血栓性血小板减少性紫癜Yaoppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,学习目的,起病急骤，病情凶险,属于急危重症；,不及时治疗，病死率达,90,；,临床上易延误诊治的疾病，需提高对该病的认识。,流行病学,罕见，发病率,2-8/,百万；,育龄期中年女性多见。,TTP,首次报道,病例：女性，,16,岁，乏力、面色苍白、紫癜和偏瘫等症状，,14,天后因心脏衰竭死亡。,病理活检：全身多处器官（包括肾脏）终末微动脉和毛细血管,透明血栓,形成。,- 1924,年，,Moschcowitz,。,发病机制,中心问题：,血管内皮损伤,von,Willbrand Factor,（血管性血友病因子，,vWF,）异常,vWF,裂解蛋白酶（,vWF-CP,，,ADAMDTS13,）缺乏及活性缺陷。,vWF,由血管内皮细胞分泌，功能：,1. ,因子载体,2.,介导致血小板聚集。,在血浆中以大分子多聚体（,UL- vWF,）形式存在。,小分子,vWF,不导致血小板在正常血管的粘附和聚集。,大分子,vWF,与血小板膜表面的,vWF,受体具有更高的结合能力，介导血小板的粘附与聚集，形成微血栓。,生理情况下，,UL- vWF,受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是,vWF-,裂解蛋白酶,（,ADAMDTS13,）。,发病机制,中心问题：,血管内皮损伤,von,Willbrand Factor,（血管性血友病因子，,vWF,）异常,vWF,裂解蛋白酶（,vWF-CP,，,ADAMDTS13,）缺乏及活性缺陷。,ADAMDTS13,凝血酶敏感蛋白,1,基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（,adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,，,ADAMTS13,）。,一种锌和钙依赖性蛋白酶，基因位于,9q34,，主要由肝脏产生。,可以结合在内皮细胞表面，主要功能是裂解,UL-vWF,。,TTP,发病机制及分类,遗传性,：,ADAMDTS13,基因突变,酶活性降低或缺乏，常在感染、应激、妊娠等诱发因素作用下发病。,获得性：,特发性：体内存在抗,ADAMDTS13,自身,抗体（抑制物）,酶活性降,低,主要的临床类型。,继发性：因感染、肿瘤、自身免疫性疾,病、造血干细胞移植等因素诱,发，发病机制复杂，预后不佳。,基本病理改变,小血管中广泛,透明血栓,形成,-,一系列病理改变,及临床表现,主要为血小板组成，含有,vWF,及,极少量,的纤维蛋白原、纤维蛋白。,微血管栓塞,病理改变,-,临床表现,微血栓形成,-,血小板消耗性减少,-,继发出血,微血栓形成,-,微血管狭窄,a.,影响红细胞顺利通过,-,红细胞变形、损伤、破碎,微血管病性溶血性贫血,b.,影响血液供应,-,受累组织器官功能障碍、损害,-CNS,异常、肾损害,血红蛋白 （正细胞正色素性贫血）,复发性TTP死亡率明显低于初发者。,血小板计数 显著,推荐剂量：每周375mg/m2，连续应用四周；,网织红细胞计数,减少自身抗体产生伴抑制物的特发性TTP。,病、造血干细胞移植等因素诱,除非危及生命的出血，否则不予输血小板；,生理情况下， UL- vWF受到不同程度的蛋白水解，其中最重要的酶是vWF-裂解蛋白酶（ADAMDTS13）。,血浆置换以前，病死率90；,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,胆红素升高，以结合胆红素为主,vWF裂解蛋白酶（vWF-CP，ADAMDTS13 ）缺乏及活性缺陷。,病理改变-临床表现,妊娠是否会引起病情复发，是值得关注的问题。,多脏器微血栓形成,TTP,临床表现,1.,血小板减少,（,100,）：出血,-,皮肤、黏膜为主，重者内脏,/,颅内；,2.,微血管病性溶血性贫血,（,100,）：乏力、苍白，可伴黄疸，肝脾大；,3.,神经系统症状和体征,（多变性、发作性） （,63,）：头痛、意识障碍、谵妄、失语、视力障碍、惊厥、偏瘫、局灶性感觉及运动障碍；,4.,肾损害,（,67,）：蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高，重者急性肾功能不全。,5.,发热,（,24,）：低中等程度发热。,辅助检查,血常规：,血小板计数 显著,血红蛋白 （正细胞正色素性贫血）,外周血涂片：见异形红细胞及碎片（,1,）,网织红细胞计数,骨髓象：,代偿性增生，以红系为主，粒,/,红比值下降； 巨核细胞数量正常或增多，可伴成熟障碍。