资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气护理,概 念,机械通气是借助人工装置,呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。,具体适应症：,肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等,严重的胸部疾患或呼吸肌无力,胸部外伤或胸部手术后,心肺复苏,禁忌证：,1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,2、伴有肺大泡,3、未经处理的气胸,4、心梗继发呼吸衰竭,5、呼吸道传染病,6、大量胸腔积液,7、支气管胸膜瘘,8、血容量不足,连接方式,优点,缺点,面罩或鼻罩,使用方便，对医护人员技术要求较低，可作为过渡治疗,易漏气，压迫过紧易产生疼痛，易引起腹胀，无效腔较大，影响二氧化碳的排出，咳嗽，吸痰时需中断通气。,经口气管插管,插管迅速、可使用较粗的插管,病人不易耐受、插管不易固定、导管较长、吸痰不易彻底,经鼻气管插管,耐受比经口插管好,插管直径最大与鼻孔相同、不能使用较粗的插管 、吸痰不易彻底、易堵,经气管切开,耐受好,、吸痰容易彻底,不易堵塞、可长期使用,经过一次手术,呼吸机与病人呼吸道,气管插管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,。,男性：,22-24cm,女性：,20-22cm,儿童：双唇,12cm + (,年龄,/2),呼吸机的准备,连接管路,检查管路,模式、参数、报警系统,注水、调节温湿度,通气模式分类,依据病人有无自主呼吸，机械通气有：,控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成,辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气,支持通气：由病人触发，由病人完成切换。,自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸,通气模式的选择,呼吸机为病人提供支持的程度。,部分,完全,选择原则：,减少肺损伤的程度；,避免过高的压力引起的气压伤；,避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）,常用呼吸模式,1,、间歇正压通气（,IPPV),通过设置潮气量,VT,和频率,f,，利用固定的强制分钟通气量,MV,进行容量控制通气，呼吸机提供全部呼吸功。,适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。,常用呼吸模式,2、同步间歇指令通气(SIMV),SIMV,是自主呼吸和机械通气混合的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部分通气量或最低通气量。,若在,SIMV,触发窗内有自主吸气并达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。,若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发窗结束后呼吸机自动给予一次指令通气。,呼吸机以预设的频率、潮气量或和压力进行通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸。,适用于自主呼吸不足的患者以及在逐渐脱离呼吸机时用。,常用呼吸模式,3,、持续气道正压通气,(CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气，,使患者在提高的气道压力水平下自主呼吸，以便增加功能残气量,(FRC),在脱机前使用。,常用呼吸模式,4,、辅助自主呼吸,(ASB),病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定 。,对自主呼吸不足病人的压力支持。用于自主呼吸好但潮气量不够的病人。,常用呼吸模式,5,、双相气道正压（,BIPAP),在整个呼吸周期中压力控制通气和自主呼吸相结合，并在低压水平上叠加一个可调的支持压力。总每分通气量,MV,中指令通气部分由吸气压,Pinsp,、,PEEP,和频率,f,设置。