急性冠脉综合征(同名655)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,急性冠脉综合征,(,A,cute,C,oronary,S,yndromes,，,ACS,),精选ppt,引言和定义,缺血性心脏病的临床表现包括：,无症状性心肌缺血,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死,精选ppt,ACS,临床分型,STE,-,ACS,N,STE-ACS,(STEMI),NSTE-MI UA,突发持续胸痛，,ECG,持续,ST,抬高,+,-,肌钙蛋白,+,2,次阴性,精选ppt,ACS,是动态演变的中间过程,稳定性劳累性心绞痛,非,ST,段抬高,ACS,（,UAP,、,NSTEMI,）,ST,段抬高,ACS,（急性,STEMI,）,精选ppt,ACS,的定义,(acute coronary syndromes,，,ACS),指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。,精选ppt,在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出,ACS,的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。,尽管现代医学治疗的进步，,ACS,患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。,精选ppt,2.,流行病学特点,N,STE-ACS,较,STEMI,更常见,且诊断困难,多数,STEMI,的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而,N,STE-ACS,则持续至发病后的数天到数周,STEMI,和,N,STE-ACS,在发病,6,个月时的死亡率是相似的,但随访,4,年时,N,STE-ACS,的死亡率是,STEMI,的两倍,精选ppt,流行病学,-,Epidemiology,冠心病,-,世界首要死因,CHD leading cause of death worldwide,漏诊,ACS,死亡率高达,25%,Missed ACS short term mortality up to 25%,院外心脏骤停存活率低,Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,精选ppt,3.,ACS,的病理生理机制,3.1,易损斑块,3.2,冠脉血栓形成,3.3,易感人群,(,高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高,),3.4,内皮舒张功能障碍,(,血管痉挛,),3.5,加速的动脉粥样硬化,3.6,次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠）,3.7,心肌损伤,精选ppt,可见撕裂开的斑块帽末端,脂核内血栓与动脉腔内血栓相连,病理,精选ppt,ACS,发病机制,ST,段抬高,斑块,不稳定斑块,血栓,红血栓,白,/,灰血栓,冠状动脉,持续,/,完全闭塞,非持续,/,完全闭塞,药物,溶栓,抗栓不溶栓,PCI,原则,早期,PCI,高危病人,PCI,精选ppt,4.NSTE-ACS,的诊断和危险评估,4.1,临床表现和病史,持续（,20,分钟）的静息心绞痛,-80%,初发严重心绞痛,-CCS,级,稳定心绞痛恶化,- CCS,级,梗死后心绞痛,精选ppt,NSTEACS,典型表现,胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续,可伴随：出汗、恶心、腹痛、,呼吸困难和晕厥,症状提示预后,精选ppt,提示,ACS,的非胸痛表现,轻体力相关,/,发作性,多发生在年轻（,20-40,岁）或老龄（,75,岁）女性 、,DM,、肾衰、痴呆,胃周痛、消化不良,pigastric Pain,胸骨刺痛、胸膜炎样痛,呼吸困难疲乏,Fatigue,脑力下降,Diminished mental status,不明原因高血糖,Unexplained hyperglycemia,精选ppt,提示,ACS,的非胸痛表现,轻体力相关,/,发作性,多发生在年轻（,20-40,岁）或老龄（,75,岁）女性 、,DM,、肾衰、痴呆,背痛,Back Pain,颈痛,Neck Pain,臂痛,Arm Pain,Fatigue,颌痛,Jaw Pain,出汗,Diaphoresis,精选ppt,4.2 NSTE-ACS,的诊断方法,4.2.1,体格检查,4.2.2,心电图检查,静息,12,或,18,导联心电图,(,是首选诊断方法,首诊,10,分钟完成,至少在,6,小时和,24,小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查,),连续心电图,ST,段监测,运动或其他负荷试验,(,典型的缺血性胸痛不能做负荷试验,),精选ppt,4.2 NSTE-ACS,的诊断方法,4.2.3,生化标记物,心肌损伤标记物,(,肌钙蛋白,T,I,),炎性标记物,(hsCRP),神经递质激活标记物,(BNP),肾功能的标记物,(CrCL,GFR,Cystatin,）,精选ppt,血清心肌损伤标记物的测定,cTnI/T,肌钙蛋白,I /T,在心肌损伤时先于,CK-MB,进入血液中，持续时间可达,1-2,周,不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，,CK-MB,可能仍在正常范围，但,Tn