颈内动脉海绵窦瘘的诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颈内动脉海绵窦瘘的诊治,何谓颈内动脉海绵窦瘘？,掌握其典型的临床表现,熟悉常见并发症,熟悉,matas,试验的方法及意义,本节重点,概 述,颈动脉海绵窦瘘（,carotid cavernous fistula),，简称,CCF,，是由于颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现,颈内动脉,瘘口,海绵窦,海绵窦的解剖,位于蝶鞍两旁的静脉腔隙,人体内唯一的一处动脉位于静脉中的结构,垂体,蝶窦,颈内动脉,动眼神经,三叉神经,外展神经,海绵窦,海绵窦段的解剖,颈内动脉海绵窦段分支：很多，主要有,脑膜垂体干动脉（,1,）,海绵窦下动脉 （,2,）,垂体包膜动脉 （,3,）,海绵窦的静脉引流,海绵窦与周围许多静脉相连,在前方通过眼上静脉、眼下静脉与面静脉相连。若发生,CCF,时，会出现眼静脉压力增高，导致突眼,下,通过海绵窦的主要神经有,动眼神经,滑车神经,外展神经,三叉神经眼支,海绵窦的解剖,以上神经受压时，临床会出现相应的压迫症状,分类,(,一）按病因分类,创伤性：约占,80%,自发性：不足,20%,，如动脉瘤破裂、动,脉炎、动脉粥样硬化、妊娠期,间自发性,CCF,分 类,（二）根据脑血管造影所见分型,A,型：颈内动脉与海绵窦直接相通,B,型：颈内动脉通过它的脑膜支与海绵窦相交通,C,型：颈外动脉的脑膜支与海绵窦相交通,D,型：颈内、外动脉都通过各自的脑膜支与海绵窦相,交通,临床表现,主要与海绵窦内压力高，静脉回流障碍有关,颅内杂音,搏动性突眼,眼睑充血与水肿、球结膜外翻,眼球运动障碍,视力障碍,头痛,鼻出血及颅内出血,一、颅内杂音,病人自己听到的连续性杂音，犹如机器轰鸣，随心脏的收缩而增强，日夜搅扰，难以安宁，压迫患侧颈总动脉可减轻或消失,太,痛,苦,了,！,（,1,）搏动性突眼：,患者眼球向前突出，并与脉搏相一致的眼球搏动,（,2,）球结膜充血水肿、外翻：,海绵窦内静脉压力高导致，引起 眼闭合困难,二、眼征,（,3,）眼球运动障碍,扩张的海绵窦影响第,III,、,IV,、第,V,的第,一支、,VI,对颅神经出现眼球运动的不全麻痹，,伴复视，角膜和面部感觉障碍,（,4,）视力障碍,眼静脉回流受阻致视乳头水肿，视神经、,视网膜缺血，视神经萎缩，引起视力减退,早期症状，多局限于眼眶，局部脑膜血管扩张引起，三叉神经眼支受累亦 可引起,三、头痛,不多见，常由,CCF,合并假性动脉瘤破裂引起。鼻出血常较凶猛，有引起失血性休克可能,四、鼻出血和颅内出血,CCF,的诊断,临床表现及典型的眼征,颅脑外伤史,CT,及,CTA,磁共振血管造影（,MRA,）,经颅多普勒超声检查,脑血管造影：,是诊断,CCF,的金标准,，造影可见,海绵窦提前显影，眼上静脉，岩,上静脉等也提前显影并扩张增粗,CCF,的,DSA,影像（箭头为瘘口处）,鉴别诊断,（,1,）海绵窦段动脉瘤：,可有轻度突眼和颅内杂音，,但无搏动，也没有眼结膜充血、水肿,（,2,）眶内动静脉畸形：,可有与,CCF,完全相似的症状，,最难鉴别，,DSA,检查鉴别,（,3,）海绵窦血栓性静脉炎：,可引起眼结膜充血、水,肿，突眼，但无搏动，更无杂音,（,4,）先天性眶板缺失,：有搏动性突眼，但多无杂音,治 疗,颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多，仅有,5%,10%,，偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（,matas test,），减少瘘口血流促其愈合而获成功，绝大多数都须采用手术治疗,治疗,目的,闭塞瘘口,保护视力,消除杂音,使眼球回缩,防止脑缺血或出血,治疗方法,保守治疗,约,5%,的患者通过,Matas,实验可以自愈。,外科手术,-,海绵窦区基本上被认为是外科手术禁区。,介入治疗。