皮肤病治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节 内用药疗法,抗组胺药,糖皮质激素,抗生素,其他抗过敏药物,抗组胺药,（,antihistamine drug),组胺的药理作用,1.,血管作用,H1-R,和,H2-R-,皮肤和黏膜毛细血管扩张和通透性增加，,产生红斑、水肿和风团,。,2. H1-R-,消化道和支气管,平滑肌痉挛,。,3.,脑血管扩张,产生头痛，使其他血管扩张可引起血压下降，心率加速和心排出量增加。组胺大量进入血液可引起休克。,4.,刺激神经末梢，促使中性和嗜酸性粒细胞趋化性增加，促使一些炎症介质和细胞因子的释放，导致瘙痒或疼痛。,5.,通过激活,H2,受体引起胃液分泌增加。,抗组胺类药,H1,受体拮抗剂,-,乙基胺结构,第一代,H1,受体拮抗剂,第二代,H1,受体拮抗剂,H2,受体拮抗剂,抗组胺药通常指,H1,受体拮抗剂,。是皮肤科最常用的一类内服药。,H1,受体拮抗剂的作用机理,阻滞,H1,受体,H1,受体拮抗剂有与组胺相同的乙基胺结构，可与组胺竞争受体。 对,H1,受体具有高度选择性，在低浓度时能竞争性阻滞组胺与,H1,受体结合。消除组胺引起的系列作用。,抗变应性或抗炎作用,H1,受体拮抗剂在体外能稳定肥大细胞膜，阻滞组胺及其他炎症介质或细胞因子的释放。这一作用与,H1,受体拮抗机理无关。,H1,受体拮抗剂（抗组胺药）适应证,型变态反应性疾病,荨麻疹、血管性水肿,、,型变态反应有关的皮肤病,湿疹、接触性皮炎、药疹等,非变态反应性皮肤病,扁平苔藓、瘙痒症等。,各种瘙痒性皮肤病,第一代,H1,受体拮抗剂,马来酸氯苯那敏,（扑尔敏，,chlorpheniramine,）：儿童,0.36mg/,（,kg.d),苯海拉明,(diphenhydramine),：第一个合成抗组胺药（,1945,年），儿童,1,2mg/,（,kg.d),赛庚啶,(cyproheptadine),酮替芬,(ketotifen),异丙嗪,(,非那根，,promethazine),多虑平,(doxepin),第一代,H1,受体拮抗剂作用特点,用药后,发挥作用快,（,30,分钟内起效），部分有针剂。苯海拉明、氯苯那敏、异丙嗪,半衰期短,，需每天,3,次用药。,中枢镇静作用强：,具有脂溶性，能通过血脑屏障,药物受体选择性差,，,抗胆碱作用强,：粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。,中枢神经系统镇静作用：乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中等， 司机及高空作业者禁用或慎用；,维生素C和钙剂：急、慢性变态反应性皮肤病,致畸性：妊娠期禁用，或用药过程中严格避孕。,全反维A酸(all-transretinoic acid),第二代H1受体拮抗剂,组成：氧化锌粉、炉甘石粉、滑石粉、淀粉加水,不同的剂型有不同的物理作用，对皮肤有不同的修饰作用，应根据疾病的病因选择药物，根据皮损的特点选择剂型。,雷公藤多甙（triptergium glycosides)、昆明山海棠：自身免疫性疾病、皮炎、湿疹,05：痤疮、光老化；,可抑制角质形成细胞的增殖，调节表皮的分化。,霉酚酸酯（mycophenolate,骁悉）：新型免疫抑制剂，选择性抑制淋巴细胞的增值。,波长311nm，治疗作用强，不良反应小。,在银屑病治疗中两药合用，可减少维A酸的刺激，增强疗效。,同时使用两种以上抗组胺药以加强疗效时，选择不同种类药,因维A酸可刺激颗粒层增厚，GS可抑制细胞的有丝分裂。,苯海拉明 (diphenhydramine) ：第一个合成抗组胺药（1945年），儿童 12mg/（kg.,生物效应：促进血液循环，促进维生素D3合成、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生、免疫抑制等。,药物受体选择性差，抗胆碱作用强：粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。,对受体选择性好，对皮肤刺激性小，药物的稳定性好，在皮肤角质层蓄积较多，主要保留在毛囊、皮脂腺内，,常用的有35焦油类、35水杨酸、5硫磺、0.,副作用及应用注意事项,：,1,.,中枢神经系统镇静作用：乏力、嗜睡、头晕、注意力不集中等，,司机及高空作业者禁用或慎用；,2.,粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大等，,青光眼、前列腺肥大者慎用。,3.,中枢神经系统兴奋作用 见于儿童及少数成人患者。