食管癌术后放疗范围王军

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,根据胸段食管癌淋巴结转移规律探讨术后放疗范围和适应症,河北医科大学第四医院放疗科,王 军 韩 春 祝淑钗 等,多数研究认为术后放疗能够降低肿瘤局部和,/,或区域,性淋巴结复发转移,食管癌根治术后放射治疗靶区确定尚无统一标准，,照射范围差异较大,研究背景,术后放疗照射范围,陆进成等,.,循证医学,2005,5,（,3,）,:166-168,研究目的,研究胸段食管癌淋巴结转移规律，为术后放疗靶区照射范围和适应症选择提供参考,材料与方法,我院胸外科首程治疗的胸段食管癌,229,例,行食管癌根治性切除、胸腹二野淋巴结清扫手术,术前检查无远处转移,手术清扫淋巴结在,8,枚以上,病例资料,一般临床资料,内容,例数,内容,例数,性别,病理组织学形态,男,166,糜烂型,9,女,63,髓质型,69,年龄,溃疡型,132,50,岁,89,菌伞型,13,50,岁,140,缩窄型,6,病变部位,标本固定后病变长度,胸上段,16,3cm,104,胸中段,174,3cm,5cm,99,胸下段,39,5cm,26,病理组织学类型,病理,TNM,分期,鳞癌,219,0,期,3,腺癌,6,期,5,小细胞癌,3,期,134,基底细胞癌,1,期,87,淋巴结转移率,病理证实有淋巴结转移的病例数,/,总病例数,病理证实的淋巴结转移数,/,清扫淋巴结总数,淋巴结转移度,上行性转移：肿瘤所在区段上界平面以上淋巴结转移,下行性转移：区段下界平面以下淋巴结转移,双向转移：所在区段上下界平面上下方向均有淋巴结转移,局部转移：转移淋巴结只出现在肿瘤所在区段内,跳跃性转移：转移淋巴结仅出现在肿瘤所在区段上下至少,间隔一个区段内,淋巴结转移方式,李进东,等,.,中华医学杂志,2006,86:3197-3200.,淋巴结转移分区,根据美国胸科协会胸内淋巴结分区标准进行分区,本组研究按淋巴结解剖部位定义：,上纵隔包括,2,区、,4,区淋巴结,中纵隔包括,5,区、,7,区、,10,区淋巴结,下纵隔包括,8,区、,15,区淋巴结,腹部包括,16,20,区淋巴结。,Casson,AG,Ann,Thorac,Surg,1994,58:1560-1570.,结 果,淋巴结清扫情况,229,例食管癌患者共,102,例发生淋巴结转移，总体,淋巴结转移率为,44.5%,（,102/229,）。,手术共清扫淋巴结,2458,枚，淋巴结清扫范围为,8-23,枚，,平均清扫淋巴结,11,枚。,转移淋巴结,258,枚，总体淋巴结转移度为,10.5%(258/2458),胸段食管癌淋巴结转移方式,病变,位置,转移,例数,局部转移（,%,）,跳跃转移（,%,）,上行转移（,%,）,下行转移（,%,）,双向转移（,%,）,胸上段,7,4(57.1),1(14.3),-,2(28.6),-,胸中段,77,30(39.0),15(19.5),4(5.2),22(28.6),6(7.8),胸下段,18,4(22.2),0(0),0(0),13(72.2),1(5.6),合计,102,38(37.3),15,（,15.7,）,4(3.9),37(36.3),7(6.9),胸上、胸中段食管癌淋巴结局部转移和下行性转移较为多见,胸下段食管癌以下行性转移最为显著,胸段食管癌区域淋巴结转移度分布,转移部位,胸上段,胸中段,胸下段,上纵隔,19.0(4/21),26.1(12/46),0,（,0/2,）,中纵隔,6.7(3/45),7.4(35/474),1.6(1/61),下纵隔,9.8(4/41),11.8(68/574),5.3(7/131),腹 部,14.3(9/63),11.9(93/779),10.0(22/221),2,值,2.745,17.975,5.957,P,值,0.433,0.000,0.051,胸上段食管癌上纵隔淋巴结转移度较高，其次为腹部。