I,或,TnT,已升高,慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高,精选ppt,4.2 NSTE-ACS,的诊断方法,4.2.4 UCG,和无创性心肌显象,（,UCG,，,MRI,）,UCG,应列为急诊室的常规检查,4.2.5,冠脉结构的影像学检查,CAG,是诊断的,金标准,冠脉,CTA,不推荐,作为,NSTE-ACS,的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段,精选ppt,4.3 NSTE-ACS,的鉴别诊断,心源性,(,心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变,),肺源性,(,肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸,),血液病,(,镰状细胞贫血,),血管病变,(,主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病,),消化疾病,(,食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎,),骨科疾病,(,颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎,),精选ppt,4.4 NSTE-ACS,危险分层应考虑的因素,临床指标,:,年龄,心率,血压,Killip,分级,糖尿病,既往心肌梗死,/CAD,史,心电图指标,:ST,段压低,实验室指标,:,肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP,影像检查,:,低,EF,值,左主干病变,三支血管病变,危险评分结果,精选ppt,5.NSTE-ACS,治疗,抗缺血治疗,抗凝治疗,抗血小板治疗,冠脉血运重建治疗,精选ppt,5.1,抗缺血治疗,5.1.1 -,bloker,5.1.,2,硝酸酯类,5.1.3,CCB,精选ppt,5.1,抗缺血药物推荐,-1,如无禁忌症,受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者,(I-B),对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的,(I-C),精选ppt,5.2,抗缺血药物推荐,-2,已经接受硝酸酯药物和,受体阻滞剂的患者使用,CCB,可进一步缓解症状,;,对于存在,受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB,是有益的,(I-B),硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与,受体阻滞剂合用,否则不应当使用,(III-B),精选ppt,5.2,抗凝治疗,5.2.1,普通肝素,5.2.2,低分子肝素,5.2.3 Xa,因子抑制剂,(Fondaparinux,磺达肝癸钠）,5.2.4,直接凝血酶抑制剂,5.2.5,维生素,K,拮抗剂,精选ppt,抗凝治疗推荐,-1,所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（,I-A,）,根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（,I-B,）,临床可用抗凝剂有,UFH,，,LMWH,，,fondaparinux,和,bivalirudin,急诊介入治疗立即给予,UFH,（,I-C,），依诺肝素（,IIa-B,）或,bivalirudin(I-B),精选ppt,抗凝治疗推荐,-2,基于最佳有效性和安全性，推荐使用,fondaparinux,依诺肝素有效性和安全性不如,fondaparinux,，仅用于出血风险低的情况（,IIa-B,）,其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与,fondaparinux,比较的情况不清，这些抗凝药物不优于,fondaparinux,推荐（,IIa-B,）,精选ppt,抗凝治疗推荐,-3,PCI,术时，初始治疗无论是用,UFH,（,I-C,），依诺肝素（,IIa-B,）或是,bivalirudin(I-B),在操作过程中需要继续维持,.,而在应用,fonda- parinux,时需追加标准剂量的肝素,(50-100 IU/kg,弹丸注射,),（,IIa-C,）,介入操作,24,小时后抗凝治疗可以停止（,IIa-C,）,.,保守治疗中, fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院,(I-B),精选ppt,5.3,抗血小板治疗,5.3.1,乙酰水杨酸,5.3.2 ADP,受体拮抗剂,5.3.3,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,精选ppt,口服抗血小板治疗推荐,阿司匹林，负荷量,160-325mg,（非肠溶），维持量,75-100mg,（,I-A,）,氯吡格雷，负荷量,300mg,，随后每日,75 mg,。