,第二代,H1,受体拮抗剂,阿司咪唑（,astemizole,息斯敏）,氯雷他定（,loratadine,开瑞坦）,地氯雷他定,西替利嗪（,cetirizine,仙特明、适迪）,左旋西替利嗪,咪唑斯汀（,mizolastine,皿治林）,阿伐斯汀（,acrirastine-,欣民立,),非索非那定（,fexofenadine),依巴斯汀（,kestine ebastine,开思亭）,依匹斯汀（凯莱止）,吡咯吡胺（,triporolidine,克敏）,第二代,H1,受体拮抗剂作用特点,较强的抗组胺作用,不易穿透血脑屏障，治疗剂量较少有中枢镇静作用,H1,受体选择性强，无阿托品样作用,作用时间长,某些药物有一定的,心脏毒性,（,QT,间期延长）,与某些药物间有一定的相互作用（特非那定、阿司咪唑、依巴斯汀影响肝脏细胞色素,P450,酶，）,H1,受体拮抗剂第一代与第二代作用比较,第一代,第二代,中枢镇静 强 弱或无,抗胆碱作用 强 弱,作用时间 短，每日,3,次 长，每日,1,次,心脏毒性 小 大，偶可致死,抗组胺药应用注意事项,注意药物的中枢镇静作用,禁用于昏睡状态，癫痫或肝肾功能不全者慎用或禁用；肝功不全、先天性,QT,间期延长和低钾血症者禁用特非那定、阿司咪唑、依巴斯汀,同时使用两种以上抗组胺药以加强疗效时，选择不同种类药,哌嗪（西替利嗪）类禁用于早期妊娠妇女，赛庚定、苯海拉明、异丙嗪禁用或慎用于青光眼、前列腺肥大者,一般不用抗组胺外用制剂,药物可产生耐药性，若需长期应用，可交替使用或两种合用,H2,受体拮抗剂,皮肤科主要用于慢性荨麻疹、皮肤划痕症的辅助治疗。,具有,免疫调节,作用，可用于病毒性皮肤病的治疗,抗雄激素,作用,糖皮质激素（,glucocorticoid),抗炎作用,抑制免疫作用,抗毒作用,抗休克作用,抗增生作用,糖皮质激素应用范围,重症变应性皮肤病：,用激素后能迅速控制病情，如过敏性休克、中毒性休克、药疹、接触性皮炎，重症荨麻疹、重症多形红斑、变应性血管炎、过敏性紫癜、泛发性湿疹等。,自身免疫性疾病：,病情严重难治，用激素后虽然不能根治，但能控制病情发展或缓解症状者，,结缔组织病：,如,SLE,、皮肌炎、硬皮病、结节性动脉炎、结节性脂膜炎等；,重症获得性（自身免疫性）大疱病,：天疱疮、类天疱疮、线状,IgA,大疱病、疱疹样皮炎等；,非细菌性脓疱性疾病,：作为一种应急措施控制症状，继以其他方法治疗，如泛发性脓疱型银屑病、角层下脓疱病、疱疹样脓疱病、坏疽性脓皮病等；,某些病因不明顽固难治的皮肤病,也可适用，如泛发性白癜风、普秃、泛发性扁平苔藓等。,皮肤淋巴瘤,：,蕈样肉芽肿斑块期及肿瘤期,糖皮质激素适应证,最佳适应证,：,重型药疹、重症多形红斑、过敏性休克、急性血管性水肿、血清病、,SLE,、皮肌炎、坏死性血管炎、天疱疮、类天疱疮、结节性多动脉炎、中毒性表皮坏死松解症、,Sweet,病,次要适应证,：,红皮病、疱疹样脓疱病、关节型银屑病、系统性硬皮病水肿期、,Behcet,病、结节病等；,应急适应证,：急性荨麻疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、麻风反应、结节性红斑、接触性皮炎等,糖皮质激素禁忌证,结核病、重症感染、深部真菌病,高血压、糖尿病、溃疡病、骨折,严重精神病、癫痫,肾上腺皮质功能亢进等。,皮肤淋巴瘤：蕈样肉芽肿斑块期及肿瘤期,不易穿透血脑屏障，治疗剂量较少有中枢镇静作用,冷冻疗法(crytherapy),5%咪奎莫特（imiquimod)软膏,激素使用个体化，根据不同疾病、个体情况决定激素剂量和疗程,雷公藤多甙（triptergium glycosides)、昆明山海棠：自身免疫性疾病、皮炎、湿疹,UVB，波长280320nm,大环内酯类：克拉霉素、阿奇霉素，主要用于淋病、非淋菌性尿道炎、痤疮。,皮肤淋巴瘤：蕈样肉芽肿斑块期及肿瘤期,注意事项：纱布厚度，冷湿敷，注意湿敷面积及湿敷液浓度，以免吸收中毒。,他扎罗汀(tazarotine)凝胶（炔维）：第三代维A酸,淀粉浴、高锰酸钾浴、中药浴等，治疗慢性瘙痒性疾病。,第一代 第二代,即抗炎、抗增生及抑制免疫作用。,药物受体选择性差，抗胆碱作用强：粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。,组成：氧化锌粉、炉甘石粉、滑石粉、淀粉加水,止痒剂(antipruritic agents)：通过麻醉作用、散热作用、消炎作用止痒，如5%苯唑卡因、1%苯酚、焦油制剂、糖皮质激素等,泛昔洛韦(famciclovir),H1受体拮抗剂 -乙基胺结构,30%50%三氯醋酸、纯苯酚等，已较少应用。,对于轻中度患者，可作为一线或二线治疗药物；,糖皮质激素用量,小剂量：泼尼松,30mg/d,以下,中剂量：泼尼松,35mg/d,60mg/d,大剂量：泼尼松,60mg/d,以上,糖皮质激素应用原则,激素使用个体化，,根据不同疾病、个体情况决定激素剂量和疗程,足量开始,以尽快控制病情。,逐渐减量,凡用药超过一周者，均应逐渐减量，对长期使用糖皮质激素治疗者尤为重要。,需长期用药者，找到,最小维持量,，,应个体化,糖皮质激素临床用法,短程,适用于严重药疹、接触性皮炎、过敏反应性疾病急性期等，多用静脉点滴，,症状控制后可较快减量停药。,中程,适用于病期较长及病情反复发作者，如过敏性紫癜、泛发性湿疹、非寻常型银屑病、多形红斑等。多用口服，,症状控制后逐渐减量、停药。