,适用范围广泛，从完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均适用。,在此模式中，患者始终可以自主呼吸。,常用参数设置,一、潮气量VT,按,8,10ml,/,kg设置,。,注意：按理想体重而不是实际体重,肺保护性通气策略中选择小潮气量通气,6-8ml/kg,甚至,4-6ml/kg,二、吸气时间Tinsp,按0.8 1.2s设置,。,三、呼吸频率f,按10 20次,/,分设置,。,常用参数设置,四、吸入氧浓度O,2,初始设置,100%,，根据,SpO,2,及血气结果进行调节,，,长期使用呼吸机吸入氧浓度应在60% 以下, 以免发生氧中毒,。,在急救中如果需要在 60% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,。,常用参数设置,六、自主呼吸压力支持Pinsp,平台压不超过3035cmH,2,O；峰压不超过40cmH,2,O。,七、 吸气压力,Pinsp,设定应在,35cmH2O,以下，实际还需要看病人的潮气量。,常用参数设置,五、呼气末气道正压 PEEP,常用范围：3 15cmH2O,作用：增加功能残气量，防止肺泡萎陷,张开已萎陷的肺泡，改善通气/灌流比,减少分流量,提高血氧分压,PEEP的应用,PEEP是指呼气末压力高于外界环境压力,低水平PEEP：15cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低频IMV机械通气时,中等水平PEEP：520cmH2O，用于肺顺应性下降，功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗,高水平PEEP：20cmH2O，对少数ALI/ARDS患者有效,PEEP的应用,绝对禁忌证：,1、未经治疗的气胸或张力性气胸,2、其他各种类型的气压伤,3、支气管胸膜瘘,相对禁忌证：,低血容量状态,单侧肺损伤,近期内行肺切除,颅内高压,1. 心理护理,2.人工气道的护理,（1）气囊管理：a. 气囊压力一般维持在,2530,cmH,2,O,b. 交接班检查一次，之后46h检查气囊压力一次,（2）吸痰:,b. 吸痰前后给予,纯氧,c. 吸痰时要密切观察病人的生命体征等情况,e. 根据痰液的粘稠度，调节,湿化强度,d. 气囊上滞留物的清除：（1）,声门下吸引术,（2）气流冲击术,e. 对于使用PEEP和呼吸道传染性疾病的患者，最好使用,密闭式吸痰管,a. 吸痰顺序：,气切口,气管导管,口鼻腔,应用呼吸机病人的护理,（3）雾化 ：注意雾化装置要与吸气端连接,（4）防脱管：,4. 呼吸管路的管理,（1）呼吸管路每周更换一次。,（2）及时清除呼吸管路,4,的冷凝水（,集水杯要放在呼吸管路的最低位,),处理后 及时洗手,（3）保持好呼吸管路的密闭性，防漏气。,*,营养,良好的营养对及早撤机有利，因此应及早给予安置保留胃管，管喂流质。,应用呼吸机病人的护理,a. 妥善固定,b. 评估患者是否有拔管倾向,c. 翻身，擦浴等操作时注意管道安全,d. 加强巡视，定时检查气管导管插入深度，气囊压力,最小闭合容量（MOV）,最小漏气技术（MLT）,定义：气囊充气后吸气时无气体漏出,方法：1.将听诊器放于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声,2.抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声,3.在缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声,优点：1.不易发生误吸,2.不影响潮气量,缺点：比MLT易发生气道损伤,气囊充气后吸气时有少量气体漏出,1.同MOV,2.抽出气体，从0.1ml开始，直到吸气时听到少量漏气声,减少潜在气道损伤,1.易发生误吸,2.有少量漏气，可影响潮气量,3.气囊上气道粘膜干燥,气囊的充气技术,5. 防止误吸：,6. 口腔护理：,7.眼睛的护理：清洁眼内分泌物，每日用金霉素眼膏涂于眼睑内，每日,23次，然后用,保鲜膜覆盖眼睛,8.注意皮肤的护理、手卫生,a.床头高度保持在,30, 45,，防止呕吐误吸,b.,鼻饲前应将气囊维持充气状态,c.每,4,小时回抽胃内容物，注意观察是否有胃潴留,d.有条件的情况下，最好选用,肠内营养泵,a.每天34次,b.选择合适的口腔清洗液,c.口腔护理前应将气囊维持充气状态,d.