人感染H7N9禽流感医疗救治201313课件

,人感染,H7N9,禽流感,医疗救治及达菲的使用,东莞市人民医院 张平,H7N9,是禽流感的一种亚型,流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。A型：最常见。,甲型流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（H），一型为神经氨酸酶（N），H分15个亚型，N分9个亚型。因此，,H7N9,是禽流感的一种亚型。,所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感。,病毒特点,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。,气温高，病毒活力慢慢下降，一般最高温度在33以上，病毒的生存能力就很差了。天气真正热起来，人感染H7N9病例会逐渐减少。,流行病学,传染源:,可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。,传播途径:,经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。,现尚无人际传播的确切证据。,高危人群：,在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,临床表现,潜伏期:一般为7天以内,流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适,重症:发展迅速为重症肺炎(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。,快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检查,血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM Plt,生化:CK、LDH、ALT、AST，CRP、肌红蛋白,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、,气管吸出物,或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,（一）甲流病毒抗原筛查：敏感性20-70%；不能确定,流感病毒的亚型。,（二）H7N9核酸检测。,胸部影像学检查,人感染H7N9病毒者发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，为重症肺炎。X线胸片不能明确诊断的病例，须行CT检查。,（一）病变早期。在发病2天，多为小片状影，呈单发或多发。以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。,（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合下列之一时，,提示严重：1片状影像范围超过3个肺野。2病变进展迅速，12日内肺内病变增加50%以上。对于重症患者，根据临床要求每12天行胸片检查。,胸部影像学检查,（三）急性呼吸窘迫综合征：当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS。1重症肺炎的患者可能发生ARDS，尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2胸片表现为“白肺，是ARDS的典型征象。3常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。CT优于胸片。,（四）其他影像表现。可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。,病例分享,病例分享,病例分享,病例分享,病例分享,病例分享,国家人感染,H7N9,禽流感临床专家组在总结前一阶段医疗救治工作经验，分析现有病例救治情况的基础上，就人感染,H7N9,禽流感医疗救治相关工作形成以下共识：,一、病原学及相关检测,抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。,（一）甲型流感病毒抗原筛查。,优点是简便易行，可在,15,分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查，但敏感性低。既往研究表明，甲型流感病毒抗原筛查法对季节性流感筛查的敏感性为,20%-70%,，目前缺乏此方法对人感染,H7N9,禽流感病毒筛查价值的临床评价。本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。,（二）,H7N9,核酸检测：,对患者呼吸道标本,H7N9,禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行,H7N9,禽流感病毒核酸检测，以明确诊断。由于病毒复制过程中，血凝素抗原及神经氨酸酶抗原,mRNA,含量不同，在标本检测中可能会出现,H7,检测阳性而,N9,检测阴性的情况。建议可仅检测敏感性较高的,H7,亚型来进行临床诊断，以便早期发现病例,。,（三）,病毒分离。,从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒，为实验室诊断的金标准，应当在符合,P3,级生物安全要求的实验室开展。,（四）,特异性抗体检测。,动态检测双份血清,H7N9,禽流感病毒特异性抗体水平呈,4,倍或以上升高。,二、胸部影像学检查,人感染,H7N9,禽流感病毒的病例发生肺炎时肺部出现不同范围的片状影像。影像学的病变严重程度与临床表现基本一致。本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。,X,线胸片不能明确诊断的病例，须行,CT,检查。,三、人感染,H7N9,禽流感病例的早期识别,早期识别,H7N9,禽流感病毒感染者并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。,对已有人感染,H7N9,禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：,（一）,对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部,X,线平片和（或）肺部,CT,平扫检查。,（二）,对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或,H7N9,禽流感病原学检测。,1.,具备,PCR,检测条件的，应行,H7N9,或,H7,核酸检测。,2.,不具备,PCR,检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原检测。