,糖皮质激素临床用法,长程,用于慢性、复发性、多系统受累等较重皮肤病，主要为,自身免疫性皮肤病,。如,SLE,、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、系统性血管炎、,淋巴瘤,等。,治疗需早期、足量、持续给药，病情稳定后减量、维持,。,早,8,点顿服或隔日顿服，减少,HPA,抑制。,冲击疗法,主要用于,危重病例,，如过敏性休克、喉头血管性水肿、,SLE,严重累及肾、中枢神经系统、严重天疱疮等，用药期间应作电解质及心电监护。,皮损内注射,可用于斑秃、瘢痕疙瘩、结节性痒疹等。得宝松,糖皮质激素副作用,各种感染、高血压、糖尿病、溃疡病、骨质疏松、电解质紊乱等。,糖皮质激素的双重性,：关键时刻应用得当可以治病、救命，应用不当可以致病、致命。,抗菌药物,氨基糖甙类：,大观霉素，治疗,淋病,。,四环素类：,四环素、多西环素、米诺环素等，皮肤科主要用于,痤疮、非淋菌性尿道炎,的治疗。,大环内酯类：,克拉霉素、阿奇霉素，主要用于淋病、非淋菌性尿道炎、痤疮,。,喹诺酮类：,支原体、衣原体性非淋菌性尿道炎。,苄星青霉素、普鲁卡因青霉素,梅毒,抗病毒药,为核苷类抗病毒药，主要为阿昔洛韦及同类药。用于疱疹病毒感染。,阿昔洛韦,（,acyclovir),伐昔洛韦,(valaciclovir),泛昔洛韦,(famciclovir),更昔洛韦,(ganciclovir),利巴韦林（病毒唑）（,ribavirin),抗真菌药,灰黄霉素（,griseofulvin),：治疗,头癣,效果好。,两性霉素,B,（,amphotericin B,）：深部真菌病,伊曲康唑（,itraconazole):,为三唑类,广谱抗真菌药,，有高度亲脂性、亲角质特性，可用于,浅部和深部真菌病，,主要副作用为肝损害。,氟康唑,（,fluconazole):,为三唑类抗真菌药，主要用于,深部真菌,感染，尤其念珠菌感染。,特比萘芬（,terbinafine):,属第二代丙烯胺类抗真菌药，有较好的亲脂性和亲角质性，有杀菌和抑菌双重作用，主要用于,浅部真菌病,的治疗。,维,A,酸（,retinoid),维,A,酸是,一组与天然维生素,A,结构类似的衍生物。,该药应用于皮肤科临床已有,30,余年，它代表了皮肤药理学和皮肤病近代疗法中的一个新领域，它的发展和应用是皮肤科治疗学上的一次革命。,有天然的和人工合成的两种，主要由人工合成。,刺激神经末梢，促使中性和嗜酸性粒细胞趋化性增加，促使一些炎症介质和细胞因子的释放，导致瘙痒或疼痛。,足量开始 以尽快控制病情。,机理：通过低温破坏组织达到治疗目的。,向患者详细解释用法和注意事项,刺激神经末梢，促使中性和嗜酸性粒细胞趋化性增加，促使一些炎症介质和细胞因子的释放，导致瘙痒或疼痛。,常用药物：鱼肝油软膏,封包时间不超过8小时。,药物受体选择性差，抗胆碱作用强：粘膜干燥、排尿困难、瞳孔散大。,皮肤吸收作用、影响因素及临床意义,皮肤淋巴瘤：蕈样肉芽肿斑块期及肿瘤期,UVB，波长280320nm,大环内酯类：克拉霉素、阿奇霉素，主要用于淋病、非淋菌性尿道炎、痤疮。,不易穿透血脑屏障，治疗剂量较少有中枢镇静作用,增强免疫功能：通过促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨嗜细胞和表皮郎格汉斯细胞，增强机体免疫功能；,H1受体拮抗剂（抗组胺药）适应证,中枢神经系统兴奋作用 见于儿童及少数成人患者。,可避免“快速耐受性”。,组成：凡士林、羊毛脂,注意事项：纱布厚度，冷湿敷，注意湿敷面积及湿敷液浓度，以免吸收中毒。,利巴韦林（病毒唑）（ribavirin),艾洛松（糠酸莫米松）：强效,促进上皮细胞分化，溶解角质,维A酸（retinoid),收敛剂(astringents)：凝固蛋白质、减少渗出、促进炎症消退、抑制皮脂和汗腺分泌。,532nm Q开关激光用于皮肤浅层（表皮层）的褐色病变。,异丙嗪 (非那根，promethazine),适确得（卤美松）：超强效,因维A酸可刺激颗粒层增厚，GS可抑制细胞的有丝分裂。,马来酸氯苯那敏（扑尔敏，chlorpheniramine）：儿童 0.,常用的有35焦油类、35水杨酸、5硫磺、0.,32磷、90锶：血管瘤、增生性瘢痕的治疗。,选择相同生物效应的浓度时，阿达帕林异维A酸他扎罗汀全反维A酸,1凝胶主要治疗静止期斑块状银屑病，从低浓度开始，2周起效，612周皮损可消退，病情控制后缓解期长。,对于限局性肥厚性皮损，外用超强效GS，每日2次，共2周，然后每周周末连续外涂3次，每次间隔12小时，此法可避免耐药及反跳，并减少皮肤萎缩等副作用。,皮肤吸收作用、影响因素及临床意义,向患者详细解释用法和注意事项,药物可产生耐药性，若需长期应用，可交替使用或两种合用,生物效应：促进血液循环，促进维生素D3合成、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生、免疫抑制等。