抗凝药物合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,山东省立医院,临床药学科 张雅慧,抗凝药物临床合理应用,（,动脉,-,高流速、静脉,-,低流速,）,血小板,血流,动,脉,TM,PGI,2,血流,血小板,静,脉,凝血系统,血栓形成机制,静脉,肺动脉栓塞(,PE),血凝块移行至肺脏并发生嵌顿,大多数血凝块为深静脉血栓,深静脉血栓(,DVT),是下肢深静脉中形成的血栓,风险因素包括:,血管损伤,血流淤滞,血液高凝状态,动脉,房颤,(AF),可引起血栓形成，然后移行到脑部,AF,使发生中卒中的风险上升,卒中,DVT+PE=,静脉血栓栓塞性疾病,(,VTE,),急性冠脉综合征(,ACS),包括不稳定,性心绞痛以及心梗,MI,凝血系统激活参与此过程,急性冠脉综合症,血栓形成是很多疾病的重要环节,传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径,内源性途径,外源性,途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,Dunn CJ,et al.,Drugs.2000,(,60)1:203-237,ATIII+Xa+IIa,(1:1 ratio),普通肝素,1930,s,ATIII+Xa,静脉间接,Xa,抑制剂,2002,IIa,口服直接,凝血酶抑制剂,2004,ATIII+Xa+IIa(Xa IIa),低分子量肝素,1980,s,II,VII,IX,X(Protein C,S),华法林,1940,s,Xa,口服直接,Xa,抑制剂,2008,IIa,静脉直接,凝血酶抑制剂,1990s,抗凝药物,直接,间接,口服,非口服,VK,拮抗剂,重组水蛭素,比伐卢定,阿加曲班,肝素类,低分子肝素类,磺达肝癸钠,利伐沙班,阿哌沙班,达比加群酯,多靶点,单靶点,常见抗凝药物,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血途径,肝素类抗凝机制,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,戊糖,组织因子,抗凝血酶,III,内源性凝血途径,肝素类抗凝机制,普通肝素,平均分子量,15000d,有相似的抗,Xa,与抗,IIa,活性,低分子肝素（,LMDH,）,平均分子量,4000-5000d,抗,Xa,大于抗,IIa,活性,戊糖,分子量,1728d,只有抗,Xa,活性,肝素类抗凝药物的作用机制示意图,ACCP7.Chest.2004;126:188-203;,WALENGA,JM,et al.Turk J Haematol 2002;19(2):137-150;,J,EFFREY,I.WEITZ,.The New England Journal of Medicine.1997;337:688-698;Alban S.Current Pharmaceutical Design.2008;14:1152-1175,肝素类的药效学特征,特征,普通肝素,LMWH,磺达肝癸钠,分子量,15kDa,46.5kDa,1.7kDa,抗因子,a/a,1:1,24:1,只作用于,a,与血小板结合能力,强,弱,极弱,与血浆蛋白结合能力,强,弱,极弱,鱼精蛋白解救作用,显效,作用不明显,无,临床监测,需要,一般不需要,不需要,苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，,2010:522,商品名,药品名称,规格,抗,Xa/IIa,比值,T1/2,（,h,）,作用持续时间,肝素钠,2ml:12500U,1,：,1,1,34,克赛,依诺肝素钠,0.6ml:6000AxaIU,4,：,1,35,1024,速碧林,低分子肝素钙,0.4ml:4100AXaIU,24,：,1,34,1024,齐征,低分子肝素钠,0.4ml:5000IU,24,：,1,3.5,1024,安卓,磺达肝癸钠,0.5ml2.5mg,17,肝素类的药动学特征,不同的商品制剂其生产工艺不同，抗,a,活性特点及其生物利用度、,t,1/2,等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效，同一疗程中不能互换！,外源性凝血,途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,组织因子,华法林,内源性凝血途径,华法林作用机制,华法林作用机制,达峰时间（,h,）,4872,血浆蛋白结合率（,%,）,98,99,半衰期（,h,）,10,60,代谢,肝脏（,CYP2C9,）,排泄,肾脏,华法林药学特征,起效缓慢,治疗窗窄,与众多药物存在相互作用；受肝脏代谢酶的基因多态性影响,预防及治疗：,口服第,1,3,天,3,4mg,（年老体弱及糖尿病患者半量即可），,3,天后可给维持量每天,2.5,5mg,（可参考凝血时间调整剂量使,INR,值达,2,3,）,华法林的用法用量,对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后，才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素类并用。