妊娠合并外科疾病

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,OBSETRICS&GYNECCOLOGY HOSPITAL OF FUDAN UNIVERSITY,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,妊娠合并外科疾病,熊 钰,复旦大学附属妇产科医院,妊娠期急性腹痛,妊娠并发症,流产,异位妊娠,黄体破裂,早产、临产,胎盘早剥,子宫破裂,HELLP综合征,妊娠期急性脂肪肝,卵巢囊肿破裂、蒂扭转,子宫肌瘤红色变性,妊娠合并症,急性胃肠炎,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性肾盂肾炎,肠梗阻,消化性溃疡穿孔,泌尿道结石,特点,妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度,妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显,此期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大,疾病的处理需多个科室的共同协作,死亡率,1989,1998,十年期间，上海市孕产妇死亡,273,例,其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇,11,例（占,4.03%,）。,妊娠合并外科急腹症孕产妇死亡原因顺位,妊娠合并急性胰腺炎,占,54.6%(6/11);,妊娠合并急性化脓性胆管炎,占,18.2,(2/11);,妊娠合并急性阑尾炎伴坏疽、穿孔,妊娠合并肠梗阻、肠穿孔,妊娠合并原发性腹膜炎各,1,例,并列第,3,位,各占,9.1%,。,内容,妊娠合并急性阑尾炎,妊娠合并胆石症,妊娠合并急性胰腺炎,妊娠合并肠梗阻,急性阑尾炎,是妊娠期最常见的外科合并症,占妊娠期外科急腹症手术的,2/3,随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位,妊娠,阑尾位置,早期,麦氏点,3,月末,髂嵴下,2F,5,月末,髂嵴水平,8,月末,髂嵴上,2F,足月,胆囊区,产后,10,12d,麦氏点,妊娠期阑尾炎的特点,妊娠不诱发阑尾炎，,80,发生于妊娠中晚期,误诊率高：临床体征不典型,炎症不易包裹与局限，易发生阑尾穿孔,孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率,盆腔血液淋巴循环旺盛，组织蛋白溶解能力加强,子宫妨碍大网膜的防卫功能,增大的子宫减弱腹壁的防卫能力,阑尾位置的变化、子宫的掩盖,炎症,宫缩,临床表现与诊断,妊娠早期,与非孕期基本相同,70,80,转移性右下腹痛,妊娠中晚期,临床表现不典型,腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛,WBC 1510,9,/L,鉴别诊断,妊娠早期,妊娠中期,妊娠晚期,产褥期,卵巢囊肿蒂扭转,妊娠黄体破裂,右侧输卵管妊娠破裂,卵巢囊肿蒂扭转,右侧肾盂积水,急性肾盂肾炎,右输尿管结石,急性胆囊炎,分娩先兆,胎盘早剥,妊娠期急性脂肪肝,子宫肌瘤红色变性,产褥感染,处理,不主张保守治疗,确诊,抗炎手术,高度怀疑,剖腹探查,麻醉,EPI,/,SA,切口,早中期麦氏点切口,中晚期压痛最明显处,剖腹探查正中或旁正中,腹腔引流,剖宫产,阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重,近预产期或胎儿基本成熟,病情严重，阑尾暴露困难,继续抗炎,甲硝唑,保胎治疗,术后,急性胆囊炎和胆石病,70,急性胆囊炎合并胆石病,胆汁排出不畅继发细菌感染,相互影响,孕激素,血液及胆汁内胆固醇,胆道平滑肌松弛,胆囊运动能力,胆汁淤积,胆固醇沉积,结石,急性胆囊炎,漏诊误诊,坏死、穿孔，胆汁性腹膜炎,发热、疼痛,胎儿窘迫,诱发宫缩,流产早产,临床表现与诊断,与非孕期基本相同,上腹,阵发性,绞痛，向右肩放射,恶心、呕吐、发热,Murphy,征阳性,B,超,重要依据,治疗,保守治疗为主,控制饮食,禁食、胃肠减压,高糖、高蛋白、低脂肪流质,抗生素,解痉、止痛,保守失败,手术,妊娠合并急性胰腺炎,发病率：,1/1000-1/10000,与非孕期相同。,多发生在妊娠末期与产后。,死亡率,孕妇的死亡率为,37%,；,胎儿的死亡率为,37.9%,；,国内报道其死亡率始终占妊娠合并急腹症孕妇死亡率的首位,(54.6%),误诊率达,72.7%,。,病因,胆石症,高脂血症,薛平，黄宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎,61,例发现：妊娠期急性胰腺炎患者的胆道疾病患病率,(47.4%);,其次是高脂血症,(39.8%),。,妊娠期急性胰腺炎的特点,妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并发症多,病死率高。,其机制可能是,:,妊娠加重营养代谢障碍,:,妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。,妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。,妊娠期急性胰腺炎的特点,易误诊。,原因：,妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。