选择甲,砜,砜霉素用于,围,围手术期给,药,药。,忽视所选药,物,物的不良反,应,应，如夫西,地,地酸的局部,刺,刺激、肝毒,性,性等。,原则上不应,作,作预防用药,的,的碳氢霉烯,类,类。,98,98,七、抗菌药,物,物临床应用,的,的管理,抗菌药物使,用,用委员会（,药,药事管理委,员,员会的分会,）,）,组 成,感,感染,疾,疾病科医生,、,、外科医生,、,、感染控制,工,工作者、药,学,学,家、微生物,学,学家、管理,者,者及其它相,关,关专业人员,职 责,制,制定,政,政策与制度,培训与教育,监督检查,耐药状况与,趋,趋势,纠正与改进,99,99,非限,制,制使,用,用（,一,一线,）,）：,疗,疗效,肯,肯定,、,、不,良,良反,应,应小,、,、价,格,格低,廉,廉,、,、货,源,源充,足,足对,细,细菌,耐,耐药,影,影响,小,小,限制,使,使用,（,（二,线,线）,：,：疗,效,效好,，,，安,全,全性,、,、耐,药,药性,、,、价,格,格等,均,均,存在,局,局限,性,性，,如,如三,代,代头,孢,孢菌,素,素,特殊,使,使用
展开阅读全文