蛛网膜下腔出血临床诊疗课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血,单击此处编辑母版标题样式,概念,病因,发病机制及病理,临床表现,辅助检查,诊断及鉴别诊断,治疗,蛛网膜下腔出血,(,subarachnoid,hemorrhage,SAH,),蛛网膜下腔出血,Subarachnoid hemorrhage,（,SAH,）,各种原因出血血液流入蛛网膜下,腔称蛛网膜下腔出血,原发性,SAH,通常系脑底部,动脉瘤,或动静脉畸形破裂,血液直接流人蛛网膜下腔所致,.,继发性,SAH,指脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下,/,硬膜外血管破裂血液流人蛛网膜下腔,.,外伤性,SAH,*,SAH,约占卒中,10-15,占出血性卒中,20,.,脑出血,【,病,因,】,先天性,动脉瘤,：,最常见,占,75%,囊状或浆果状；,动静脉畸形,：,占,10,好发于青年,90,以上在幕上,常见于大脑中动脉分布区；,梭形,动脉,瘤,：,高血压、动脉粥样硬化所致,.,脑底异常血管网病,：,占儿童,SAH,的,20,；,其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病以及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等，约,10,原因不明者占,10,脑出血,【,发病机制,】,先天性动脉瘤,：,可能与遗传及先天性发育缺陷有关,约,80,的,Willis,环动脉壁的弹力层和中膜发育异常或受损,随年龄,由于动脉壁粥样硬化、血压,、涡流冲击等因素影响,动脉壁弹性,管壁薄弱处逐渐向外膨出,形成,囊状动脉瘤,.,瘤体直径,3mm,较少出血,10mm,以上极易出血,.,脑动静脉畸形,：,胚胎期发育异常形成畸形血管团,血管壁薄弱处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂,.,其他：肿瘤或转移癌直接破坏血管,脑出血,【,病 理,】,85,-90,先天性动脉瘤位于,前循环,是血管壁特别是分叉处发育薄弱所致,多为,单发,；,10,-20,为多发，多位于两侧相同血管（,镜像动脉瘤,）,.,破裂动脉瘤多不规则或呈多囊状,.,常在穹隆处破裂,.,动脉瘤破裂几率：,颈内,A,及分叉处,40,，,大脑,前,A,及前交通,A,30,，,大脑中,A,及分支,20,；,椎基底,A,及分支,10,（,常见于基底动脉尖和小脑后,下,动脉,）,.,脑出血,脑出血,脑出血,病理生理,血液至蛛网膜,痛觉敏感结构,颅内容积,头痛,ICP,意识障碍,冲击作用,炎性物质释放,化学性脑膜炎,脑积水,血管活性物质,血管痉挛,脑梗塞,下丘脑功能障碍,脑出血,【,临床表现,】,一般症状,1.,年龄：动脉瘤破裂,:,40-60,岁,两性发病率相近；,动静脉畸形,:,10-40,岁,男,:,女,2:1,2.,典型表现,:,剧烈活动或激动中,/,后出现,:,突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液,.,轻者可无明显症状体征，,重者可突然昏迷短期内死亡,.,大多数有脑膜刺激征，以颈强直最明显,.,头痛的始发处与动脉瘤破裂部位有关,.,*,动静脉畸形破裂头痛常不严重,.,.,脑出血,3.,玻璃体膜下片块状出血,（,20,）,:,发病,1h,内即现,对诊断有提示意义,眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在部位,4.,精神症状：欣快，幻觉等，,2-3,周消失,5.,其他症状：脑心综合征