,3.,甲型流感或,H7N9,禽流感病原学检测阳性，抗病毒治疗；病原学检测虽为阴,性，但临床高度怀疑的病例，仍应当行抗病毒治疗。,图,1,、有疫情地区人感染,H7N9,禽流感早期识别流程图,发热病例,血常规,白细胞增高,白细胞正常或降低,病原学检查,阴性,阳性,无下呼吸道感染表现,有下呼吸道感染表现,临床观察,抗,H7N9,禽流感病毒治疗,四、重症病例的诊断,（一）,诱发人感染,H7N9,禽流感重症病例的危险因素,疾病易发展为重症的危险因素包括：,1.,年龄,60,岁,2.,合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血,压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；,3.,发病后持续高热（,T39,C,）,3,天及,3,天以上；,4.,淋巴细胞计数持续降低；,5.CRP,、,LDH,及,CK,持续增高；,6.,胸部影像学提示肺炎。,出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死,亡，应当高度重视。,（二）人感染,H7N9,禽流感重症病例的诊断标准。,人感染,H7N9,禽流感确诊病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：,1,、,X,线胸片显示为多叶病变或,48,小时内病灶进展,50%;,2,、呼吸困难，呼吸频率,24,次,/,分；,3,、严重低氧血症，吸氧流量在,3-5,升,/,分条件下，患者,SpO292%,；,4,、出现休克、,ARDS,或,MODS,（多器官功能障碍综合征）。,五、重症病例的治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并,发症的患者应积极采取相应治疗。,（一）,氧疗。,患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：,1.,吸空气时，患者,SpO292%,；,2.,平卧位时，患者呼吸频率增快（呼吸频率,24bpm,）,呼吸困难或窘迫,（二）,呼吸功能支持,1.,机械通气：,患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量,5,升,/,分钟）,2,小时，,SpO,2,仍,92%,，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械,通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为,ARDS,。在需要机械通,气的重症病例，可参照,ARDS,机械通气的原则进行治疗。,ARDS,治疗中可发,生纵膈气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。,无创正压通气：,出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳,的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症病例,经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气。,给予患者规范无创通气治疗,2,小时后，出现下列情况之一，应及时,改行有创正压通气；,氧合指数（,OI,）仍小于,150,呼吸困难或窘迫改善不明显,影像学检查显示，病变进展迅速,建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，,必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用,ARDS,保护性通气策略，参照,ARDS,的治疗流程（见图,2,）。,图,2,、,ARDS,呼吸支持治疗,ARDS,常规治疗方法,（包括挽救性治疗）,ECMO,快速入选标准：,PEEP15-20cmH,2,O,OI80mmHg,和,/,或,pH7.2,（呼吸性,酸中毒引起），持续,6,小时以上。,ECMO,保护性肺通气策略,可允许性高碳酸症,PEEP,FiO,2,肺复张,俯卧位通气,高频振荡通气,撤离机械通气,撤离,ECMO,肺保护性通气策略为：,小潮气量：,6-8mls/kg,理想体重,合理选择,PEEP,的水平（通常用,10-20cmH,2,O,）,在上述措施不能达到满意的氧合水平（,SpO,2,92%,）时，应尽快考虑,应用挽救性治疗措施：,肺复张：注意气压伤及对循环的影响,仰卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响,高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气,体外膜氧合（,ECMO,）。应用,ECMO,指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在,PEEP15-20cmH,2,O,条件下，,OI80mmHg,和,/,或,pH7.2,（呼吸性酸中毒引起），持续,6,小时以上。,循环支持。,加强循环评估，及时发现休克患者。,合理使用血管活性药物。,有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗。,在循环稳定的前提下，注意体液平衡。,抗病毒治疗。,争取早期应用，尽量在发病,48,小时内使用。重症患者,，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情,酌情加量，但应注意药物的不良反应。,糖皮质激素。,不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏,、血管活性药物治疗无效时，可使用。,抗病毒药物使用原则,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。,应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，,具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄、孕妇等流感样病例C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物者；D.其他不明原因肺炎者。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。,一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对新发的H7N9人.,目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况决定是否延长疗程。,奥司他韦,达菲,达菲是一种非常有效的流感治疗用