,艾洛松（糠酸莫米松）：强效,苄星青霉素、普鲁卡因青霉素梅毒,重症获得性（自身免疫性）大疱病：天疱疮、类天疱疮、线状IgA大疱病、疱疹样皮炎等；,应急适应证：急性荨麻疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、麻风反应、结节性红斑、接触性皮炎等,维,A,酸作用机理,促进上皮组织正常角化,：,通过调节表皮的增生和分化使角化过度和角化不全恢复正常；调节毛囊皮脂腺上皮角化异常过程去除角栓,减少皮脂分泌,：,13-,顺维,A,酸,(,异维,A,酸）可明显减少皮脂分泌；,增强免疫功能：,通过促进淋巴细胞和单核细胞分化，激活巨嗜细胞和表皮郎格汉斯细胞，增强机体免疫功能；,维,A,酸作用机理,防治肿瘤：,可抑制致癌剂对角化上皮组织的早期损伤和突变，对癌症有一定的预防作用；通过调节角化和抑制,RNA,合成，可使一些上皮癌缩小或消退。,抑制酪氨酸羟化酶、多巴氧化酶、二羟基吲哚氧化酶作用，降低黑素形成，并减少黑素小体由黑素细胞向角质形成细胞传递的速率减轻皮肤色素沉着。,抑制白细胞趋化性炎,维,A,酸类药物适应证,痤疮,：,主要为第一代维,A,酸，主要用于结节性和囊肿性痤疮的治疗。外用制剂。,炎症性皮肤病,：如严重寻常性银屑病、,脓疱型,及红皮病型银屑病，主要用第二代维,A,酸。,角化异常性性皮肤病,：鱼鳞病、毛囊角化病、毛发红糠疹、掌跖角化病等。,皮肤肿瘤,：角化棘皮瘤、日光性角化病、基底细胞癌、,Bowen,病、皮肤,T,细胞淋巴瘤等。,维,A,酸类药物不良反应及禁忌证,不良反应：,皮肤粘膜干燥、高血脂、致畸作用、骨骼早期闭合等,禁忌证：,育龄期妇女慎用，妊娠妇女禁用，肝功能不全、高血脂者慎用。儿童慎用。,维,A,酸种类,第一代：全反式维,A,酸（,all-trans-retinoic acid),，,如,异维,A,酸（,isotretinoin),、维胺脂,（,viaminati):,主要用于结节囊肿性痤疮、聚合性痤疮及掌跖角化病治疗。异维,A,酸可用于治疗基底细胞癌。,第二代：单芳香维,A,酸，,如,阿维,A,酯,（,etretinate),、,阿维,A,酸（,acitretin),：主要用于重症银屑病（脓疱型、红皮病型）、各型鱼鳞病、掌跖角化病治疗。与糖皮质激素、,PUVA,联合治疗皮肤肿瘤。,第三代：多芳香族维,A,酸，,如芳香维,A,酸（,arotinoid),、,阿达帕林（,adapalene),、他扎罗汀（,tazarotine),，可用于银屑病、鱼鳞病及毛囊角化病的治疗。目前应用较多的是外用治疗痤疮和银屑病。,免疫抑制剂,甲氨蝶呤,（,methotrexate, MTX):,用于自身免疫性疾病、重症银屑病、毛发红糠疹、蕈样肉芽肿治疗。,环磷酰胺：,自身免疫性大疱病,环孢素,(cyclospoin A, CSA):,主要用于重症银屑病。,霉酚酸酯,（,mycophenolate,骁悉）：新型免疫抑制剂，选择性抑制淋巴细胞的增值。主要用于自身免疫性疾病、重症银屑病,。,其他类药物,硫代硫酸钠：,慢性变态反应性疾病,普鲁卡因封闭疗法：,银屑病、湿疹等,维生素,C,和钙剂：,急、慢性变态反应性皮肤病,雷公藤多甙（,triptergium glycosides),、昆明山海棠：,自身免疫性疾病、皮炎、湿疹,氯喹,(chloroquine,),和羟氯喹,（,hydroxychloroquine):,用于和光敏有关的皮肤病（如红斑狼疮）及扁平苔藓等淋巴细胞浸润为主的皮肤病,静脉免疫球蛋白,（,intravenous immunoglobulin, IVIg):,中和自身抗体、阻断巨噬细胞表面的,Fc,受体、抑制补体损伤、调节细胞因子作用。,临床应用,：,SLE,、皮肌炎、多发性肌炎、自身免疫性大疱病、中毒性表皮坏死松解症、红皮病等。,第二节 外用药疗法,外用药的性能,外用药剂型,外用药物的治疗原则,外用药物治疗的注意事项,外用药性能分类,依据疾病的病因、皮损选用药物,清洁剂,(clearing agents),：,生理盐水、,3%,硼酸、植物油等,保护剂,(protective agents),：,粉剂（滑石粉、氧化锌粉、炉甘石、淀粉）、油剂,止痒剂,(antipruritic agents),：,通过麻醉作用、散热作用、消炎作用止痒，如,5%,苯唑卡因、,1%,苯酚、焦油制剂、糖皮质激素等,抗菌剂,(antiseptics),：,3%,硼酸、,0.1%,雷佛诺尔,(,依沙丫啶）、,0.1%,黄连素、,0.5,3,红霉素,、,2%,莫匹罗星软膏,抗真菌剂,(antifungal agents),：,唑类,（,3%,克霉唑、,2%,咪糠唑、,1%,益糠唑、,1%,联苯苄唑）、,丙烯胺类,（,1%,特比萘芬）、,多烯类,（制霉菌素等）、,合成药,（水杨酸、冰醋酸、硫化硒、碘化钾）,抗病毒剂,(antiviral agents),：,3,5,无环鸟苷、,0.5,足叶草毒素（鬼臼毒素，,podophyllotoxin,）酊等,杀虫剂,(insecticides),：,5,10,硫磺,、,25,苯甲酸苄酯、,2,甲硝唑、,20,30,百部,酊等,角质促成剂,(keratoplastics),：减轻炎症，促进表皮角质层正常角化。