,胸中段上纵隔淋巴结转移度最高，胸下段腹部淋巴结转移度较高,病变长度与淋巴结转移度,标本病变,长度,清扫淋巴结数,转移淋巴结数,转移度（,%,）,P,值,3cm,1105,101,9.1,0.140,3cm,5cm,1071,124,11.6,2,=3.933,5cm,282,33,11.7,不同病变长度组间比较统计学无显著差异,病理分期与淋巴结转移度,病理分期,清扫淋巴结数,转移淋巴结数,转移度（,%,）,P,值,0,期,期,1495,72,4.8,0.000,期,963,186,19.3,2,=131.056,期食管癌淋巴结转移度高，差异非常显著,讨 论,胸段食管癌淋巴结转移特点,食管癌淋巴结转移发生率较高。,文献报道淋巴结转移率约为,45.3%69.0%,淋巴结转移度约为,10.3%15.2%,食管癌淋巴结转移,具有广泛播散的特点,。,食管粘膜下层和肌层淋巴网相互交通，形成广泛的纵隔淋巴,结引流，并与颈部、腹部侧枝血管和淋巴管交汇，转移常,涉及,到颈部、胸部和腹部等多个区域。,食管癌术后放疗,胸上段食管癌腹部淋巴结转移率可达,0,14.0%,胸下段食管癌颈部淋巴结转移率可达,0,40.0%,根治术后肿瘤局部和,/,或区域淋巴结转移复发均较为常见,主要是杀灭手术切除后残留的亚临床病灶和淋巴引流,区内的微转移淋巴结,食管癌患者本身体质较差,使得部分患者难以耐受术后放射治疗,手术创伤，免疫状态低下,食管,-,胃解剖结构改变,肖泽芬等认为应根据不同病变段淋巴结转移规律、手术淋巴结清扫程度、肿瘤是否外侵制定合理的术后放疗范围。,肖泽芬等建议,期患者根治术后应进行术后放射治疗,期患者术后放疗组的,5,年生存率为,35.1%,，,明显高于单一手术组的,13.1%(P=0.0027),本组研究显示胸段食管癌淋巴结转移度与肿瘤病变长度无关，但与临床分期明显相关,期患者淋巴结转移度高达,19.3%,0,期,期患者淋巴结转移度仅为,4.8%,无论胸部何段食管癌，适当缩小照射野是否能在减少治疗毒副作用的基础上并不降低局控率，尚需临床大宗病例进行前瞻性随机分组研究。,术后照射范围？,乔学英等认为术后预防照射适当缩小照射野未降低生存率,陆进成等认为上段和中上段食管癌似乎可不预防胃左，,下段和中下段食管癌似可不预防双锁骨上。,陈俊强等报道大野组照射双锁上、纵隔、贲门旁胃左淋巴引流区、吻合口、原瘤床；小野组照射双锁上、中上纵隔淋巴引流区、吻合口、原瘤床。区域淋巴结转移复发率大小野组比较差异无统计学意义,本研究存在不足,采用胸腹二野淋巴结清扫术资料，淋巴结清扫数目有限，不能完全如实反应淋巴结转移规律。,对于胸上段食管癌，对颈部淋巴结无法进行上行转移和双向转移分析，导致数据结果可能会出现一定偏差。,研究结论,期患者淋巴结转移度较高，是术后放射治疗的主要适应症,胸上和胸中段食管癌淋巴结播散的复杂性和广泛性，我们仍,建议采用全纵隔、食管瘤床及贲门、胃左区大野照射，且上纵,隔为重点照射区域,胸下段食管癌除大野照射外，似乎也可适当缩小照射范围。,thanks!,