根据病人的皮肤状况，选择合适的固定方式,e.每一次口腔护理后，都要调节,气管导管和牙垫的位置,应用呼吸机病人的护理,9. 机械通气的监护：,b. 注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因,及时排出故障,10. 撤机的护理：在撤机的过程中鼓励患者多做自主呼吸，锻炼呼吸肌，,增强自信告知患者倘在这个过程中出现困难，一定会有相应的呼吸支持，,以确保足够的供氧及通气。,11.气管插管拔出的护理：,b. 先彻底清除气管及口腔分泌物,然后重新更换,吸痰管伸进气管导管继续吸引，医生放气囊后，边拔边吸,c. 拔管后立即给予吸氧，密切观察是否有喉梗阻,征象出现，包括异常的喘鸣音、吸气性呼吸困难、呼吸和心率的加快,d. 告知病人2小时后才可说话,a. 备好气管插管物品,a. 密切观察生命体征，神志变化、SPO2、尿量，,血气分析、通气模式、参数等，并认真做好记录,应用呼吸机病人的护理,（1）原发病已基本控制或病情稳定,（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸机后，呼吸平稳，无辅助,呼吸机参与呼吸现象,（3）呼吸频率300ml,（4）神志清楚、反应良好，有咳嗽反射,（5）肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰,（6）氧合良好，吸入氧浓度（Fio2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）,在相对正常范围内,撤机指证,常见并发症及处理,（一）与气管插管、气管切开有关的并发症。,1,、导管阻塞,常见原因：,A,、分泌物、痰、血或异物侵入导管。,B,、导管折曲、压扁。,C,、头頚扭曲、头过度后仰，可使导管斜口贴向气管壁。,D,、牙垫过细或坚硬度不够导致管腔被咬扁。呼吸机表现吸气峰压高限报警。潮气量、每分通气量不足。,处理：,清除管腔内异物、痰痂或更换导管,2,、导管误入一侧总支气管,气管插管后一般都经过两肺听诊而证明导管前端位于气管内。在使用呼吸机的过程中，由于固定用的胶布被分泌物弄湿或脱落，使气管进入一侧总支气管。病人表现有缺,O2,和,CO2,潴 留的征象，听诊两侧呼吸音不一样，检查导管深度与刚插好时有改变。,处理：,将导管向外拔至气管内重新固定牢靠。关键在于及时发现。注意观察， 插管完后做一标记。,3,、导管脱出,由于固定不牢或病人头颈活动幅度大、 翻身不注意、 燥动、呛咳等，使导管脱出。燥动病人不合作，有时自己将导管拔出。一旦发生对于有,处理：,若发生于有自主呼吸的病人危险性不太大，但若无自主呼吸，可引起急性缺氧，甚至循环骤停。应立即用面罩或简易人工呼吸器，准备重新气管插管。,对于气管切开的病人。若迅速经切开口插入导管困难，也应立即用面罩或简易人工呼吸器紧闭给氧，为防止且开口漏气，可暂时用纱布压住切口，待缺氧缓解后再插入导管，必要时先从口腔插入气管导管人工通气，再从切开口插管，然后拔除经口气管导管。,4,、气管粘膜溃疡,发生原因：,A.,最常见为气囊 充气过多。压力太高，压迫气管壁形成缺血性粘膜溃疡或坏死，严重者可累及环状软骨,穿透气管壁，甚至侵蚀大血管,造成致命出血。,B.,导管固定不牢。呼吸机管道内压力变化引起管道伸缩,牵动气管导管上下移动，发生物理摩擦，造成粘膜损伤。,C.,导管固定不正，尖端顶住局部粘膜，引起溃疡坏死，日后形成疤痕，致声音撕哑，,D.,吸痰不当：吸引负压过大，吸痰次数过频，抽动过快。湿化不足等可使粘膜损伤。,F.,粘膜继发感染。,应针对以上原因进行预防。,5,、气囊漏气,表现为潮气量每分通气量的低限报警，患者表现为缺,O2,和,CO2,儲 留。原因为气囊压力不够或气囊破损。,处理：,压力不够，可经气囊内再少量注气。如果是气囊破损，即更换插管或切开导管。应急措施，可暂时增加通气量。,6.,食管气管瘘,（二）机诫通气直接引起的并发症,1.,气压伤,由于气道压力和潮气量过高,吸气流速过快,吸气时间过长,未发现的肺大泡,导致肺泡过度膨胀,甚至破裂,临床以气胸,纵膈气肿,皮下气肿等形式出现,.,如发现患者突然大汗淋漓,焦虑不安,呼吸急促,颈静脉怒张,血压降低等时,需立即通知医生,准备好抢救物品,闭式引流用物等。,2.,通气不足,a.,气囊漏气、呼吸机管道连接不紧,b.,呼吸机调节不当或出现故障,c.,明显人机对抗,影响通气效果。,处理,:,针对原因进行预防处理。