抗菌药物临床应用医学知识讲座优质课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,抗菌药物临床应用医学知识讲座,抗菌药物的临床应用,Clinical Usage of Antimicroboal Agents,四川大学华西医院感染性疾病中心,吕晓菊 博士 博士导师,教授 主任医师,Welcome to this class !,A,ntimicrobial,or,antibiotic,-,that,kills,microorganismsor,inhibits,their growth,-,can be grouped according to the microorganisms they act primarily against.,antibacterials,are used againstbacteria,antifungals,are used against fungi.,-,can also be classed according to their function.,microbicidal,that kill microbes,microbiostatic,that merely inhibit microbes growth,Learning objectives,Antibiotic stewarship,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD, resistance , Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,In 1929 Fleming said:,The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops.,Then there is the danger that the ignorant man may easily under,-,dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.,医疗机构管理对象,1.,医疗机构主要负责人,2.,医师,了解有关法律 法规 规章,依法执业,资格证 执业证,获取抗菌药物处方权,考核合格,分级管理,非限制使用 限制使用 特殊使用,会诊制度,3.,药师 处方点评,4.,微生物检验,重视病原学诊断,送检率,耐药率,3-6,月汇总,5.,违规处理,取消抗菌药物处方权,吊销执业证书,追究刑事责任,我院抗菌药物管理和技术体系,用药教育,培训、考核,管理干预,临床微生物室,细菌耐药监测,会诊,临床,药师,配合管理,医教部,用药评价,发布细,菌监测情况,实验医学科,抗菌药物管理工作组,院感科,质控科,抗菌药物,临床应用管理,药剂科临床药学,药品管理,感染性疾病,中心,技术支持,专家队伍,处方点评,品种动态监测,Antimicrobial Stewardship Strategies,Dellitt TH et al.,Clin Infect Dis,2007;44:159-77.,Component,IDSA/ SHEA Guideline Strength of Evidence,Implemented at,Henry Ford Hospital,1,. Formulary restriction with audit and feedback,A I,Guidelines, pathways,(foster evidence-based prescribing),A I, A III,3. De-escalation,(Review C on-going review of therapy),A II,4. Dose optimization,(right dose for site of infection;,renal dose adjustment),A II,5. IV to PO Conversion,A II,6. Education,A III, B II,7. Antimicrobial order form,B II,8.,Combination therapy,C II,Not routine,9. Antimicrobial cycling,C II,No,Learning objectives,Antibiotic stewarship,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD, resistance , Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,抗感染药物,Antiinfective