常用的有,3,5,焦油类、,3,5,水杨酸、,5,硫磺、,0.1,0.5,蒽林、钙泊三醇等,角质剥脱剂（,keratolytics,）,：使角化过度的角质层细胞松解脱落。常用,5,10,水杨酸、,10,硫磺、,20,40,尿素、,0.01,0.1,维,A,酸等,收敛剂,(astringents),：凝固蛋白质、减少渗出、促进炎症消退、抑制皮脂和汗腺分泌。,2%,明矾、,5%,甲醛等,腐蚀剂,(caustics),：去除增生组织。,30%50%,三氯醋酸、纯苯酚等，已较少应用。,脱色剂,(depigmentagents),：,3,氢醌（,hydroquinone),，,20,壬二酸（,azelaicacid),遮光剂,(sunscreen agents),：遮光防晒。,5%,二氧化钛、对氨基苯甲酸等。,维,A,酸类,(retinoids),：阿达帕林,(adapalene),、他扎罗汀（,tazarotine):,痤疮、银屑病、鱼鳞病等角化性皮肤病。,糖皮质激素,(glucocorticoid),：为临床上最常应用的一大类药物。有低、中、强、超强效四类。长期应用可引起较多副作用。,滥用激素,激素依赖性皮炎,作用机制,：抗炎、免疫抑制、抗增生和血管收缩作用。,外用糖皮质激素,(GS),的不良反应,表皮与真皮,萎缩,，萎缩纹，星状假瘢痕。,皮肤干燥,GS,紫癜,毛细血管扩张,细菌与真菌感染,GS,痤疮,多毛,系统性反应,异维A酸可用于治疗基底细胞癌。,为核苷类抗病毒药，主要为阿昔洛韦及同类药。,中程 适用于病期较长及病情反复发作者，如过敏性紫癜、泛发性湿疹、非寻常型银屑病、多形红斑等。,适应证：病毒疣、化脓性肉芽肿、皮肤良性肿瘤（如脂溢性角化病、小血管瘤、软纤维瘤）等。,组胺大量进入血液可引起休克。,小剂量：泼尼松30mg/d以下,皮肤对该药耐受性好，可用于眼睛周围等较敏感部位。,掌握不同剂型尤其常用剂型的作用和适应证，如溶液、洗剂、糊剂、乳剂、软膏、硬膏剂型的适应证及应用注意事项。,作用：润肤、软化痂皮、消炎及保护，穿透作用低于软膏，不油腻，病人容易接受，是最常用剂型。,早8点顿服或隔日顿服，减少HPA抑制。,糖皮质激素临床合理应用,05：痤疮、光老化；,常用510水杨酸、10硫磺、2040尿素、0.,炎症性皮肤病：如严重寻常性银屑病、脓疱型及红皮病型银屑病，主要用第二代维A酸。,封包疗法：用于肥厚性皮损，增加皮肤的水化作用，增强疗效。,H1-R-消化道和支气管平滑肌痉挛。,此药和中效糖皮质激素合用较单用疗效好，同时减轻药物的刺激性。,不同的剂型有不同的物理作用，对皮肤有不同的修饰作用，应根据疾病的病因选择药物，根据皮损的特点选择剂型。,32磷、90锶：血管瘤、增生性瘢痕的治疗。,不良反应：皮肤粘膜干燥、高血脂、致畸作用、骨骼早期闭合等,皮肤吸收作用、影响因素及临床意义,机理：通过低温破坏组织达到治疗目的。,糖皮质激素临床合理应用,诊断准确,间歇冲击疗法,：根据,GS,强弱等级不同选择使用方法。对于限局性肥厚性皮损，外用超强效,GS,，每日,2,次，共,2,周，然后每周周末连续外涂,3,次，每次间隔,12,小时，此法可避免耐药及反跳，并减少皮肤萎缩等副作用。,轮换疗法,：先外用强效,GS,，一周后改用其他等级的,GS,。可避免,“,快速耐受性,”,。,封包疗法,：,用于肥厚性皮损，增加皮肤的水化作用，增强疗效。封包时间不超过,8,小时。小范围， 夏天少用。,联合用药,：,同时应用维,A,酸类药物,（可使表皮增生，增加胶原的合成），以减少萎缩的发生。,在银屑病治疗中两药合用，可减少维,A,酸的刺激，增强疗效。因维,A,酸可刺激颗粒层增厚，,GS,可抑制细胞的有丝分裂。,与,抗生素,联合应用，如各种复方制剂,用药次数及时间,：每日,1,2,次即可。尽量不超过,4,周。用药最佳时间是晚上。,应注意身体各部位的经皮吸收量不同，避免特殊部位（如眼部）的副作用。,GS,选择,：儿童宜选择安全性高、不含氟的,GS,，短疗程、小面积应用。对成人，应根据不同部位、不同疾病选择。,治疗中应密切观察。,艾洛松（糠酸莫米松）：强效,尤卓尔（丁酸氢化可的松）：强效,适确得（卤美松）：超强效,恩肤霜（丙酸氯倍他索）：超强效,外用维,A,酸（,retinoids),制剂,全反维,A,酸,(all-transretinoic acid),为受体非选择性药物，口服不良反应大,促进上皮细胞分化，溶解角质,抑制皮脂腺细胞增殖和皮脂的生成,抑制肿瘤细胞的增殖,临床应用,：,痤疮、角化性皮肤病、脂溢性皮炎、色素性皮肤病、,HPV,感染、预防肿瘤、预防和改善光老化、美容等，几乎适用于皮肤科中维,A,酸的所有应用范围。,浓度：,0.025,0.05,：痤疮、光老化；,0.1,0.3,：角化性及肥厚性皮肤病,他扎罗汀,(tazarotine),凝胶（炔维）：第三代维,A,酸,主要用于静止期、斑块状银屑病治疗,0.05,0.1,凝胶主要治疗静止期斑块状银屑病，从低浓度开始，,2,周起效，,6,12,周皮损可消退，病情控制后缓解期长。