除非出血，应维持,12,个月（,I-A,）,阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（,I-B,）,PCI,患者，,600mg,氯吡格雷快速起效 （,IIa-B,）,已用氯吡格雷欲行,CABG,需停药,5,天 （,IIa-C,）,精选ppt,5.,冠脉血运重建治疗,-1,CAG,仍然是选择,PCI/CABG,的,关键依据,病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态,ST-T,演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定时,推荐急诊,CAG,检查,(I-C),具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期,(25%,或血红蛋白,8g/dl,且血流动力学稳定的患者不输血,(I-C),精选ppt,7.,特殊人群和疾病,对老年患者的治疗建议,:,大于,75,岁的老年患者冠心病,症状多不典型,与小于,75,岁的患者比较,即使在,NSTE-ACS,可疑程度较低时,也应予积极筛查,(I-C),对这些虚弱,高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其风险,改善其死亡率和致残率,对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后,尤其是,CABG,术时,应当考虑行常规早期侵入性治疗策略,精选ppt,对伴有糖尿病患者的治疗建议,对所有伴有糖尿病的,NSTE-ACS,患者,在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围,(I-C),对入院血糖高的,NSTE-ACS,患者,需要输注胰岛素使血糖降至正常,(II-C),对伴有糖尿病的,NSTE-ACS,患者,推荐采用早期侵入治疗,(I-A),对伴有糖尿病的,NSTE-ACS,患者,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至,PCI,术完成,(II-B),糖尿病的,NSTE-ACS,患者,精选ppt,合并慢性肾脏疾病患者的推荐,-1,每位因,NSTE-ACS,入院的患者均应计算,CrCl,和,/,或,GFR(I-B),。老年,女性,低体重患者应特别注意,即使血清肌酐接近正常,其,CrCl,和,/,或,GFR,也可能比预计的水平低,(I-B),合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症,应和其他患者一样接受相同的一线治疗措施,(I-B),在,CrCl30mL/min,或,GFR 30mL/min/1.73m2,的患者,推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整剂量,部分患者禁用抗凝药物,(I-C),精选ppt,合并慢性肾脏疾病患者的推荐,-2,若,CrCl30mL/min,或,GFR 30mL/min/1.73m2,推荐根据,APTT,调整肝素输注剂量,(I-C),GPIIb/IIIa,受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估出血危险,(I-B),合并,CrCl=2mm),或,T,波深倒置,有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定,出现威胁生命的心律失常,精选ppt,8.3,有创策略,-2,肌钙蛋白水平升高,ST,段或者,T,波呈动态变化,糖尿病,肾功能减退,(GFR60ml/1.73m2),LVEF40%,心梗后早期出现心绞痛,既往心肌梗死史,6,月内,PCI,史,CABG,史,中到高度危险积分,早期,(72h),有创,:,精选ppt,8.3,有创策略,-3,非有创,/,择期,:,无胸痛复发,无心力衰竭的表现,无新的心电图变化,(,入院及,6-12h),肌钙蛋白没有升高,(,入院及,6-12h),精选ppt,8.4,血运重建方式,PCI,CABG,精选ppt,8.5,出院后的处理,生活方式,体重控制,降压治疗,糖尿病治疗,调脂治疗,抗血小板和抗凝治疗,-,受体阻滞剂,ACEI/ARB,醛固酮受体拮抗剂,精选ppt,通常,ACS,多指,NSTEACS,（,UAP/NSTEMI,）,介于,SAP,和,STEMI,之间多变的中间状态,管腔非持续,/,完全性闭塞,-,远端有部分供血,管腔持续,/,完全闭塞,-,远端有侧支循环供血,有存活但濒死,/,缺血心肌,可能耐受更长时间,CK/CK-MB,和,cTnI/cTnT,正常或轻,/,中度升高,预后取决于受累心肌范围,-CAG,急性冠脉综合征干预策略,-,NSTEACS,精选ppt,临床诊断困难,冠脉造影确诊,冠脉狭窄不重,/,非主血管,TIMI ,血流,:,药物控制,冠脉狭窄严重或次全闭塞（,Subtotal): TIMI,血流, ,级,PCI,效好，立竿见影，并发栓塞、急闭,/ No-Reflow,少,冠脉多支复杂病变（其中，,1-2,支,CTO,）：,CABG,血栓,/,复合病变,GPb/a +PCI,尽早冠造,-,病变形态,预后,指导治疗,精选ppt,小 结,同,STEACS,相比，,NSTEACS,远期预后更差，诊断更具挑战性,cTNI/T,具有重要价值,危险分层决定治疗,风险,/,获益、重视出血及其他临床情况,（老龄、,DM,）,有创,/,保守、,PCI/CABG,、,BMS/DES,无出血，,DAPT,持续,12,个月,强调综合干预达标（,HbAlc,、,LDL-C,、,BP,）,精选ppt,