,不足：,需频繁监测,INR,影响因素多,依从性差,.,华法林临床应用特点,优势：,服用方便,疗效确定,价格低廉,新型口服抗凝药,(NOACs),作用机制,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates,Br J Haematol,2006,口服直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班（,Rivaroxaban,）,阿哌沙班（,Apixaban,）,口服,IIa,因子抑制剂,达比加群（,Dabigatran,）,18,单靶点（,II a or Xa,）,NOCAs,的药学特征,达比加群酯,利伐沙班,达峰时间（,h,）,0.52,24,血浆蛋白结合率（,%,）,34,35,92,95,半衰期（,h,）,12,14,5,9,代谢,P-pg,，酯酶，,不经,P450,代谢,肝脏：,P450,、,P-pg,排泄,肾脏,85%,肾脏,1/3,，肝脏,2/3,利伐沙班的用法用量,适应证,用法用量,疗程,预防膝关节或髋关节置换术后静脉血栓形成,每次,10mg,，一日,1,次,膝关节,12,天,髋关节,35,天,治疗,DVT,或预防复发,每次,15mg,，一日,2,次,前,21,天,每次,20mg,，一日,1,次,22,天和以后（,3,个月）,预防,AF,脑卒中和全身性栓塞,每次,20mg,，一日,1,次,长期用药,达比加群酯的用法用量,两种规格：,150mg,，,110mg,成人：,150mg bid,存在出血风险：年龄大于,75,岁，中度肾功能不全、抗血小板药物联合治疗等：,110mg bid,80,岁及以上老年人：,110mg bid,药物评价时应注意哪些问题？,相似的药物，不同的适应证和推荐级别,依诺肝素,（克赛）,那屈肝素,（速碧林）,低分子肝素,（齐征）,磺达肝癸钠,（安卓）,预防静脉血栓栓塞性疾病,治疗已形成的深静脉栓塞,治疗不稳定性心绞痛及非,Q,波心梗,血液透析体外循环中,STEMI,肝素类药物的适应证,达比加群,利伐沙班,NOACs,(New Oral,anticoagulants,),NOACs,(New Oral,anticoagulants,),利伐沙班,达比加群,ACCP9 指南：,1.,VTE不同抗凝治疗阶段与药物选择,Kearon C et al.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e419Se494S,对于急性,DVT,或,PE,，推荐初始注射抗凝治疗,(1B),或利伐沙班。,对于近端,DVT,或,PE,，推荐抗凝治疗,3,个月优于短期抗凝,(1B),对于首发无诱因的近端,DVT,或,PE,患者，如低至中出血风险，推荐持续抗凝,(2B),对于活动性癌症患者，推荐持续抗凝,(1B,；如高出血风险,2B),推荐低分子肝素或磺达肝癸钠优于静脉滴注普通肝素,(2C),或皮下注射普通肝素,(2B),中国血管外科杂志,(,电子版,)2013,年,3,月第,5,卷第,1,期,Chin J Vasc Surg(Electronic Version),，,March 2013,，,Vol 5,，,No,1,2.DVT,治疗领域,3,.,房颤卒中预防领域,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便,与华法林相比，,NOACs,可减少颅内出血发生,NOACs,无需监测,INR,鉴于不同研究的异质性，在缺少直接对比试验的情况下确定哪一种,NOACs,为最佳选择是不合适的,相似的药物，特殊人群中应用不同,特殊人群,-,肾功能不全,肌酐清除率（,ml/min,）,15,20 x,15,30 x,20,50 x,30,50,达比加群酯,不推荐使用,无需剂量调整,监测肾功,无需剂量调整,利伐沙班,禁用,慎用,无需剂量调整,磺达肝癸钠,禁用,预防静脉栓塞：,1.5mg qd,UA/NSTEMI,和,STEMI,：无需调整,无需剂量调整,低分子肝素钙,（速碧林）,避免应用，如用剂量减少,25%-33%,接受血栓栓塞疾病、不稳定心绞痛以及非,Q,波心肌梗塞治疗禁用,剂量减少,25%-33%,无需剂量调整,依诺肝素,（克赛）,2000 AxaIU qd,无需剂量调整,华法林,无需调整剂量,特殊人群中的使用,肝功能不全,LMWH,、磺达肝癸钠无需进行剂量调整,利伐沙班,禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者,达比加群酯,房颤相关性卒中和,SEE,预防的临床试验中派出了肝酶增高大于,2ULN,的患者，不推荐这部分人群应用,华法林,禁用于严重肝功能不足及肝硬化,既往有,HIT,病史患者,禁用肝素及,LMWH,可以选用利伐沙班、磺达肝癸钠,不能与血小板因子,4,结合,不与来自,型肝素诱导血小板减少症患者的血清发生交叉反应,特殊人群中的使用,品名,注意事项,依诺肝素,75,岁老年人需在用药前评价肾功能,低分子肝素钙,磺达肝癸钠,接受重大手术时，,75,岁老年人应严格遵守首次给药时间（术后,624,小时）,华法林,80,岁、体型较瘦、联用多种药物的老年患者应根据,INR,值减量使用,利伐沙班,剂量根据出血风险、肾功能及全身状态决定，大多数情况下无需调整,特殊人群中的使用,相似的药物，用药过量时处理方式不同,肝素,&LMWH,鱼精蛋白,肝素：,1mg,硫酸鱼精蛋白可中和,100U,肝素,依诺肝素（克赛）,8,小时内，鱼精蛋白,100,抗肝素单位,可中和低分子肝素,100 AxaIU,8,小时以上或需要再次注射鱼精蛋白时，则每,100 AxaIU,的依诺肝素钠需给予鱼精蛋白,50,抗肝素单位,后,12,小时以上，则不需要注射鱼精蛋白,低分子肝素（速碧林）,0.6ml,硫酸鱼精蛋白能中和大约,950IU,抗,a,活性的低分子肝素,低分子肝素（齐征）：,1IU,盐酸鱼精蛋白可中和,1.6IU,的本品,药物过量时的解救,鱼精蛋白：,1mg,：,0.1ml,：,100,抗肝素单位,商品名,药品名称,规格,中和比例,（鱼精蛋白：肝素类药物）,1支药物所需中和用鱼精蛋白量,肝素钠注射液,2ml:12500U,1mg：150U肝素,83.3mg（8.3ml）,克赛,依诺肝素钠,0.6ml:6000AxaIU,少于,8h：,100抗肝素单位:100AxaIU；,8-12h:,50抗肝素单位:100AxaIU,12h以上无需中和,少于,8h：,60mg（6ml）,8-12h:,30mg（3ml）,速碧林,那曲肝