,此药和中效糖皮质激素合用较单用疗效好，同时减轻药物的刺激性,。,阿达帕林,(adapalene,）凝胶,(,达芙文,),：,对受体选择性好，对皮肤刺激性小，药物的稳定性好，在皮肤角质层蓄积较多，,主要保留在毛囊、皮脂腺内,，,主要治疗痤疮,，可使毛囊上皮脱屑正常化；抑制丙酸杆菌生长。有较好的溶解粉刺和抗炎作用，从多个环节治疗痤疮。,溶解粉刺，每晚一次，单独应用时，适用于较轻的粉刺、炎症性丘疹。炎性痤疮，需与抗菌药联合，抗菌药白天用。,用药,2,周起效，,3,4,个月最大效应。缓解后继续应用可预防复发。,尚可治疗毛周角化、扁平疣。,治疗皮肤光老化,主要为全反维,A,酸,，从低浓度（,0.025,）开始渐增加，每日一次，持续,8,12,个月，以后每周用,2,3,次，维持疗效。,机制：诱导表皮过度增殖，使胶原纤维在真皮浅层沉积；降低黑素小体由黑素细胞向角质形成细胞传递的速率，使表皮色素沉着减少。,色素性皮肤病,：,黄褐斑、日光性黑子、表浅炎症后色素沉着。,减少黑素小体由黑素细胞向角质形成细胞传递的速率，抑制酪氨酸酶活性。,0.025,0.05,全反维,A,酸，,0.1,阿达帕林、,0.3,维胺酯均有效。,HPV,感染,：,扁平疣、寻常疣、尖锐湿疣。作用机制：抗角化、免疫调节、诱导表皮正常分化。,癌前病变,：,日光性角化病、鲍温病早期病变、日光性唇炎等。,美容、预防光老化,视黄醛、视黄醛棕榈酸,由视黄醇在视黄醇脱氢酶作用下转化而来，在体内进一步氧化为全反维,A,酸。,优点：不易在皮肤中蓄积，避免大剂量所致不良反应。皮肤对该药耐受性好，可用于眼睛周围等较敏感部位。,外用维,A,酸不良反应：,皮肤、粘膜干燥,、脱屑、瘙痒,开始用药头一个月，后渐耐受,发生率和程度与药物种类、浓度等有关。,选择相同生物效应的浓度时，阿达帕林,异维,A,酸,他扎罗汀,全反维,A,酸,致畸性,：妊娠期禁用，或用药过程中严格避孕。,卡泊三醇维生素,D3,类似物,卡泊三醇：在体内迅速代谢为无活性代谢产物，对血钙影响仅为天然维生素,D3 1/200,1/100,，外用后其全身吸收量不足,10,，因此应用较安全，正常用量不会影响钙的代谢。,作用机制：在体内与其,核内受体结合,形成复合物，调节相应基因的转录，从而,调节细胞的生长、分化及免疫功能,。,可抑制角质形成细胞的增殖，调节表皮的分化,。抑制,IL-2,、,GM-CSF,等细胞因子信使,RNA,的生成，从而,抑制炎症反应,，尚可抑制细胞毒性,T,细胞和自然杀伤,T,细胞的功能。,即抗炎、抗增生及抑制免疫作用。,卡泊三醇软膏（达力士）适应证,：,银屑病,：对寻常型银屑病有效，耐受性好，可提高其他外用制剂、光疗或系统用药疗效。对于轻中度患者，可作为一线或二线治疗药物；中重度者，可和其他治疗联合应用。,卡泊三醇与二丙酸倍他米松复方制剂,优于单方制剂，且不良反应少。,可用于皱襞部位银屑病、甲银屑病、头皮银屑病、脓疱型银屑病。,其他皮肤病：,白癜风、硬斑病、鱼鳞病、结节性痒疹、苔藓样型皮肤淀粉样变、脂溢性皮炎、黑棘皮病、炎症性线状疣状痣、融合性网状乳头瘤 病。,不良反应：,局部刺激,高血钙：每周用量小于,100g,，不会出现。,光敏,变态反应性接触性皮炎,新型外用免疫抑制剂,他可莫司,（,tacrolimus,FK506),软膏（,0.03,，,0.1,普特彼）,吡美莫司,(pimecrolimus,SDZ ASM 981),霜剂,(1%,爱宁达,),适应证：特应性皮炎、白癜风,新型外用免疫调节剂,5%,咪奎莫特（,imiquimod),软膏,适应证：病毒疣、表皮肿瘤,外用药剂型,不同的剂型有不同的物理作用，对皮肤有不同的修饰作用，,应根据疾病的病因选择药物，根据皮损的特点选择剂型,。,掌握,不同剂型尤其常用剂型的作用和适应证，如溶液、洗剂、糊剂、乳剂、软膏、硬膏剂型的适应证及应用注意事项,。,外用药剂型,溶液,(solution),：,作用,：,收敛、散热、消炎及清洁,(,清除分泌物及痂皮）,作用,适应证,：急性皮炎有大量渗液、分泌物、痂皮或红肿明显者，用,68,层纱布,冷湿敷,。,注意事项,：纱布厚度，冷湿敷，注意湿敷面积及湿敷液浓度，以免吸收中毒。,常用溶液,：,3%,硼酸、,0.1%,雷佛诺尔、,0.1%,黄连素等,外用药剂型,洗剂,(lotion),：,组成,：氧化锌粉、炉甘石粉、滑石粉、淀粉加水,作用,：散热、消炎、干燥、保护及止痒作用,适应证,：,急性皮炎无渗液者,注意事项,：毛发部位及糜烂渗液者禁用,常用药物,：炉甘石洗剂、锌淀粉洗剂等,wheal,硬膏(plaster),银屑病、白癜风最佳治疗。,注意事项：纱布厚度，冷湿敷，注意湿敷面积及湿敷液浓度，以免吸收中毒。,卡泊三醇与二丙酸倍他米松复方制剂优于单方制剂，且不良反应少。,H1受体选择性强，无阿托品样作用,作用： 收敛、散热、消炎及清洁(清除分泌物及痂皮）作用,他扎罗汀(tazarotine)凝胶（炔维）：第三代维A酸,防治肿瘤：可抑制致癌剂对角化上皮组织的早期损伤和突变，对癌症有一定的预防作用；,禁忌证：严重肝肾疾病、甲亢、活动性肺结核、光敏者禁用。