，消化道出血，局限性神经功能缺失,脑出血,玻璃体膜下出血,脑出血,老年不典型蛛血特点,起病较慢,头痛、脑膜刺激征不明显；,意识障碍,和,脑实质损害,症状较严重,或以,精神症状,起病；,常伴,心电图,（,ECG,）,改变,常见,肺,部感染、,消化,道出血、,泌尿,道和,胆,道,感染,等,并发症,易漏诊或误诊,.,脑出血,动脉瘤的定位症状：,精神症状，单侧或双侧的下肢瘫和意识障碍,偏瘫失语抽搐,动眼神经受压,动眼神经麻痹，同向偏盲，,Weber,综合症,枕部和面部疼痛，面肌痉挛，面瘫及脑干受压症状,颈内动脉海绵状血管瘤：前额及眼部疼痛，血管杂音，突眼，颅神经表现,脑出血,常见并发症,再出血,（,recurrence hemorrhage,）,：,病情稳定后,突发剧烈头痛、呕吐、癎性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直及,Kernig,征加重；复查,CSF,为鲜红色,.,多为动脉瘤破裂，,20,病后,2w,内再发，使死亡率增加一倍；动静脉畸形再出血较少见,.,脑血管痉挛,（,cerebrovascular,spasm,，,CVS,）：,与,蛛网膜下腔,出血量相关,.,出血后,5,14d,为,迟发性血管痉挛,高峰期，是死亡和伤残的重要原因，,TCD,/,DSA,可确诊；常见意识障碍和（或）轻偏瘫等局灶体征,(,对载瘤,A,无定位价值,).,脑出血,脑积水,（,hydrocephalus,）：,急性脑积水（病后,1w,内）；进行性嗜睡、上视受限、外展神经麻痹、下肢腱发射亢进,.,严重者颅压升高，脑疝形成,亚急性脑积水（发病数,w,后）；痴呆，步态异常，尿失禁,其他：,继发脑实质损害：,破裂动脉瘤血液喷射脑实质引起轻偏瘫、失语，有时出现小脑天幕疝；脑心或脑肺综合症，癎性发作,（,5,10,），,低钠血症,.,脑出血,一位,38,岁男性，蛛网膜下腔出血第,8,天，严重的脑血管痉挛，这是头颅,CT,检查的影象。,脑出血,【,辅助检查,】,1,头颅,CT,首选,CT,:,安全、敏感,出血,当天诊断率,90%,.,可显示大脑,侧裂池、前纵裂、鞍上池,、桥小脑角,池、,环池,和后纵裂池,高密度出血征象,.,并,可确定脑内,或脑室出血，伴脑积水或脑梗死，对病情进行动态,观察,.,CT,血管造影,（,CTA,）：,可发现大多数动静脉畸形和大动脉瘤,.,非动脉瘤性蛛血,（,nA,-SAH,）,:,约,15,仅中脑环池少量出血,脑出血,2,核磁共振,（,MRI,）,急性期不采用,MRI,，,可诱发再出血！,亚急性期,T1,像,上,蛛网膜下腔呈高信号,其在证实发病,1,周以上的蛛血有重要价值,.,MRA,对血管畸形很有帮助,可检出脑干小动静脉畸形,;,对,3-15mm,动脉瘤的检出率可达,84,-100,但因其空间分辨率较差，不能清晰显示瘤颈和载瘤动脉,.,脑出血,3,腰穿检查,脑脊液,（,CSF,）,：,均匀血性,压力明显,注意：腰穿有诱发脑疝的危险！,临床高度怀疑蛛血,CT,不能确定,病情又许可时可进行,.,损伤性血性脑脊液与蛛血的鉴别,：,“,三管,”,试验,;,皱缩红细胞,;,迅速凝固,;,离心后上清液颜色,;,隐血试验,细胞学检查,:,巨噬细胞内吞有红细胞及其碎片,（损伤则无）,脑出血,4,数字减影血管造影,(DSA),明确,SAH,诊断后需行全脑血管造影,，,DSA,可确定动脉瘤的位置，数目，血管行程、侧支循环,和血管痉挛情况；还可发现,SAH,的其他病因,如,AVM,、,烟雾,病、血管性肿瘤等,.,DSA,对于病因的确定、手术方案的选择具有重要价值,.,约,5,首次,DSA,（）,者,l,2w,后复查可发现,A,瘤；阴性者应考虑,nA,-,SAH,、,颅内夹层,A,瘤、硬膜,AVM,、,出血疾病或颈髓出血等,.,5,经颅多普勒,（,TCD,）,可无创性,监测,SAH,后脑血管痉挛,.,ECG,可显示,T,波、,U,波、,PR,间期异常,.,血常规、凝血,功能及肝功能等检查有助寻找其他出血原因,.,脑出血,脑出血,脑出血,脑出血,【,诊 