急性结肠假性梗阻ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性结肠假性梗阻,Acute colonic pseudo-obstruction,，,ACPO,中心医院急诊科 谢璐涛,概 述,急性结肠假性梗阻是指在无任何机械性梗阻原因的情况下，出现急性结肠梗阻的症状、体征和影像学表现，易导致大肠缺血、坏死和穿孔，病死率很高。,1948,年由,Ogilvie,首先报道，故称为,Ogilvie,综合征，也有人称为非梗阻性结肠扩张、无动力性结肠梗阻等。,病因分类,1,、原发性（,5%,）,2,、继发性：多为其他疾病的并发症，约,56%,发生于外科手术或创伤后，多见于术后,3,6d,。据,1948,1980,年文献统计，,88%,为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等；,12%,原因不明。,Fariano,认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。,Matsui,报道部分神经传导功能障碍导致本病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。,Bode,报告的,22,例发病原因以手术为主。,池畔等报告,92,例大肠癌根治术后并发,ACPO14,例，男,9,例，女,5,例，平均年龄,5212,岁。该组,ACPO,主要发生直肠癌切除保留盆腔神经术后，表明,ACPO,的发生可能与盆腔神经损伤密切相关。,病因讨论,ACPO,病人肠壁组织学检查一般无明显的病理学改变，发病机制尚不清楚，可能与结肠的自主神经功能失调有关。,ACPO,与远端结肠机械性梗阻的发展一样，若不积极处理，最终将导致结肠坏死或穿孔，常见于右侧结肠和盲肠。其发生、发展过程先表现为浆膜纵向裂开，其后为内、外肌层撕裂，可形成粘膜疝，最后粘膜破裂、穿孔。肠穿孔的发生与作用于肠壁的压力大小有关，随着盲肠直径的增大，穿孔发生率显著升高。,病理和病理生理,常在住院期间发病，一般伴发于其他系统疾病、术后或创伤等，老年居多，男多于女。,主要表现为腹部绞痛，伴进行性腹胀、排便减少或便秘；其他包括恶心、呕吐、厌食等，发热较多见于伴肠缺血或穿孔者。,体征为明显的腹部膨隆，可见结肠肠型，并有轻度触痛；肠鸣音变化不定，可正常、减低或呈梗阻性，但极少消失，气过水声少见。由于结肠扩张的进行性加重，可发展为盲肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。患者可有剧烈腹痛、发热、腹膜刺激征等表现。若右髂窝触痛明显，应怀疑早期盲肠穿孔。,临床表现,余传定报告老年,ACPO12,例，男,9,例，女,3,例，平均年龄,63,岁。,6,例以肠梗阻收入住院，,6,例住院期间发病。所有患者均有恶心、呕吐、腹胀，无肛门排气，有腹痛者,9,例，,5,例低热，,7,例白细胞计数升高。肠鸣音亢进,5,例，减弱,3,例。腹部,X,线平片：所有患者结肠均积气，尤以右半结肠及横结肠明显，盲肠扩张，直径,9,12cm,。经禁食、减压、补液等治疗，,11,例在,3d,内症状缓解，仅,1,例,8d,缓解。所有患者于症状缓解后,10d,行钡灌肠或纤维结肠镜检查，结肠均无器质性病变。,病例报道,肠梗阻症状及体征时间较长，但相对较轻，不会急剧加重，病情反复；,腹胀相对较轻，一般肠型不明显，腹部压痛可广泛但较轻，肠鸣音弱，少有亢进或消失；,腹部,X,线平片可见某一肠段积气明显，但缺乏越来越重的表现；,肠梗阻时间虽长，小肠扩张虽明显，但结肠常有气体及粪便存留。,诊 断,鉴别诊断：,ACPO,与盲肠或乙状结肠扭转的临床表现甚至影像学所见均十分相似，应注意鉴别。此外，,ACPO,还需与疝、肠粘连所致的肠梗阻及缺血性结肠炎、急性胃扩张、小肠麻痹性梗阻等进行鉴别。除病史和腹部检查外，对比造影和结肠镜检查对上述鉴别诊断有重要价值。,鉴别诊断,保守治疗：如胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染及肛管排气等，必要时行盲肠造口术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为，结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查，只需在检查前,1h,用,1L,水灌肠，冲出粪渣即可，检查时尽量少充气，不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或出血，应停止检查改做手术，以免发生穿孔。,治 疗,Gosche,总结了,9,组共,169,例，行结肠镜减压共,209,次，其首次减压成功率平均为,85%,，复发率,25%,，病死率,2%,，需要进行手术减压者占,13%,。,治 疗,急性假性结肠梗阻手术适应证：,肠壁坏死及腹膜炎体征；,盲肠直径,9cm,或,12cm,者，容易穿孔；,保守治疗失败；,严重呼吸困难；,诊断有疑问者。,治 疗,盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有资料表明，盲肠直径,14cm,时，坏死、穿孔发生率达,23%,，病死率为,14%,；而直径,14cm,时，坏死、穿孔和病死率均为,7%,。发病后,7d,以上进行结肠减压的病死率比发病后,4d,内手术者高出,5,倍。当结肠坏死或穿孔而行急诊手术时，病死率高达,10%,50%,。因此，早期诊断，及时减压，可降低病死率。,治 疗,Pham,研究了,24,例,ACPO,经纤维结肠镜减压后盲肠的腹部,X,线变化，减压后,4-24h,盲肠大小只缩小,2cm,左右，没有想象中好，这是值得注意的。,治 疗,ACPO,经适当治疗，于,3,6d,内恢复，但老年患者或有严重基础疾病者预后较差，即使已行满意的结肠减压，病死率仍较高。,ACPO,非手术治疗的死亡率为,14%,，手术治疗的死亡率为,30%,，而盲肠插管造口减压的手术死亡率为,15%,，与保守治疗相似。患者的年龄、有无盲肠缺血或穿孔、结肠减压是否及时均对预后有明显影响。据报道，盲肠穿孔的发生率为,14%,40%,，若发生穿孔，病死率可达,40%,50%,。因此，除年龄外，所有其他的危险因素均应及时控制。,预 后,总之，结肠梗阻的治疗方法多种多样，选用何种方式应根据患者全身及局部情况而定，没有固定不变的术式，每个人处理患者的经验和方法也不相同。年龄只是一个参考，绝不能认为高龄就是手术的禁忌证，要全面考虑病人的全身情况，然后再决定是否手术治疗，力求最佳疗效。,预 后,