原发性肝癌诊疗规范(2019年版)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性肝癌诊疗规范（,2019,年版）,原发性肝癌是目前我国第,4,位常见恶性肿瘤及第,2,位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康,原发性肝癌主要包括肝细胞癌（,Hepatocellular carcinoma,，,HCC,）、肝内胆管癌（,Intrahepatic cholangiocarcinoma,，,ICC,）和,HCC-ICC,混合型,3,种不同病理学类型，,3,者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中,HCC,占,85%,90%,，因此本规范中的“肝癌”指,HCC,。,（,1,）借助肝脏超声检查联合血清,AFP,进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔,6,个月进行至少,1,次检查。,（,2,）动态增强,CT,和多模态,MRI,扫描是肝脏超声和血清,AFP,筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。,（,3,）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。,（,4,）肝脏多模态,MRI,检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。,（,5,）,PET/CT,有助于对肝癌进行分期及疗效评价。,（,6,）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。,（,7,）对血清,AFP,阴性人群，可借助,AFP-L3,、,PIVKA II,和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。,筛查和诊断,（,1,）肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对组织保存和正确诊断十分重要。,（,2,）肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”规范，有利于获得肝癌代表性生物学特性信息。,（,3,）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包括对肝癌治疗和预后密切相关的,MVI,病理学分级。,肝癌的病理学诊断,肝癌的临床诊断标准及路线图,肝癌诊断路线图,中国肝癌临床分期及治疗路线图,肝癌,分期,肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队（,Multidisciplinary team,，,MDT,）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、,TACE,、放射治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。,治疗,肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。,肝癌的外科治疗,（,1,）肝切除术是肝癌病人获得长期生存的重要手段。,（,2,）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。,（,3,）一般认为肝功能,Child-Pugh A,级、,ICG-R15,30%,是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的,40%,以上（肝硬化病人）、或,30%,以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。,（,4,）肝脏储备功能良好的,CNLC Ia,期、,Ib,期和,IIa,期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分,CNLC IIb,期和,IIIa,期肝癌病人中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前,TACE,、术前适形放疗等方法可能提高,CNLC IIb,期和,IIIa,期肝癌的切除率。,（,5,）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。,（,6,）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的病人，可采用术前,TACE,使肿瘤缩小，或门静脉栓塞,/,结扎和,ALPPS,使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。,（,7,）对于不可切除的肝癌，术前可使用,TACE,、外放疗等获得降期后再行切除；但是对于可切除肝癌，术前,TACE,并不能提高疗效。,（,8,）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危病人的,TACE,治疗可减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗,HBV,治疗和干扰素等也有抑制复发、延长生存的作用。,肝切除术,（,1,）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人。,（,2,）推荐,UCSF,标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。,（,3,）肝癌肝移植术后早期撤除,/,无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用,mTOR,抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。,（,4,）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长病人生存时间。