断,】,临床拟诊：,无论任何年龄,突然,出现,异常剧烈头痛,、恶心,呕吐,、,脑膜刺激征阳性,无明显局灶性神经功能缺损体征,应高度怀疑蛛血,.,如,CT,证实脑池和蛛网膜下腔,高密度出血征象,或,腰穿,压力,和均匀,血性,CSF,即可临床确诊,.,脑出血,SAH,与脑出血的鉴别要点,蛛网膜下腔血,高血压性脑出血,发病年龄,动脉瘤：,40,60yo,多,见；,AVM:10,40yo,多,见,50,65yo,多,见,常见病因,粟粒样动脉瘤、动静脉畸形,高血压、脑动脉粥样硬化,起病速度,急骤，症状数分钟达高峰,数十分钟数小时达高峰,血压,正常或增高,通常显著增高,头痛,极常见，剧烈,常见，较剧烈,昏迷,重症一过性昏迷,重症持续性昏迷,神经体征,颈强，,Kernig,征等脑膜刺激征,偏瘫、偏麻及失语等局灶性体征,眼底,可见玻璃体膜下片状出血,眼底动脉硬化，可见视网膜出血,头部,CT,脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度征,脑实质内高密度灶,脑脊液,均匀血性,洗肉水样,脑出血,【,治 疗,】,治疗目的：防治再出血，降低颅内压，防治继发性血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发,内科治疗,一般处理：保持安静,绝对卧床,（,4,6w),头稍,抬高,15,20,度,注意心律,避免便秘、尿憋、咳,嗽、喷嚏和激动等,.,轻度镇静、慎降血压,（至,160/100mmHg,）,.,降颅压,治疗：适量应用脱水剂,药效不佳又有,脑疝倾向时,可行颞肌下去骨瓣减压和脑室引流,.,脑出血,防治再出血,：,1).,绝对卧床,（,4,6w),2).,调控血压：收缩压,160mmHg,3).,抗纤溶药（,PAMBA 0.4g,缓慢静注,q12h,）,脑出血,防治迟发性,血管痉挛,：钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛，尽早应用尼膜地平,10,20mg,d,（,1mg/h,）,缓慢静滴,.,脑积水的处理：脑脊液分流术,脑脊液置换,疗法：密切观察下，慢放,10,20ml,，,2,次,/,周；注意诱发脑疝、颅内感染、再出血,.,脑出血,救治关键是,尽早将蛛血患者送往有条件治疗的医院,.,手术治疗,是根治病因、防止复发的有效方法,.,动脉瘤,：倾向于早期手术,（,3,天内）,夹闭动脉瘤；,一般,Hunt,和,Hess,级以下多主张早期手术,.,、,级经内科治疗情况好转后可行延迟性手术,（,10-14,天）,.,动静脉畸形：可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除,.,血管内介入治疗,近年来已经广泛应用于颅内,动脉瘤,治疗,颅内动静脉畸形,（,AVM,）,有适应证者，也可以采用介入治疗闭塞病变动脉,脑出血,【,预 后,】,预后与病因、年龄、瘤体部位及大小、出血量、血压增高及波动、合并症以及是否及时手术治疗等有关,.,发病时意识模糊或昏迷、高龄、收缩压高出血量大、,ACA/V-BA,较大动脉瘤预后差,.,半数存活者遗留永久脑损害,常见认知障碍,.,动脉瘤,性蛛血,急性期病死率约为,30,第,2,次,复发为,30,-60,第,3,次复发几乎是,100,.,动静脉畸形,性蛛血预后较动脉瘤好,复发较低,.,90,可以恢复,再出血风险较小,.,脑出血,谢谢,脑出血,