agents,抗菌药物,Antimicrobials,抗细菌药物,Antibacterails (,含,Antimycobacterial),支原体 立克次体 衣原体,细菌 螺旋体 放线菌,抗真菌药物,Antifungals,念珠菌 曲霉 隐球菌,卡氏肺孢菌 组织胞浆菌 青霉菌, 抗病毒药物,Antivirals, 抗寄生虫药物,Antiparasitics,抗原虫药物,Antiprotozoal drugs,抗蠕虫药物,Antiworm drugs,抗细菌药物的分类,药物种类,抗菌机制,抗菌活性,-,内酰胺类,抑制菌细胞壁后期合成,繁殖期杀菌剂,糖肽类,中期合成,同上,磷霉素类,早期合成,同上,氨基糖苷类,抑制细菌蛋白质合成,静止期杀菌剂,大环内酯类,同上,快效抑菌剂,四环素类,同上,快效抑菌剂,林可酰胺类,同上,抑菌剂,氯霉素类,同上,广谱抑菌剂,恶唑烷酮类,同上,葡 肠,-,抑，链,-,杀,喹诺酮类,抑制细菌,DNA,合成,静止期杀菌剂,利福霉素类,抑制细菌,RNA,合成,静止期杀菌剂,硝基咪唑类,抑制细菌,DNA,合成,静止期杀菌剂,磺胺类,抑制叶酸、,DNA,合成,静止期抑菌剂,多粘菌素类,损害细胞膜,慢效杀菌剂,环酯肽类,损害细胞膜,快效杀菌剂,-,内酰胺类,-lactam,1.,青霉素类,Penicillins,2.,头孢菌素类,Cephalosporins,3.,头霉素类,Cephamycins,4.,氧头孢烯类,O,xacephems,5.,碳青霉烯类,Carbapenems,6.,青霉烯类,Penems,7.,单环类,Monabactam,8.,酶抑制剂复合制剂,-lactam/-lactamase inhibitors,氨基糖苷类,Aminoglycoside,1.,链霉素,Streptomycin,2.,庆大霉素,Gentamicin,3.,阿米卡星,Amikacin,4.,妥布霉素,Tobramycin,5.,奈替米星,Netilmicin,6.,依替米星,Etimicin,氟喹诺酮类,F,luroquinolone,1.,环丙沙星,Ciprofloxacin,2.,左氧氟沙星,L,evofloxacin,3.,莫西沙星,M,oxifloxacin,四环素类,Tetrocycline,1.,多西环素,Doxycycline,2.,米诺环素,Minocycline,3.,替加环素,Tigacycline,抗真菌药物分类,多烯类,改变细胞膜功能,-,两性霉素,B,及含脂制剂,-,制霉菌素及其脂质体（,Liposomal nystatin,）,三唑类（,triazole,）或吡咯类（,azole,）,抑制麦角甾醇生物合成,-,氟康唑,-,伊曲康唑,-,伏立康唑,-,泊沙康唑,(Posaconazole),棘白菌素类（,Echinocandins,）,抑制细胞壁葡聚糖合成,-,卡泊芬净,-,米卡芬净,(Micafungin,),-,阿尼芬净,(Anidulafungin),抑制核酸合成,-5-,氟胞嘧啶,5-FC,天然耐药,获得耐药,90-60,原则,Learning objectives,Antibiotic stewarship,2.,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD, Resistance , Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,抗菌药物的药动学,Pharmacokenetics, PK, 吸收,A,： 口服 肌注, 分布,D,： 蛋白结合率,细胞膜屏障,体液,pH, 代谢,M,：,氧化、还原、,分解、结合, 排泄,E:,肾脏 胆汁,唾液、乳汁、,汗液、泪液,抗菌药物的药效学,Pharmacodynamics, PD, 体外抗菌活性测定,抑菌环 ：,mm,MIC,：,ug/ml,MBC,：,ug/ml,PK,与,PD,关系图,关注抗菌药物,PK/PD,特性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素,B,、,达托霉素、甲硝唑,多数,-,内酰胺类,、,林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,碳青霉烯类,、替加环素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性,AUC,0-24,/MIC(AUIC),时间依赖性,TMIC,和,AUC/MIC,时间,-,浓度依赖性,TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,Learning objectives,Antibiotic