,急性坏死性胰腺炎时,出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。,诊断（与非孕期相同）症状,1.,腹痛,：为本病的主要表现和首发症状，常在饮酒和饱餐后突然发生，,疼痛可向左肩或背部放射,；,2.,恶心呕吐及腹胀,：呕吐后腹痛不减轻；,3.,发热,：初期常呈中度发热；,4.,低血压和休克,：仅见于出血坏死性胰腺炎；,5.,水电解质及酸碱平衡紊乱,：脱水，代酸，低钾、镁、钙；,6.,黄疸,：胆石症或胰头水肿压迫胆总管。,诊断（与非孕期相同）体征,水肿型,上腹部压痛，无肌紧张和反跳痛；,出血坏死型,肌紧张，全腹有显著压痛和反跳痛，少数重症患者可出现。,Grey,Turner,征：两侧协腹部皮肤呈暗灰蓝色；,Gullen,征：脐周皮肤青紫。,诊断实验室检查,淀粉酶测定：,血淀粉酶在起病后,6,-,12h,开始升高,48h,开始下降，持续,3,-,5,天；,尿淀粉酶在发病后,12,-,14h,开始上升，下降较慢，持续,1,周；,常测定血清胰淀粉同工酶（,AMY-P,）,200u/l,；,淀粉酶的高低与病情轻重无关。,诊断实验室检查,血脂肪酶测定：,血脂肪酶常在发病后,24,-,72h,开始上升，持续,7,-,10,天；,对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；,特异性较高。,诊断实验室检查,其它,:,白细胞计数、红细胞压积、血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，,血钙降低,。,诊断辅助检查,B,超和,CT,检查,B,超检查见胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。,CT,检查多用于产后，但必要时仍需要，对鉴别水肿型和出血坏死型有帮助。,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔,急性胆囊炎,急性肝炎,肠梗阻,重度子痫前期并,HELLP,综合征,治疗原则,妊娠期急性胰腺炎水肿型占,90%,，主要是保守治疗。,治疗-一般治疗,禁食,胃肠减压,静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。,抗炎治疗,解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起,Oddi,括约肌痉挛）。,可减少胰液的分泌,治疗-特殊治疗,抑制胰腺外分泌：,H2,受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）,抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）,生长抑素（如施他宁）,胰酶抑制剂：,如抑肽素、加贝酯。,治疗-手术指征,术前难以排除其它原因所致的急腹症患者。,积极内科治疗后病情仍在加重,且,B,超、,CT,显示胰腺外浸润范围仍在扩大者。,合并胃、肠穿孔者,出现腹膜刺激症状者应考虑手术治疗。,产科处理,预防早产：孕妇并发急性胰腺炎约,75%,发生在晚期妊娠,其早产发生率高达,60%,。,产科处理,终止妊娠指征：,孕妇已临产者可自然分娩,胎心胎动消失者可引产分娩。,胎儿窘迫者估计胎儿娩出后有生存能力,应及时剖宫产分娩,因为剖宫产可抢救胎儿,;,孕妇急诊入院行剖宫产时,若术中发现腹膜增厚,腹腔内有乳糜样脓液或血性浅绿色液体,大网膜及肠壁表面充血有点状脓苔表现,要考虑到胰腺炎,请外科协助治疗。,晚期妊娠并发高血脂性重症急性胰腺炎,(,HLSAP,),是一种特殊类型的重症急性胰腺炎,(SAP),诊断难，容易漏诊误诊。,原因：,1.,由于炎症刺激,孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛。,2.,血甘油三酯显著高使血清混浊,影响淀粉酶和其他实验项目的检测。,治疗,晚期妊娠并发,HLSAP,临床救治难度远远大于非妊娠期。,临床处理应按暴发性急性胰腺炎,(FAP),处理方案实施,终止妊娠才有利于,SAP,的救治,才能阻止,SAP,出现多器官功能障碍。,治疗,因此：,产科和普外科医师应密切配合,在积极综合基础疗法的支持下,先行急诊剖宫产,再行外科探查,。,对高甘油三酯血症伴肺、肾急性功能不全者,果断行血滤治疗效果肯定,也能为手术后恢复创造条件。,我们的经验,上腹痛伴恶心呕吐，血标本呈严重脂肪样；或腹水呈乳糜样提示可能是高血脂性急性胰腺炎。,尽早完善相关检查。,尽早开始基础治疗。,尽早请外科会诊，协助诊治。,急性肠梗阻,以肠粘连、肠扭转多见,对母子威胁很大,妊娠与肠梗阻的关系,增大的子宫,粘连的肠管,挤压,孕激素,肠管平滑肌,肠麻痹,肠系膜过长或过短,妊娠,早期,中期,晚期,产褥期,发生率,6,27,44,21,牵拉,扭曲或闭塞,盆腔内肠管,张力,妊娠期肠管位置改变,临床表现和诊断,常无典型症状和体征,阵发性腹部绞痛,恶心、呕吐、腹胀、停止排气,/,排便,腹部见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进,结合超声和,X,线检查,治疗,原则与非孕期相同,非绞窄性肠梗阻保守治疗,禁食，胃肠减压,纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,抗生素预防感染,绞窄性肠梗阻尽早手术,肠梗阻保守治疗未缓解者,妊娠早期：,先人流，观察后再手术,妊娠中期：,手术后保胎治疗,妊娠晚期：,先剖宫产，再做肠梗阻矫治术,假性肠梗阻,保守,72h,谢 谢！,