,辅助检查,血液生化检查：,1.,溶血表现：,游离血红蛋白,胆红素、结合胆红素,结合珠蛋白下降,2.,脏器受累表现：,乳酸脱氢酶（,LDH,）,血肌酐、尿素氮,心肌酶,辅助检查,凝血功能：,APTT,、,PT,、纤维蛋白原多正常；,偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。,Coombs,试验（,-,）,尿常规：,尿胆原阳性；血尿、蛋白尿、管型尿。,头,CT/MRI,、心电图、心彩、胸腹骨盆,CT,肝炎病毒学、,HIV,筛查、甲功、抗体检测、肿瘤标志物、早孕排查,实验室检查,ADAMTS13,活性及抑制物检测：,遗传性,TTP,：,ADAMTS13,活性缺乏（,5,）,特发性,TTP,：活性缺乏,+,抑制物阳性,继发性,TTP,：活性无明显变化,基因检测,遗传性TTP：ADAMTS13活性缺乏（5）,复发/难治病例可考虑切除脾脏；,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,血清游离血红蛋白升高，乳酸脱氢酶升高；,ADAMTS13活性5 ADAMTS13抑制物阳性-确诊TTP（与HUS进行鉴别诊断的特异性达90）；,血红蛋白 （正细胞正色素性贫血）,外周血涂片：见异形红细胞及碎片（1）,APTT、PT、纤维蛋白原多正常；,凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金属蛋白酶家族新成员（adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif，ADAMTS13）。,推荐剂量：每周375mg/m2，连续应用四周；,发，发病机制复杂，预后不佳。,临床研究证实，大部分妊娠是安全的。,病理活检：全身多处器官（包括肾脏）终末微动脉和毛细血管透明血栓形成。,直至症状缓解，PLT及LDH恢复正常逐渐延长置换间隔（逐渐停止）；,Coombs试验（-）,结果解读,ADAMTS13,活性,5, ADAMTS13,抑制物阳性,-,确诊,TTP,（与,HUS,进行鉴别诊断的特异性达,90,）；,ADAMTS13,活性,5,，,40,，可见于多种非,TTP,疾病，,ie ITP,、尿毒症等。,诊断要点,1.,具备,TTP,临床表现。,2.,实验室检查：贫血、血小板计数显著降低；外周血涂片红细胞碎片增高；血清游离血红蛋白升高，乳酸脱氢酶升高；凝血功能正常；,Coombs,试验阴性。,3.,血浆,ADAMTS13,活性显著降低,/ ADAMTS13,抑制物检出（部分患者正常）。,4.,排除：,HUS,、,DIC,、,HELLP,综合征、,Evans,综合征等疾病。,2012,年,血栓性血小板减少性紫癜,中国专家共识,鉴别诊断,TTP,治疗,罕见，目前尚未形成统一；,依据：,2012,年中国,TTP,专家共识,2013,年英国血液学杂志,血栓性微血管病诊治指南,治疗原则,凶险、病死率高,-,早诊断、早治疗,1.,根据其病理基础，首选血浆置换，去除,ADAMTS13,抗体，清除大分子,vWF,，危急时输新鲜冰冻血浆及药物治疗。,2.,谨慎输注血小板，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。,继发性TTP血浆置换常无效，治疗原发病为主。,仍诊断伊文氏综合征，需警惕TTP,5倍，应用新鲜冰冻血浆，约2000ml/次（40-60ml/kg），每日1-2次。,主诉：乏力、头晕、黄疸、皮肤瘀斑12天,低主要的临床类型。,Coombs试验（-）,病、造血干细胞移植等因素诱,主要为血小板组成，含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。,（PLT50*109/L）；,抗体（抑制物） 酶活性降,排除：HUS、DIC、HELLP综合征、Evans综合征等疾病。,治疗计划：泼尼松 15mg Tid po,临床研究证实，大部分妊娠是安全的。,Coombs试验阴性。,复发性TTP死亡率明显低于初发者。,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,血浆置换,血浆置换前，病死率,90,；,血浆置换后，死亡率降至,15-30,；,首选治疗方法；,注意液体量平衡；,肾功能衰竭者，可联合血液透析治疗。,血浆置换,推荐血浆置换量：全部血容量的,1.0-1.5,倍，应用新鲜冰冻血浆，约,2000ml/,次（,40-60ml/kg,），每日,1-2,次。直至症状缓解，,PLT,及,LDH,恢复正常,逐渐延长置换间隔（逐渐停止）；,暂无条件行血浆置换，可输新鲜冰冻血浆（,20-40ml/kg,*,d,）；,治疗有效者，血小板计数升高、神经系统症状改善，,LDH,水平降低；,继发性,TTP,血浆置换常无效，治疗原发病为主。