stewarship,2.,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD,Resistance, Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,发生机理,基因水平 蛋白质水平 细胞水平,染色体,DNA,改变,作用靶位改变,MRSA PRSP VRE VRSA,膜通透性下降,耐药 基因 主动外排,Tn,菌膜形成,质 粒,灭活酶、修饰酶产生,ESBLs,酶,AmpC,酶,抗菌药物的耐药,天然（固有）耐药,革兰阳性菌,氨曲南 多粘菌素类 硝基咪唑类,耐药率,100%,，无法预防，不选用； 但可防感染,革兰阴性菌,青霉素,G VK,苯唑西林,双氯西林,氟氯西林,糖肽类,恶唑烷酮类,达托霉素,无细胞壁细菌天然耐药,对作用于细胞壁药物耐药,对氨基糖苷类耐药,支原体,大环内酯类 氟喹诺酮类 多西环素,衣原体,四环素类 大环内酯类 磺胺类 氟喹诺酮类 利福平,立克次体,四环素类 大环内酯类 氟喹诺酮类 氯霉素,CASE 1,细菌耐药模式,交叉耐药（,Cross drug resistance CDR）,对作用机制相同的抗菌药物同时耐药,如：氧氟沙星,、,环丙沙星,、,诺氟沙星耐药,多重耐药（,Multi-drug resistance，MDR）,对,3,种,作用机制不同的抗菌药物同时耐药,如：青霉素类,、,氨基糖苷类,、,氟喹诺酮类耐药,泛耐药 （,Extremely drug resistance,，,XDR,）,对临床常用药物除,1-2,种外都耐药,全耐药 （,Pan drug resistance,，,PDR,）,细菌对本身敏感的,药物全部耐药,伤寒 菌痢致病菌天然耐药,对第一 、二代头孢菌素耐药,对氨基糖苷类耐药,细菌获得耐药,主要目标菌 耐药率,30%,的抗菌药，,及时,预警,本机构医务人员。,2.,主要目标菌 耐药率,40%,的抗菌药，,应,慎重经验用药,。,3.,主要目标菌 耐药率,50%,的抗菌药，,应,参照药敏,结果选药。,4.,主要目标菌 耐药率,75%,的抗菌药，,应,暂停,该类药的应用，,追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,抗菌药物应用管理办法,临床细菌耐药的重要类型,G,-,菌,碳青霉烯耐药肠杆菌科 细菌,CRE,碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌,CRAB,碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌,CRPA,产,ESBL,酶,大肠、肺克,产,AmpC,酶 肠杆菌,属,MDR,不动杆菌 铜绿假单胞菌,XDR,不动杆菌 铜绿假单胞菌,G,+,菌,MRSA,MRSE,VRE,PRSP,MDR XDR TB,病例,2,经验治疗,16,岁 女孩 地震伤员,昏迷,肺部感染 血流感染？,用过,头孢夫辛,莫西沙星,哌拉西林,/,他唑巴坦,泰能,+,氟康唑,？,仔细查体,推测,MRS,万古霉素,-,内酰胺酶,青霉素,1st,头孢,2ed,菌素,3rd,头孢菌素,4th,头孢菌素,碳青霉烯类,青霉素酶,广谱,-,内酰胺酶,超广谱,-,内酰胺酶,碳青霉烯酶,金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：,NDM-1,、,IMP,、,VIM,、,GIM,、,SIM,、,SPM,等型别。,非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括,OXA (D,类,),、,KPC,（,C,类）代表酶。,头孢菌素酶,产,ESBL,菌感染的治疗,可用,碳青霉烯类（重症）,加酶抑制剂复方,头霉素类,磷霉素类,呋喃坦啶,(UTI),Wong-Beringer A.,Pharmacotherapy.,2001;21:583-592.,禁用,单纯青霉素类,单纯头孢菌素类,氨曲南,慎用,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,磺胺类,陈科帆， 冯秀娟，吕晓菊 等 中国抗生素杂志,2011,发表,CASE 3,男性,58,岁,多重耐药,Multi-Drug Resistance,MDR,广泛耐药,E,xtended,-Drug Resistance, X,DR,1.,铜绿假单胞菌,MDR XDR-PA,2.,鲍曼不动杆菌,MDR XDR-AB,3.,碳青霉烯耐药肠杆菌科菌,CRE,4.,结核分枝杆菌,MDR XDR-TB,1.,多处刀砍伤,2.,肺部感染,10,月,10,日痰,MDR,不动杆菌,3.,化脓性颅内感染,10,月,13,日,CSF,有核细胞,20000 x 