,肝移植术,（,1,）局部消融治疗适用于,CNLC Ia,期及部分,Ib,期肝癌（即单个肿瘤、直径,5cm,；或,2,3,个肿瘤、最大直径,3cm,）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能分级,Child-Pugh A,级或,B,级者，可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径,3,7cm,的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合,TACE,。不推荐消融根治性治疗的病人，给予术后索拉非尼辅助治疗。,（,2,）对于能够手术切除的早期肝癌病人，,RFA,的无瘤生存率和总生存率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径,2cm,肝癌，,RFA,的疗效类似或优于手术切除，特别是位于中央型的肝癌。对于不能手术切除的早期肝癌病人，,RFA,可获得根治性的疗效，应推荐其作为一线治疗。,（,3,）,MWA,是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与,RFA,相比都无显著差异。,MWA,和,RFA,这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。,（,4,）,PEI,适用于直径,3cm,肝癌的治疗，局部复发率高于,RFA,，但,PEI,对直径,2cm,的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于,RFA,。,PEI,的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这些部位肿瘤采取热消融治疗（,RFA,和,MWA,）可能容易造成邻近器官损伤。,（,5,）消融治疗后约,1,个月，复查动态增强,CT,或,MRI,，或者超声造影，以评价消融效果。,局部消融治疗,（,1,）,TACE,是肝癌非手术治疗最常用的方法之一。,（,2,）应严格掌握,TACE,治疗的适应证和禁忌证。,（,3,）,TACE,治疗前应全面造影检查了解肝癌的动脉供血情况，包括肝动脉和异位侧支血管供血情况。,（,4,）采用微导管超选择性插管至肿瘤的供养动脉分支内进行化疗栓塞。,（,5,）合理的使用栓塞剂：常规,TACE,以带有化疗药物的碘化油乳剂为主，联合明胶海绵颗粒、空白微球和聚乙烯醇等颗粒型栓塞剂可进一步提高疗效。,（,6,）栓塞时需尽量使肿瘤去血管化，但需注意碘油乳剂的用量，可联合颗粒型栓塞剂提高疗效同时减少并发症发生。,（,7,）,TACE,治疗（包括,C-TACE,和,D-TACE,）必须遵循规范化和个体化的方案。,（,8,）提倡,TACE,联合局部消融、外科手术、放射治疗、分子靶向药物、免疫治疗、抗病毒治疗等综合治疗以进一步提高,TACE,疗效。,（,9,）对肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓可使用门静脉内支架置入术联合碘,-125,粒子治疗或直接穿刺植入碘,-125,粒子进行治疗。,经动脉化疗栓塞术,（,1,）,CNLC Ia,、部分,Ib,期肝癌病人，如无手术切除或局部消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，也可考虑采用肝癌立体定向放疗作为替代治疗手段。,（,2,）,CNLC IIa,，,IIb,、,IIIa,期肝癌病人，,TACE,联合外放疗，可改善局部控制率、延长生存，可适当采用。,（,3,）,CNLC IIIb,期肝癌病人部分寡转移灶者，可行,SBRT,放疗，延长生存；外放疗也可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗阻或出血等症状。,（,4,）部分肿瘤放疗后缩小或降期可获得手术切除机会；外放疗也可用于肝癌肝移植术前桥接治疗或窄切缘切除术后辅助治疗。,（,5,）肝肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐,30,60Gy/3,6,次，常规分割放疗一般为,50,75Gy,，照射剂量与病人生存密切相关。,（,6,）正常组织的耐受剂量必须考虑：放疗分割方式、肝功能,Child-Pugh,分级、正常肝（肝脏,-,肿瘤）体积、胃肠道瘀血和凝血功能状况等。,（,7,）图像引导放疗优于三维适形放疗或调强放疗技术，立体定向放疗必须在图像引导放疗下进行。,（,8,）放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种方法，氯化锶可用于靶向治疗肝癌骨转移病灶。,放射治疗,（,1,）对于没有禁忌证的晚期肝癌病人，应鼓励病人积极参加临床实验。,（,2,）姑息一线、二线系统治疗的适应证主要为：合并有血管侵犯或肝外转移的,CNLC IIIa,、,IIIb,期肝癌病人；虽为局部病变，但不适合手术切除和,TACE,的,CNLC IIb,期肝癌病人；合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者；多次,TACE,后肝血管阻塞和（或）,TACE,治疗后进展的病人。,（,3,）晚期肝癌病人的姑息一线治疗方案可选择索拉非尼、仑伐替尼或者含奥沙利铂的系统化疗。,（,4,）二线姑息治疗方案可选择瑞戈非尼。,（,5,）对于不能耐受或者不愿接受一线和二线系统治疗的肝癌病人，可建议中医中药及最佳支持治疗。,（,6,）在抗肿瘤治疗的同时，应积极控制基础肝病，包括抗病毒、保肝利胆治疗，还要酌情进行支持对症治疗等。,系统治疗,肝癌破裂是肝癌潜在的致死性并发症，单纯保守治疗在院病死率极高，因此在最初抢救成功后，应充分评估病人血流动力学、肝功能、全身情况以及肿瘤是否可切除，制订个体化治疗方案。,（,1,）对于肝肿瘤可切除、肝脏储备功能良好、血流动力学稳定的病人，首选手术切除（,证据等级,2,）。,（,2,）对于肝脏储备功能差，血流动力学不稳定、无手术条件的病人，可选择（,证据等级,4,）。,（,3,）受急诊条件限制，肝功能及肝肿瘤情况无法充分评估，可先行,TAE,，结合后续评估再选择相应治疗方案，若能行二期手术切除可获得显著的生存获益（,证据等级,2,）。,肝癌破裂治疗,