,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,免疫抑制剂治疗,糖皮质激素,甲泼尼龙,200mg/,天静脉输注,3-5,天，后过渡为泼尼松,1mg/kg,*,d,，病情缓解后逐渐减量至停用。,长春新碱,减少自身抗体产生,伴抑制物的特发性,TTP,。,遗传性TTP：ADAMTS13活性缺乏（5）,由血管内皮细胞分泌，功能：1.,由血管内皮细胞分泌，功能：1.,影响红细胞顺利通过-红细胞变形、损伤、破碎微血管病性溶血性贫血,影响红细胞顺利通过-红细胞变形、损伤、破碎微血管病性溶血性贫血,病理改变-临床表现,谨慎输注血小板，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。,von Willbrand Factor（血管性血友病因子，vWF）异常,抗体（抑制物） 酶活性降,2012年血栓性血小板减少性紫癜中国专家共识,血浆置换以前，病死率90；,Coombs试验（-）,遗传性TTP：ADAMTS13活性缺乏（5）,主要为血小板组成，含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。,微血栓形成-血小板消耗性减少-继发出血,免疫抑制治疗：抗,CD20,单抗,利妥昔单抗（美罗华）,推荐剂量：每周,375mg/m2,，连续应用四周；,主要针对复发难治,TTP,，清除体内,ADAMTS13,抑制物,/,自身抗体，,减少复发。,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,静脉用人免疫球蛋白,提取于健康人血浆；,适于血浆置换无效或多次复发者；,400mg/kg,*,d,，连用五天；,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,脾切除,脾是人体重要的免疫器官；,是自身抗体产生的场所；,复发/难治病例可考虑切除脾脏；,一个回顾性分析中，33例难治/复发性TTP进行了脾脏切除，其10年无复发生存率为70。,具体治疗,血浆置换,免疫抑制治疗,人免疫球蛋白,脾切除,对症支持治疗,对症治疗,贫血,-,输红细胞，根据需要（尤其心脏受损）；,抗血小板,-,阿司匹林,75mg/d po,（,PLT,50,*,109/L,）；,补充叶酸,-5mg/d po,；,预防血栓,-,低分子肝素,（,PLT,50,*,109/L,）；,除非危及生命的出血，否则不予输血小板；,预后,血浆置换以前，病死率,90,；即使实行血浆置换，报道的死亡率仍,15-30,。,复发：完全缓解,30d,后再发生,TTP,临床表现。约,30,，多于,1,年内发生，随着时间的推移，复发率降低。复发性,TTP,死亡率明显低于初发者。,妊娠是否会引起病情复发，是值得关注的问题。临床研究证实，大部分妊娠是安全的。,罕见，目前尚未形成统一；,血浆ADAMTS13活性显著降低/ ADAMTS13抑制物检出（部分患者正常）。,不及时治疗，病死率达90；,继发性：因感染、肿瘤、自身免疫性疾,代偿性增生，以红系为主，粒/红比值下降；,由血管内皮细胞分泌，功能：1.,ADAMTS13活性5，40，可见于多种非TTP疾病，ie ITP、尿毒症等。,病理改变-临床表现,低主要的临床类型。,（PLT50*109/L）；,胆红素升高，以结合胆红素为主,2.,遗传性TTP：ADAMTS13活性缺乏（5）,von Willbrand Factor（血管性血友病因子，vWF）异常,- 1924 年，Moschcowitz。,我院首例TTP,王某某，男，,39,岁 入院,主诉：乏力、头晕、黄疸、皮肤瘀斑,12,天,辅助检查：,Hb 74g/L PLT 7*10,9,/L,Rct,升高 外周血见有核红细胞,胆红素升高，以结合胆红素为主,Coombs,试验（,-,）,主治查房诊断：,1.,溶血性贫血,2.,血小板减少性紫癜,治疗计划：泼尼松,15mg Tid po,慎重输血,主任查房,病程记录：头晕、乏力，少言懒动，偶有答非所问。,我院首例,TTP,仍诊断伊文氏综合征，需警惕,TTP,辅助检查：Hb 74g/L PLT 7*109/L,血栓性血小板减少性紫癜Yao文档ppt,Coombs试验阴性。,小血管中广泛透明血栓形成-一系列病理改变,（PLT50*109/L）；,神经系统症状和体征（多变性、发作性） （63）：头痛、意识障碍、谵妄、失语、视力障碍、惊厥、偏瘫、局灶性感觉及运动障碍；,小分子vWF不导致血小板在正常血管的粘附和聚集。,低主要的临床类型。,微血栓形成-血小板消耗性减少-继发出血,（PLT50*109/L）；,微血管病性溶血性贫血（100）：乏力、苍白，可伴黄疸，肝脾大；,Coombs试验阴性。,Coombs试验阴性。,由血管内皮细胞分泌，功能：1.,直至症状缓解，PLT及LDH恢复正常逐渐延长置换间隔（逐渐停止）；,谢谢观看！,