10,6,/L,多核,99%,蛋白,2.9 G/L,糖,0.08mM/L,氯化物,107.5mM/L,培养,MDR,不动杆菌,舒普深,+,可乐必妥,+,米诺环素,4.,菌群失调性肠炎,制霉菌素,100MU Tid 3d,无效,去甲万古霉素,0.1qid 7d,痊愈,病例,4,男性,61,岁,Learning objectives,Antibiotic stewarship,2.,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD,Resistance ,Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,抗菌药物的毒副作用,一、毒性反应,二、变态反应,三、二重感染,一、毒性反应,胃肠道反应,最常见,神经系统,CNS,青霉素,G,、氨基糖苷类、多粘类,B,耳毒,氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：,长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、,INH,、,链霉素可引起球后视神经过敏炎。,神经肌肉阻滞,氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。,周围神经炎,： 氨基糖苷、,INH,、呋喃类、乙胺丁醇。,精神症状,： 氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素,B,肾,氨基苷类，多粘、两性霉素,B,、万古、,青霉素、一代头孢等。,肝,INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,氯霉素,两性,B,磺胺,-,内酰胺类及咪唑类等。,血液系统,氯霉素、,-,内酰胺类、四环素、,两性霉素,B,、氟胞嘧啶、万古、多粘、,利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。,二、变态反应,青霉素、链霉素 过敏性休克,青霉素类 头孢菌素类等 药疹,金葡菌、,G-,菌,肺炎、败血症：,各类真菌,口炎、肠炎、败血症,艰难梭菌,抗生素相关性（伪膜性）肠炎,除糖肽类：去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁外，,其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。,三、二重感染,艰难梭菌, 人和动物肠道的正常寄生菌,肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、,D,族链球菌、 真菌等,对艰难梭菌有拮抗作用,产毒株致假膜性肠炎（,P,seudo-,m,emberous,e,nteritis,）,A,毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；,B,毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞,PME,还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、 菌血症和气性坏疽等,假膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）,耐药： 氨苄西林、头孢菌素、林可霉素,克林霉素、红霉素、四环素, 敏感： 去甲万古霉素,0.1 qid,口服,5-10d,或万古霉素,0.125 qid,口服,5-10d,或甲硝唑 口服,5-10d,Learning objectives,Antibiotic stewarship,2.,Kinds of,antimicrobial agents,Features of antibacterial agents,PK/PD,Resistance ,Adverse reactions,4. Principles for antimicrobial agents,usage,感染,Infection, 病原体被清除,Eradication of pathogen, 隐性感染,Covert infection,显性感染,Overt infection = Disease, 病原携带状态,Carrier state, 潜伏性感染,Latent infection,甲类传染病（,2,）：,细菌,-,鼠疫、霍乱,乙类传染病,（,27,）,病毒,-,传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、,A/H1N1,、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热,细菌,-,炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病,寄生虫,-,阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。