,颈内动脉闭塞试验（,Matas,实验,）具体方法：患者平卧，以自己健侧拇指触及患侧颈部动脉搏动并用力按压，压迫力度以不影响患者正常呼吸，同时不出现头晕，眼黑和半身无力等脑供血不足的临床表现为准；并用患侧食指触摸患侧颞浅动脉，当患者颞浅动脉搏动消失且颅内血管杂音明显减弱或消失，说明压迫点正确一般压迫持续,20-30,分钟，每日,4-5,次，若患者不能耐受，可以从,5,分钟开始压迫，逐渐增加压迫时间，不超过,30,分钟，持续,2-3,周,试验的目的：,为了保证患侧颈动脉阻断后不发生脑缺血，手术前需要进行颈总动脉压迫训练，即为了促进患侧颈动脉对于结扎术的耐受性,一旦在手术中阻断患侧入颅的血供仍可通过健侧血供代偿， 保证患侧大脑生理功能所必需的最低血供量，以防止偏瘫等后遗症。,若出现以下情况时，说明患者不耐受或压迫点不正确，应立即停止压迫,患者出现同侧或对侧的肢体麻木,患者出现心率加快，血压升高，说明压迫了颈丛,患者出现晕厥、血压下降，面色苍白，说明压迫,颈动脉窦,患者出现语言或运动功能障碍，表明每次压迫时间过长，血流形成盲端或由于自身高凝状态，导致血栓形成,由于开颅手术的繁琐和导致并发症后给病人带来的痛苦，以及难以达到理想的治疗效果或解剖治愈，所以有条件的医院目前采用比较普遍的是血管内治疗,介入治疗方法,球囊栓塞；,支架植入；,弹簧圈栓塞；,颈内动脉封堵术。,球囊封堵示意图,可脱性球囊栓塞术,1,、股动脉逆行插管,2,、,X,线透视下将,8F,的导引导管,插入患侧颈内动脉,3,、选择合适的球囊导管，经导引导管插至瘘口部位,4,、注射造影剂使球囊呈半充盈状态，以便血流将球囊冲出,瘘口。,5,、确认球囊位于海绵窦内，用等渗碘水造影剂缓缓充满球,囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通,畅,6,、解脱球囊,7,、术毕，退出导管，穿刺处压迫,10,20min,以防局部血肿形,成,球囊填塞,CCF,瘘口（图中箭头所指之处）,CCF,治疗术前、术中及术后影像比较,治疗并发症,穿刺部位血肿 ：,局部压迫力量不够或体内肝素未完全代谢,假性动脉瘤：,CCF,治疗后定期造影复查是有必要的,球囊早脱致脑梗死,脑过度灌注：,病人表现为剧烈的头痛，经用脱水药后,3,5,天症状缓解,脑过度灌注,脑组织已适应术前的低血流量状态，术后血液恢复正常途径进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不良可引起脑过度灌注，导致脑水肿和出血。,预防措施：术前控制好血压，做好患侧颈动脉压迫耐受试验，以估计一旦球囊闭塞颈内动脉患者是否能够耐受，并能有效防止脑过度灌注。,术后注意事项,术后患肢制动,8 -12 h,，,15-30 min,巡视一次，观察穿刺部位有无渗血，触摸足背动脉搏动是否存在，有无减弱或消失。观察末梢循环是否良好，双下肢皮肤温度及颜色是否一致，有无疼痛及感觉障碍,术后,3,日尽量卧床，防止球囊移位，瘘再通,观察患者生命体征、意识状态、瞳孔、言语、肢体活动等的变化。如出现表情淡漠、言语迟钝、半侧肢体活动受限应考虑血管损伤或球囊过早脱离，可能导致了颅内血管的栓塞,栓塞后脑血管自动调节功能不良,易引起颅内过度灌注,导致脑组织水肿和出血。患者可出现头痛、头晕、眼胀、呕吐、肢体功能障碍等症状，可给予,20%,甘露醇,250 ml,，快速静脉滴注，并采用控制性低血压治疗,(,血压降至基础血压的,2,3),进高热量、高维生素、高蛋白、易消化的食物,以增强机体抵抗力，促进康复,球结膜充血水肿可引起眼结膜糜烂，指导患者白天用氯霉素眼药水滴眼，,6,次,/d,，夜间用红霉素眼膏涂眼并盖以湿盐水沙布，眼睑闭合不全者可用眼罩保护， 球结膜外翻者用凡士林纱条覆盖角膜，防止角膜炎或角膜溃疡,眼部护理,眼部护理,对球结膜感染的患者，眼内分泌物多，先用生理盐水清洗干净，再滴药,做好健康宣教，告诉患者不能用手揉眼避免水及污物进入眼内,瘘口闭塞后，球结膜充血、水肿将会缓解,可在,2,周内恢复正常,谢谢指导！,