,清洁剂(clearing agents) ：生理盐水、3%硼酸、植物油等,有低、中、强、超强效四类。,用药2周起效，34个月最大效应。,对于轻中度患者，可作为一线或二线治疗药物；,作用机制：在体内与其核内受体结合形成复合物，调节相应基因的转录，从而调节细胞的生长、分化及免疫功能。,第二代H1受体拮抗剂作用特点,小剂量：泼尼松30mg/d以下,高血压、糖尿病、溃疡病、骨折,应急适应证：急性荨麻疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、麻风反应、结节性红斑、接触性皮炎等,角质剥脱剂（keratolytics）：使角化过度的角质层细胞松解脱落。,封包疗法：用于肥厚性皮损，增加皮肤的水化作用，增强疗效。,中剂量：泼尼松35mg/d60mg/d,外用药剂型,糊剂,(paste):,组成：,软膏,+,粉剂,作用,：消炎、保护、干燥作用，刺激性小，有一定透气性，夏天可以用。,适应证,：,亚急性皮炎少量渗液者,注意事项,：毛发部位不宜应用,常用药物,：氧化锌糊剂、雷新糊剂等,外用药剂型,软膏,(ointment):,组成,：,凡士林、羊毛脂,作用,：,润肤、软化痂皮、消炎、保护，穿透性强，皮肤容易吸收，但油腻，易污染衣物，病人不容易接受。,适应证,：,慢性皮炎或无渗液的溃疡,注意事项,：夏天不宜大面积应用,常用药物,：,鱼肝油软膏,lichenification,外用药剂型,乳剂,(emulsion):,组成,：,油和水经乳化而成，有脂（油包水型，,W/O,）和霜（水包油型，,O/W,）,作用,：,润肤、软化痂皮、消炎及保护，穿透作用低于软膏，不油腻，病人容易接受，是最常用剂型。,适应证,：,无渗液的亚急性皮炎、慢性皮炎及瘙痒症。,外用药剂型,硬膏,(plaster),组成,：粘着性基质,作用,：,保护、消炎、促进药物吸收，作用持久，清洁，使用方便。,适应证,：,局限性慢性皮炎无渗液者,注意事项,：,避免大面积应用，夏天少用。,常用药物,：,肤疾宁、皮炎灵硬膏,外用药剂型,油剂,(oil),：,软化痂皮、清洁、消炎、保护及滋润创面，,适用于亚急性皮炎或湿疹,。,酊剂和醑剂,(tincture and spiritus),：,消炎、杀菌及止痒，,适用于慢性皮炎无渗液者， 或瘙痒症,。应用后有一定刺激,性。,凝胶（,gel),：作用同霜剂，涂擦后较舒适、清洁、方便，,适用于急性或慢性皮炎,。,涂膜剂,(film),：外用后形成薄膜，保护、减少摩擦，促进药物渗透，,适用于慢性皮炎无渗液者,。,职业病防护。,气雾剂,(aerosol),：,适用于慢性皮炎无渗液者。,外用药治疗原则,1.,正确选择药物,根据皮肤病的病因、病理变化、自觉症状选择药物。,2.,正确选择剂型,：,根据临床症状及皮损特点选择剂型。,3.,向患者详细解释用法和注意事项,外用药治疗原则,-,剂型选择,（,1,）急性皮炎：,A.,红斑、丘疹,无渗液者,，用粉剂、洗剂；,B.,炎症重,，,糜烂、渗液较多时用溶液湿敷,，湿敷间隙可用油剂；,C.,有糜烂、渗出不多者用糊剂。,外用药治疗原则,剂型选择,（,2,）亚急性皮炎,：,皮损渗出不多者，用糊剂或油剂；无糜烂者，用乳剂或糊剂。,（,3,）慢性皮炎,：用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂、凝胶或气雾剂等。,（,4,）单纯瘙痒无皮损者,，用乳剂、酊剂或洗剂,。,洗 剂,洗 剂,洗 剂,溶液湿敷,糊剂,糊剂,溶液湿敷,乳剂,软膏,硬膏,酊剂,涂膜剂,乳剂,软膏,硬膏,酊剂,涂膜剂,外用药治疗原则,注意事项,3.,注意事项,：,（,1,）,既往有无药物过敏史,（,2,）详细说明用法,（,3,）用药应个体化,年龄、部位,（,4,）注意药物的刺激性,性质由缓到强,（,5,）注意药物的浓度,由低到高,（,6,）注意耐药现象,物理疗法光疗,紫外线（,ultraviolet ray),UVC ,波长,180,280nm,UVB,，波长,280,320nm,UVA,，波长,320,400nm,生物效应,：促进血液循环，促进维生素,D3,合成、抑制细胞过度生长、镇痛、止痒、促进色素生成、促进上皮再生、免疫抑制等。,适应证,：银屑病、玫瑰糠疹、斑秃、白癜风、特应性皮炎、蕈样肉芽肿、慢性溃疡等,禁忌证,：严重肝肾疾病、甲亢、活动性肺结核、光敏者禁用。注意对眼睛及生殖器防护。,窄波,UVB,（,narrow-band UVB),：,波长,311nm,，治疗作用强，不良反应小。,银屑病、白癜风最佳治疗,。,PUVA,光化学疗,法,（,photochemotherapy,；,PUVA,):,机理,：,内用或外涂光敏剂后照射,UVA,，诱发光毒性反应治疗皮肤病。,适应证,：银屑病、白癜风、,蕈样肉芽肿,、斑秃、特应性皮炎等。,副作用,：白内障、皮肤老化、皮肤癌等。,禁忌证,：妊娠、光敏性疾病、白内障、儿童。,物理疗法,-,激光,(laser),疗法,激光手术（二氧化碳激光）：,通过热效应非特异性破坏组织，将靶组织炭化达到治疗作用。