,丙类传染病,（,10,）,病毒,手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎,细菌,-,麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）,、,流行性和地方性斑疹伤寒,寄生虫,-,黑热病、包虫病、丝虫病,传染病,39,种,Communicable diseases,呼吸系统感染病,消化系统感染病,泌尿生殖系统感染病,皮肤软组织感染病,骨关节感染病,中枢神经系统感染病,血流感染及心内膜炎,感染病,(infectious diseases),四川大学华西医院感染疾病中心,感染科,88,张病床,传染科,66,张病床,感染门诊,肝炎门诊,肠道门诊,感染病研究室,负责医院内外会诊,兼医院感染管理,合理用药目标,1.,安全,2.,有效,3.,经济,4.,方便,合理用药原则,1.,熟悉药物,2.,预防用药,3.,多作培养,4.,了解感染,5.,关注耐药,6.,关注患者,7.,方法适当,8.,避免违规,9.,特殊感染,10.,综合治疗,A.,熟悉抗菌药物,1.,抗菌活性：,2. PK/PD,特性：时间依赖 浓度依赖,3.,适应证：,4.,不良反应：毒性反应,变态反应,二重感染,B.,预防性应用,内科,预防对象或目的,预防方案,风湿热复发,链球菌,苄星青霉素,60,万,120,万,U,肌注，,QW;,或,青霉素,V,0.25g Bid,风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少,10,年和至少至,40,岁,风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药,10,年或至成年,风湿热无心脏炎者用药,5,年，或至,21,岁,流行性,脑脊髓膜炎,脑膜炎奈瑟菌,SMZ/TMP,每次成人,0.5,1g,，儿童,0.25,0.5g,，,bid 3d,或,利福平,成人,400,600mg,，,bid,，,1,月龄以上小儿每次,10mg/kg,服,4,次,或,环丙沙星,成人单剂口服,750mg,或,头孢曲松,成人单剂肌注,250mg,，儿童单剂肌注,125mg,结核病,结核分枝杆菌,异烟肼,成人,300mg,，儿童每日,5,10mg/kg,，,po qd 9,个月,流感杆菌脑膜炎,利福平,20 mg/kg po qd,（不超过,600mg/d,）,4d,卡氏肺孢菌感染,成人口服,SMZ/TMP,2,片,bid,，每周连续,3,日；,或成人每日,SMZ/TMP,2,片；或每日口服,SMZ/TMP 1,片,梅毒,血液暴露后预防,青霉素 或红霉素 或多西环素,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，,环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,注：,1. ,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。,2. ,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2012,年,10,月某某省专项整治督查围术期合理,/,不合理预防使用典型案例分析,病案号,手术名称,抗菌药物使用,用药点评,1,XX5651,房间隔缺损修补术,哌拉西林他唑巴坦,预防小于,24,小时,品种选择不合理,疗程合理,2,XX3027,右腓骨肉瘤切除术,术前用,头孢替胺,至术后,5,天,品种价格偏高，该院无头孢呋辛，术后疗程长，不合理,3,XX1153,甲状腺大部切除术,术前用,氨曲南,至术后,7,天,无用药适应证，品种选择错误，疗程过长，不合理,预防用药注意,推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌,强化手术前后预防感染其他措施,择期手术注意主动筛查,1.,多重耐药菌,鼻前庭,MRSA,大便,VRE ESBL,菌,2.,已存在的感染,C.,重视,病原学诊断,1.,及时进行细菌涂片、培养,2.,标本合格,3.,多次送检,4.,了解菌种特性,5.,酌情目标治疗,临床微生物送检包括哪些项目,?,答,:,按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可以作为计算微生物检查送检率的项目。