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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤性连枷胸合并,ARDS,机械通气策略,1,创伤性连枷胸,是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，,使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。,创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤,(46%,82%),，如合并,ARDS,，死亡率则高达,60%,。,2,肋骨骨折分类,1.,单根单处肋骨骨折,2.,单根多处肋骨骨折,3.,多根单处肋骨骨折,4.,多根多处肋骨骨折,-,多根多处序贯性肋骨骨折,3,呼吸功能障碍是连枷胸合并,ARDS,患者的主要临床表现，,早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。,4,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，,使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，,气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，,形成大面积低通气,/,灌流区，,肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，,难以用一般氧疗纠正,导致呼吸衰竭的原因,-ARDS,5,导致呼吸衰竭的原因,-,胸壁软化,总有一部分富含,CO,2,的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和,CO,2,蓄积。,吸气时,软化胸壁内陷，,伤侧肺的部分气体进入健侧肺。,呼气时,软化胸壁外凸，,健侧肺部分气体又返回伤侧肺。,6,导致呼吸衰竭的原因,-,纵隔摆动,由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。,7,使萎陷的肺泡充分开放，,增大气体交换面积。,使肺泡内渗出液体重新分布，,有利于气体的弥散。,使呼吸膜变薄，,气体弥散距离缩短。,呼气末时气道内保持高于大气的压力，,肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。,增大了组织静水压，,阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。,1.,纠正低氧血症，改善组织氧合,呼吸机治疗连枷胸合并,ARDS,机理,8,2.,使肺内压一直保持在正压状态,胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。,呼吸机治疗连枷胸合并,ARDS,机理,9,3.,使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致，,消除或减轻了纵隔摆动，,改善了呼吸和循环功能。,呼吸机治疗连枷胸合并,ARDS,机理,10,机械通气指证,呼吸频率,35,次,/min,或,10,次,/min,。,氧合指数,200mmHg,或,PaCO,2,50mmHg,。,心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。,气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。,反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。,连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。,11,连枷胸合并,ARDS,的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。,既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。,要注意肺保护性通气策略的实施，,不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的,PEEP,，以防止,发生肺损伤。,12,起始,PEEP,选择不宜过大，,一般先选,5,8cmH,2,O,，,FiO,2,可以适当高一些，,然后根据下列情况再对呼吸机参数作相应调整。,13,一般不主张再增加,PEEP,，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，,可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压,，或适当应用镇痛药物。,1,、氧合理想、胸廓固定不理想,14,可以先增加,FiO,2,观察氧合情况，如果增加,FiO,2,后氧合不好，,可能是肺没有完全打开，,可以尝试增加,PEEP,以改善氧合,。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。,2.,氧合不理想、胸廓相对稳定,15,可能是,PEEP,选择过小，应该逐步增加,PEEP,水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否增加,FiO,2,。,PEEP,应以,2cmH,2,O/,次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。,3.,氧合不理想、胸廓固定也不理想,16,胸廓基本稳定大约需要,2,3,周左右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是,ARDS,治疗情况来确定呼吸机辅助时间。一般在,2,周左右，严重者需要,3,4,周。,ARDS,纠治后，原则上可以考虑脱机，,允许有轻度的反常呼吸。,17,男，,43,岁，因胸部多发性创伤由外院转入,ICU,。,病例介绍,18,主要诊断,胸部多发性创伤,双侧连枷胸,多发性肋骨骨折,(,左,2-9,；右,2-7),双侧血气胸,ARDS,软组织搓裂伤,19,20,21,1.,呼吸机辅助呼吸,(PEEP12cmH,2,O),2.,适当镇静、镇痛,3.,血气胸引流,4.,营养支持,主要,治疗,5.,抗感染,22,23,24,对于需要较高,PEEP,或,PEEP,应用不理想者，或撤离呼吸机后反常呼吸比较明显者也,可以联合应用其他固定胸廓的方法。,25,26,血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，,其发生率为,50%,80%,。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。,27,选择有效抗生素。,注意镇静和镇痛药物的应用。,连枷胸的其他相关治疗,早行气管切开术。,28,正压机械通气,是治疗创伤性连枷胸合并,ARDS,的最重要手段。,应根据氧合和胸廓固定的情况选择,PEEP,，,以改善氧合为最重要。,以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。,小 结,29,谢谢,30,
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