,3.,通气过度或呼吸性碱中毒,a.,控制呼吸时,每分通气量,(MV),过大,大于,12L/,分 。,b.,辅助呼吸时自主通气增多,而机械辅助量又没有及时减少,使总的通气量增多 。,处理,:,根据血气分析结果及时调整通气量,尤其是对于自主呼吸渐加强的病人。己发生通气过度,应适当降低机械通气量,或适当给予镇静剂以抑制自主呼吸。,4.,低血压、休克、心输出量减少,(,三,).,肺部感染,长时间呼吸机治疗,常发生呼吸道和肺部感染。一方面,患者机体衰弱,抵抗力下降 。,另一方面,气管插管或气管切开破坏了呼吸道屏障,削弱咳嗽反射和纤毛运动,损伤上皮导致炎症反应,抑制吞咽,恶化口腔卫生等不利影响均增加气道细菌定植和感染机会,吸痰时无菌操作不严,呼吸机管道消毒不严,广谱抗生素的应用等均可导致,肺部感染,。,常见报警原因-气道压力偏高,病人因素,原因,措施,气道阻力增加 、分泌物增多、气道痉挛、异物、气道内肿瘤，狭窄,有效吸痰、加强气道护理，减少对气道的刺激、予平喘治疗,导管插入过深，导管滑入一侧支气管或脱出，病人自行拔管,妥善固定、每班记录气管导管深度、按医嘱使用镇静药、使用约束带,人机对抗,使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂,气管导管被咬扁，气囊疝，肺情况的改变,针对原因处理,常见报警原因-气道压力高,呼吸机因素,原因,措施,呼吸机管道折叠、受压、管道内有积水,选择长度、软硬度合适的管道、调整导管位置、及时清倒管路内积水,呼吸机设置不当,根据病人情况设置报警限值,吸气或呼气活瓣故障 常见于为病人进行雾化吸入时，药物可以在呼气阀或吸气管内的过滤器上积聚，使流经此回路的气体受阻,及时更换呼吸机保证患者安全、雾化时关闭湿化器,必要时关闭流量传感器,常见报警原因-,气道压偏低、,分钟通气量低、泄漏等,病人因素,原因,措施,气囊漏气 气囊充气不足或破裂,套囊适量充气或更换导管,面（鼻）罩密闭不严,（见于无创性机械通气病人）,选择适合的面（鼻）罩，密封气囊适度充气保持脸部的清洁，对有义齿的病人，应当佩戴义齿。采用三点或四点固定方法。做好病人解释、教育工作,常见报警原因-,气道压偏低、,分钟通气量低、泄漏等,呼吸机因素,原因,措施,呼吸机管道脱离,将通气系统重新接上,病人回路的漏气（管道、湿化器、呼出阀）,检查漏气部位并接好,低压报警设置太高,一般情况下，低压报警阀值常设置比吸气峰压低,5,10cmH2o,常见报警原因,-,通气量,原因,措施,病人自主呼吸增强：缺氧、发热、疼痛、气道受刺激,使用镇静药，肌肉松弛剂或调整通气设定条件 。,呼吸机设置通气条件不当：通气量报警上限设置太低；触发灵敏度设置过于敏感,调整报警限,气道漏气,检查漏气部位并接好,机械辅助通气不足,增加机械通气量,自主呼吸减弱,兴奋呼吸,通气量低,通气量高,常见报警原因-呼吸频率,原因,措施,呼吸频率过快,病人方面,:,中枢系统疾病,酸中毒,缺氧,对因治疗、纠正酸中毒,呼吸机方面,:,报警限值设置太低,管道积水,灵敏度设置太低,调整呼吸机参数、及时清除管道积水,呼吸频率过慢,病人方面,:,自主呼吸慢,/,没有自主呼吸,使用兴奋剂,呼吸机方面,:,灵敏度设置太高,报警限值太高,调整呼吸机参数,常见报警原因-其他,报警内容,原因,窒息报警,1,、病人脱离呼吸机或自主呼吸频率减慢或潮气 量减少 。,2,、窒息报警值设置太窄、触发灵敏度设置太高。,3,、呼吸机吸气端与呼气端管道安装倒转，没有气体输出。,吸入氧浓度报警,1,、气源故障（压缩泵或氧气）,2,、氧电池耗尽,流量监测失灵,流量传感器失灵,查看铂金丝是否断开,消毒维护,部件名称,时间间隔,擦拭,巴氏消毒,蒸汽134,C,10分钟,外壳,每个病人,是,否,否,车架、机械臂、高压管,每个病人,是,否,否,呼吸管道、Y型接头、湿化罐,每个病人/每周,否,是,是,呼出阀,每个病人/每周,否,是,是,温度传感器,每个病人/每周,是,否,否,流量传感器,每个病人/每周,*,*,*,*流量传感器用,75%,酒精侵泡消毒，自然晾干。,呼吸机注意事项及保养,观察湿化器温度在32-37C,，,经常添加湿化器内蒸馏水,，使之保持在所需刻度,。湿化器未加水时，切勿使用，以免烧坏。,保持集水杯在低位，及时倾倒集水杯内的水，避免水返流到机器或气道内。,特殊感染患者建议使用一次性呼吸机管道。,
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