,1.,无菌体液细菌,涂片,染色细菌检查,2.,合格标本细菌,培养,3.,肺炎链球菌尿,抗原,4.,军团菌,抗原,/,抗体,检查,5.,真菌,涂片及培养,6.,血清真菌,G,实验或,GM,实验,7.,降钙素原检测（,PCT,）,D,.,了解感染三定原则、特点、选择用药方式,1.,感染：定性 定位 定因,2.,临床特点 轻 重 危重,3.,前期经验治疗效果,4.,社区感染与医院感染,5.,经验用药与目标用药,经验治疗,Empiric therapy,实用抗菌药物学,The Sanford guide to antimicrobial therapy,热病,Antibiotics essentials,急性化脓性扁桃体炎,经验用药 首选,青霉素,V,青霉素,头孢地尼,头孢泊污,热病,2012 P-48,经验用药 次选,克林霉素,阿奇霉素,克拉霉素,磺胺类,四环素类,病原构成,A.C.G,族链球菌,梭菌属,(,研究中,),EBV-,传单,原发,HIV,感染,淋病奈瑟菌,呼吸道病毒,其他,经验治疗,猩红热（乙类）,A,组,B,群溶血性链球菌,首选青霉素：足量静滴，疗程,7,10,天；重症病人加大青霉素用量，并予静脉注射，或两种抗菌药联合应用；,若青霉素过敏，可选红霉素类、一二代头孢菌素等,目标治疗,Target therapy,实用抗菌药物学,The Sanford guide to antimicrobial therapy,热病,Antibiotics essentials, 四环素类,SMZ/TMP,氟喹诺酮类,霍乱,Cholera,（甲类）,E.,关注病原菌耐药现状,了解天然耐药菌,2.,据培养与药敏结果选药,3.,及时了解科室、医院细菌耐药情况,4.,关注细菌耐药动态,天然耐药,1,4,代头孢菌素、大环内酯类、四环素类,有效,氨苄西林,2g ivgtt q4h,氨基糖苷类,氨苄西林,2g ivgtt q4h,磺胺,美罗培南,2g ivgtt q8h,产单核李斯特菌感染,Case 5,男,23,岁 大四学生，昏迷,1,小时入院,诊断：化脓性脑膜炎,用药 ？,F.,依患者的生理、病理、免疫等状态选药,1,.,新生儿、幼儿,2.,孕妇、乳,妇,3.,老年,肝功能减退,肾功能减退,免疫缺陷者,孕妇、乳,妇,A,类,B,类,C,类,D,类,X,类,老人,选对药,Right drug,宜用,杀菌剂,避免肾毒性,药物,肝肾清除减退,剂量宜低,、,分次给药,不良反应多，且不易发现,注意全身状态心功能、水盐平衡,儿童,新生儿及婴幼儿 忌用氯霉素,1,月新生儿 禁用呋喃妥因,克林霉素,3,岁以下 禁用奥硝唑,4,岁以下 慎用克林霉素,6,岁以下 禁用氨基糖苷类,7,岁以下 禁用四环素,12,岁以下 禁用替硝唑,18,岁以下 禁用氟喹诺酮类,救命需用，知情同意,!,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A B C D X,FDA,分类 抗微生物药,A.,在孕妇中研究证实无危险性,B.,动物无危险性，人类资料不足,或动物有毒性， 人类无危险性,青霉素类,头孢菌素类,青霉抑制剂,氨曲南,美罗培南,厄他培南,红霉素,阿奇霉素,克林霉素,磷霉素,呋喃妥因,甲硝唑,乙胺丁醇,利福布丁,两性霉素,B,特比奈芬,C.,动物研究显示毒性，人体研究,资料不充分，但用药时可能患,者的受益大于危险性,亚,胺培南,万古霉素,利奈唑胺,克拉霉素,氟康唑,伊曲康唑,酮康唑,氟胞嘧啶,氯霉素,磺胺药,氟喹诺酮,异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺嘧啶,D.,已证实对人类有危险性，但仍,可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.,对人类致畸，危险性大于受益,奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,无品种,孕妇 可选,B,类药 个别,C,类药,哺乳期用任何抗菌药物均宜,暂停哺乳,能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推,掌握联合用药指征：,(1),病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染,(2),单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上病原菌感染,(3),单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或复杂性败血症等重症感染,(4),需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、侵袭性真菌病,序贯治疗,=,先静脉滴注 