内科学第8版高血压病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压病,1,原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。,心脑血管疾病的重要病因和危险因素,损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭,2,血压水平的定义和分类,3,与高血压发病有关的因素,遗传因素,环境因素：,1,、饮食 钠盐、钾、饮酒、叶酸等,2,、精神应激,3,、吸烟,其他因素,1,、体重,2,、药物,3,、睡眠呼吸暂停低通气综合征（,SAHS,）,4,发病机制,神经机制：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强,肾脏机制：各种病因引起的肾性水钠潴留,肾素机制,血管机制,胰岛素抵抗（,IR,）：,IR,是,2,型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础,5,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变,脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞,肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化,视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,6,心肌梗塞,-,肥厚心脏的横断面,7,颅内出血,8,9,脑梗塞,10,临床表现,症状,:,大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现,头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关,可出现视力模糊、鼻出血等较重症状,体征：,周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点,11,并发症,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作,心力衰竭和,CHD,慢性肾衰竭,主动脉夹层,12,实验室检查,基本项目,血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、,HDL,、,LDL,、尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白、血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图,推荐项目,24,小时动态血压检测、超声心动图、颈动脉超声，餐后,2h,血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部,X,线检查等,13,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),1,级（收缩压,140,159,或舒张压,90,99,）,2,级（收缩压,160,179,或舒张压,100,109,）,3,级（收缩压,180,或舒张压,110,）,无其他危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,极高危,3,个以上危险因素或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症或糖尿病，,极高危,极高危,极高危,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性,55,岁，女性,65,岁；吸烟；血胆固醇,5.72,、,LDL-C 3.3,、,HDL-C1.0,（,mmol/L,）；糖耐量异常或空腹血糖受损；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性,65,岁，男性,55,岁）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。,靶器官损害：左心室肥厚（,ECG,或超声心动图）；蛋白尿和,/,或血肌酐轻度升高（,106-177 mol/L,）；超声或,X,线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,14,高血压的治疗原则,治疗性生活方式干预,降压药物治疗对象,血压控制目标值,多重心血管危险因素协同控制,15,减轻体重,减少钠盐摄入,补充钾盐,减少脂肪摄入,限制饮酒,增加运动,减少精神压力,改善生活行为,16,降压药治疗对象,高血压,2,级及以上,高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症,血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制,高危和极高危患者,17,血压控制目标值,目前主张血压控制目标值应,140/90mmHg,合并糖尿病、慢性肾脏病、心衰或病情稳定的,CHD,合并高血压，血压控制目标值,130/80mmHg,老年收缩期高血压患者，收缩压控制于,150mmHg,以下,18,降压药物治疗,19,利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类,适用于轻、中度高血压,能增强其他降压药物的疗效,噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用,保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与,ACEI,合用，肾功能不全者禁用,袢利尿剂主要用于肾功能不全时,20,适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者,不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷,禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,受体拮抗剂,21,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用,开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,CCB,22,起效缓慢，,3,4,周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者,不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用；血肌酐超过,3mg/dl,患者慎用,ACEI,23,起效缓慢，持久而平稳，,6,8,周达最大作用,作用持续时间能达到,24,小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效,治疗对象和禁忌与,ACEI,相同，不引起刺激性干咳,ARB,24,降压药物的一般用药选择,伴随情况,宜选用,合并心衰,利尿剂、,ACEI,、,ARB,等,合并肾衰,ACEI,、,ARB,伴糖尿病,ACEI,、,ARB,、,CCB,伴冠心病,-block,、,ACEI,、,ARB,伴高血脂症,CCB,、,ACEI,、,ARB,伴妊娠,拉贝洛尔,伴脑血管病,ACEI,、,CCB,、,ARB,、利尿剂,25,继发性高血压,是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的,5%,。,26,病因：,急、慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等,发病机制：,肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加,RAAS,激活与排钠激素减少,高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,27,原发性高血压伴肾脏损害的,鉴别,原发性高血压伴肾脏损害,肾实质性高血压,长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常,肾功能不良后出现高血压,肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）,肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）,面色红润,面色苍白（合并贫血）,血压较容易控制,血压高且难以控制,28,治疗：,严格控制钠盐摄入,3g/d,通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在,130/80mmHg,以下,联合治疗方案应包括,ACEI,或,ARB,29,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压,病因：,多发性大动脉炎,肾动脉纤维肌性发育不良,动脉粥样硬化,发病机制：,肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活,RAAS,肾血管性高血压,30,诊断：,临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病,多有舒张压中、重度升高,上腹部或背部肋脊角可闻及杂音,静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断,肾动脉造影可明确诊断,31,治疗：,经皮肾动脉成形术,手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除,药物治疗,:,不适宜上述治疗的可采用药物治疗,双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能 较差的患者禁用,ACEI,或,ARB,32,病因及发病机理：,肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致,诊断：,多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症,血压轻、中度升高,实验室检查低血钾、高血钠、代碱,血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮,/,肾素 ）,超声、放射性核素、,CT,可确定病变性质和部位。,治疗：,首选手术治疗,肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,33,发病机制：,嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,诊断：,典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白,此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物,VMA,（,3-,甲基,-4,羟基苦杏仁酸）显著升高,超声、放射性核素、,CT,或磁共振等可作定位诊断,治疗：,首选手术治疗；不能手术者选,用,和,受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,34,皮质醇增多症,发病机制：,主要由于促肾上腺皮质激素（,ACTH,）分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。,诊断：,临床有肥胖、满月脸、水牛背、毛发增生、血糖升高等表现。,查,24,小时尿,17-,羟和,17,酮类固醇、地塞米松抑制实验、肾上腺皮质激素兴奋实验，蝶鞍,MRI,、肾上腺,CT,等检查,治疗：,治疗主要是处理及根治病变本身。,降压药物可用利尿剂或与其他降压药联合使用。,35,病因：,先天性或多发性大动脉炎,诊断：,上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音,胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹,主动脉造影可确定诊断,治疗：,血管手术疗法,主动脉缩窄,36,