危重患者镇静镇痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU患者的临床镇静镇痛,ICU患者镇痛镇静,ICU患者镇痛镇静治疗的目的及意义,ICU患者镇痛镇静指征,ICU患者疼痛评估及镇痛镇静疗效的观察,ICU患者镇痛镇静治疗的方法与药物选择,为什么需要镇静、镇痛治疗,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛,减轻患者焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,重症患者处于强烈的应激环境中,为什么需要镇静、镇痛治疗,自身严重疾病的影响,难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛,环境因素,被约束于床上,灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世,隐匿性疼痛,气管插管及其它各种插管,长时间卧床,对未来命运的忧虑,对疾病预后的担心，,死亡的恐惧，,对家人的思念与担心,镇痛与镇静治疗的目的和意义,消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆,减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全,降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担,推荐意见：,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因,对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗,ICU镇静镇痛治疗的特点,累积剂量大,药代/药效动力学不稳定,需要经常判断镇痛镇静程度，并随时调整药物种类与剂量,ICU,病人镇痛镇静指征,焦虑,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗,躁动,为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。,在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。,为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。,ICU,病人镇痛镇静指征,疼痛,谵妄,ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。,睡眠障碍,采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。,疼痛评估,应对,ICU,病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用,NRS,来评估疼痛程度,观察与疼痛相关的行为,(,运动、面部表情和姿势,),和生理指标,(,心率、血压和呼吸频率,),，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人,数字评分法,(Numeric rating scale,NRS)：,NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,镇静镇痛治疗的方法与药物,基础治疗:,患者的体位、姿势的变化,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇痛治疗,药物治疗,阿片类镇痛药,非阿片类中枢性镇痛药,非甾体抗炎药（NSAIDS）,局麻药,非药物治疗,心理治疗,物理治疗,阿片类镇痛药物,优点,起效快,易调控,用量少,较少的代谢产物蓄积,费用低廉,副作用,呼吸抑制,血压下降和胃肠蠕动减弱,阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁,常用静脉注射阿片类药物,药物,通常初始静脉剂量,作用持续时间,吗啡,3-5mg,2-3小时,杜冷丁,25-50mg,2-4小时,芬太尼,2-3ug/kg,0.5-1小时,舒芬太尼,0.1-0.4ug/kg,20-45分钟,阿芬太尼,10-15ug/kg,30分钟,瑞芬太尼,1-2ug/kg,小于10分钟,常用的阿片类镇痛药物,吗啡,对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响,对低血容量病人则容易发生低血压,在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重,芬太尼,镇痛效价是吗啡的100-180倍,静脉注射后起效快，作用时间短,对循环的抑制较吗啡轻,重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应,快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,常用的阿片类镇痛药物,瑞芬太尼,代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解,清除率不依赖于肝肾功能,对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,舒芬太尼,镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。,哌替啶（杜冷丁）,镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关,禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应,所以在ICU不推荐重复使用哌替啶,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼,急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人,镇静治疗,理想的镇静药物,起效快，剂量-效应可预测,半衰期短，无蓄积,代谢方式不依赖肝肾功能,抗焦虑与遗忘作用同样可预测,价格低廉,ICU最常用苯二氮卓类和丙泊酚,苯二氮卓类：,剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘,与阿片类镇痛药有协同作用,负荷剂量可引起血压下降,反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药产生,常用,苯二氮卓类,药物,静脉注射剂量,作用持续时间,安定,2-10mg,4-6小时,劳拉西泮,0.04mg/Kg,6-10小时,咪达唑仑,0.1mg/kg,0.5-2小时,苯二氮卓类,咪达唑仑为目前ICU首选的苯二氮卓类镇静药，适用于急性躁动患者，注射部位较少出现疼痛和静脉炎。,劳拉西泮是ICU患者长期镇静的首选药，起效较慢，对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制。易蓄积。,苯二氮卓类有其相应的竞争性拮抗剂-氟马西尼，慎用。,丙泊酚,快速 短效 剂量依赖性 遗忘 抗惊厥,减少脑血流 降低颅内压 降低脑氧代谢率 直接扩张支气管平滑肌,暂时性呼吸抑制和血压下降 心动过缓,长期大量可引起横纹肌溶解 高甘油三酯血症 代酸 肾功衰,推荐,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。,需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。,短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。,长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。,对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。,镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。,每日唤醒计划,每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态,可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。,病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置,推荐,应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应,。,谵妄 Delirium,ICU病人谵妄症状发生率高达80。,临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态,通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒,谵妄,Delirium,谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有,情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差,情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱,瞻望,谵妄状态必须及时治疗,一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。,对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生,镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,推荐,躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。,使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。,肌松剂？,肌松药在ICU中的应用范围和使用剂量越来越小 使用时宜取谨慎态度,在使用镇静镇痛药后 仍不能达预期目的,呼吸无力 四肢瘫痪 肌肉坏死 血肌酸激酶 需继续人工通气维持,谢谢,