后口服,降阶梯治疗,=,先广谱强效 后窄谱适效,G,.,给药方案、剂量、疗程适当,E.,给药,时间依赖性 青霉素,q4h q6h,次数,浓度依赖性 莫西沙星,qd,F.,剂量,超剂量 头孢曲松,3g q12h,适当,低剂量 万古霉素,500mg q12h,疗程,过短 急性肾盂肾炎,5,天,适当,过长 急性支气管炎,14,天,金葡菌血流感染,治疗,甲氧西林,敏感,金黄色葡萄球菌,(MSSA,),苯唑西林 当,MIC 2ug/ml,时选用,若青霉素过敏： 万古霉素,单纯性,BSI,： 疗程,2-3,周,或体温正常后,10d,复杂性,BSI,： 疗程,4,周,，有脓肿或骨髓炎者,6,周,G.Ralph Corey,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:S2549,Catherine,Liu.,Clinical Practice Guidelines CID 2011:52 (1,）：,1-38,H.,注意特殊病原体感染,结核 尤其肺外结核病,真菌,3.,寄生虫 尤其黑热病,病例,6,I.,加强综合治疗措施,去除病灶,排痰,引流,拔管 除异物,营养支持,蛋白 能量 维生素 电解质,免疫支持 细胞免疫 体液免疫,重视基础疾病处理,维持体内微生态平衡,J.,避 免 违 规,1.,忽视感染病灶处理,脓肿、脓液引流,排痰 拔管,2.,不合理联合用药,如 亚胺培南,+,甲硝唑,X,万古霉素,+,替考拉宁,X,如 急性扁桃体炎 头孢孟多,+,阿米卡星,+,克拉霉素,X,3.,能作但不作病原菌检查,非病原菌感染用抗菌药物,忽视医院感染预防措施,CASE 7,女性,35,岁 诊断 ？ 治疗？,患者，女，,35,岁,3,月，因“宫颈癌术后,6,天，腹部手术切口疼痛、渗液伴发热,4,天” 于,2014,年,1,月,8,日入院。,入院前,6,天因“宫颈粘液腺癌,IB,期”于某医院妇科行复杂手术，术后置尿管，营养支持、预防性使用“克林霉素，,2,支，,ivgtt,，,q12h,，,2014.1.2-5,”。,4,天前发热，最高体温,39.0,，伴手术切口大量黄色脓液渗出，疼痛明显，不伴明显畏寒、寒战，无明显咳嗽，但痰量较多，为白色泡沫痰，偶咳黄色粘痰，咳痰时偶感双侧胸肋部疼痛，无咯血、呼吸困难、腹胀、腹泻等。,血常规：,HGB113g/L,；,WBC 24.610,9,/L,，,N 92.6%,血小板,22810,9,/L,；肝肾功除低蛋白血症外无异常；,切口脓液培养出金黄色葡萄球菌，对苯唑西林敏感。该院先后予抗菌药物,头孢哌酮,/,舒巴坦,2.0g ivgtt q8h 2014.1.4 - 7,替硝唑,0.4g ivgtt,，,q12h,2014.1.6 -7,左氧氟沙星,0.5g ivgtt qd,2014.1.7 -8,并予输注红细胞悬液、人血白蛋白、感染伤口引流及换药等对症支持治疗。上述症状无明显缓解。,2,天前患者伤口疼痛加重。为进一步治疗入我院感染科。,自患病以来，患者精神尚可，术后禁食禁饮，,1,天前肛门排便排气后进食，食欲尚可，睡眠尚可，安置尿管，小便量正常，大便未见明显异常。,问题一,该例患者如何诊断？,问题二,需要进一步作哪些检查？,问题三,前期抗菌药物应用是否合理,?,联合用药指针恰当否？,应该选择何种抗菌药物？,问题四,治疗过程中，另外需要关注什么问题？,问题一,该例患者如何诊断？,1,、腹壁手术切口感染；,2,、肺部感染？,3,、宫颈粘液腺癌,IB,期术后,问题二,需要进一步作哪些检查？,血、尿、粪常规、凝血、输血前全套、降钙素原、脓液涂片及培养、,CT,等,问题三,前期抗菌药物应用是否合理,? CPZ/SBT TNZ LVFX,联合用药指针恰当否？,应该选择何种抗菌药物？,问题四,治疗过程中，另外需要关注什么问题？,引流、支持,等,结 语,感染 预防比治疗更重要,抗菌 疗效最大化与不良反应最小化 用药艺术,!,没有哪个药可以解决所有感染问题,We need to preserve antibiotics-,a precious resource by working together,Combating antimicrobial resistance:,No action today, no cure tomorrow,PK,PD,ADR,ID,ABR,IM,个体化治疗！,推荐读物,卫生部,抗菌药物临床应用管理办法,卫生部,抗菌药物临床应用指导原则,卫生部,国家抗微生物治疗指南,汪复 张婴元,实用抗感染治疗学,http:/en.wikipedia.org/wiki/List_of_antibiotics,http:/www.idsociety.org/Stewardship_Policy/,