,适应证,：病毒疣、化脓性肉芽肿、皮肤良性肿瘤（如脂溢性角化病、小血管瘤、软纤维瘤）等。,激光理疗：氦氖激光,，促进炎症吸收及创伤修复。,选择性激光,：,作用原理：不同靶基对作用波长有选择性吸收作用原理，激光选择性作用于靶组织，破坏靶组织不引起周围组织的损伤。,目前治疗比较有效的疾病是,黑色色素性疾病,如：太田痣、雀斑痣、黑色文身等，,对,红色色素性疾病效果差,532nm Q,开关激光,用于皮肤浅层（表皮层）的褐色病变。如雀斑、咖啡斑等。,YAG 1064nm Q,开关激光、,694nm Q,开关激光用于皮肤深层,（真皮）褐色或黑色病变，如太田痣、深色文身、异物色素沉着等。,黑色素,585nm,脉冲燃料激光、宽脉冲,532nm,激光用于鲜红斑痣、毛细血管扩张、蜘蛛痣、红色文身等。,红色素,2940nm,铒激光,作用表浅，破坏组织少，,用于去除皮肤皱纹。,694nm,、,755nm,激光用于,脱毛,。,光嫩肤技术,：连续的强脉冲技术，可消除细小皱纹，去除毛细血管扩张、色素斑。,I,型光嫩肤技术用于治疗光损伤（毛细血管扩张、色素斑等）,II,型光嫩肤技术用于治疗真皮胶原的损伤,。,光动力疗法（,photodynamic theraypy,PDT):,光敏剂（如血卟啉、丫啶橙、美蓝等）聚集于肿瘤组织，在特定波长激光作用下被激发产生单态氧或其他自由基，造成光敏剂所在肿瘤组织坏死。,适应证,：皮肤肿瘤（基底细胞癌、鳞癌、,Bowen,病、恶性黑素瘤、蕈样肉芽肿），尖锐湿疣以及消化道、呼吸道、泌尿道、耳鼻喉等腔道肿瘤均可考虑用,PDT,治疗。,冷冻疗法,(crytherapy),机理,：通过低温破坏组织达到治疗目的。,适应证,：病毒疣、化脓性肉芽肿、结节性痒疹、瘢痕疙瘩、浅表皮肤良性肿瘤。,常用制冷剂,：液氮、二氧化碳雪。,放射疗法（,radiation therapy):,同位素疗法。,32,磷、,90,锶：血管瘤、增生性瘢痕的治疗。,水疗（,hydrotherpy):,淀粉浴、高锰酸钾浴、中药浴等，治疗慢性瘙痒性疾病。,皮肤外科,匙刮术,皮肤磨削术,皮肤移植术,酒渣鼻、鼻赘切割疗法,腋臭手术疗法,毛发移植,Mohs,外科切除疗法,复习题,PUVA,概念,抗组胺药及糖皮质激素在皮肤科适应症,如何选择外用药（药物选择、剂型选择及注意事项等），,外用药用药原则,复习题,角质形成细胞间、表皮真皮间连接结构、功能及临床意义,皮肤吸收作用、影响因素及临床意义,皮肤原发损害、继发性损害,如何诊断皮肤病,皮肤组织病理检查适应症,名词及概念：表皮通过时间、桥粒、基底膜带、表皮黑素单元、,Nikolsky sign,、皮肤划痕试验、棘层松解、微脓肿、角化不全、角化不良、,抗组胺类药,H1,受体拮抗剂,-,乙基胺结构,第一代,H1,受体拮抗剂,第二代,H1,受体拮抗剂,H2,受体拮抗剂,抗组胺药通常指,H1,受体拮抗剂,。是皮肤科最常用的一类内服药。,糖皮质激素应用范围,重症变应性皮肤病：,用激素后能迅速控制病情，如过敏性休克、中毒性休克、药疹、接触性皮炎，重症荨麻疹、重症多形红斑、变应性血管炎、过敏性紫癜、泛发性湿疹等。,自身免疫性疾病：,病情严重难治，用激素后虽然不能根治，但能控制病情发展或缓解症状者，,结缔组织病：,如,SLE,、皮肌炎、硬皮病、结节性动脉炎、结节性脂膜炎等；,重症获得性（自身免疫性）大疱病,：天疱疮、类天疱疮、线状,IgA,大疱病、疱疹样皮炎等；,糖皮质激素临床用法,短程,适用于严重药疹、接触性皮炎、过敏反应性疾病急性期等，多用静脉点滴，,症状控制后可较快减量停药。,中程,适用于病期较长及病情反复发作者，如过敏性紫癜、泛发性湿疹、非寻常型银屑病、多形红斑等。多用口服，,症状控制后逐渐减量、停药。,糖皮质激素临床合理应用,诊断准确,间歇冲击疗法,：根据,GS,强弱等级不同选择使用方法。对于限局性肥厚性皮损，外用超强效,GS,，每日,2,次，共,2,周，然后每周周末连续外涂,3,次，每次间隔,12,小时，此法可避免耐药及反跳，并减少皮肤萎缩等副作用。,轮换疗法,：先外用强效,GS,，一周后改用其他等级的,GS,。可避免,“,快速耐受性,”,。,封包疗法,：,用于肥厚性皮损，增加皮肤的水化作用，增强疗效。封包时间不超过,8,小时。小范围， 夏天少用。,GS,选择,：儿童宜选择安全性高、不含氟的,GS,，短疗程、小面积应用。对成人，应根据不同部位、不同疾病选择。,治疗中应密切观察。,艾洛松（糠酸莫米松）：强效,尤卓尔（丁酸氢化可的松）：强效,适确得（卤美松）：超强效,恩肤霜（丙酸氯倍他索）：超强效,美容、预防光老化,视黄醛、视黄醛棕榈酸,由视黄醇在视黄醇脱氢酶作用下转化而来，在体内进一步氧化为全反维,A,酸。,优点：不易在皮肤中蓄积，避免大剂量所致不良反应。皮肤对该药耐受性好，可用于眼睛周围等较敏感部位。,外用药治疗原则,-,剂型选择,（,1,）急性皮炎：,A.,红斑、丘疹,无渗液者,，用粉剂、洗剂；,B.,炎症重,，,糜烂、渗液较多时用溶液湿敷,，湿敷间隙可用油剂；,C.,有糜烂、渗出不多者用糊剂。,洗 剂,