脑卒中的诊断与治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑卒中诊断与治疗,中南大学湘雅二医院,熊光仲,概 述,脑血管病近年来已成为成年人死亡的首位因素，每年新发病人超,150,万，死亡约,120,万，存活者中,3/4,的病人留有不同程度的后遗症；,脑卒中分为出血性和缺血性两大类，前者发病急，进展快，死亡、残废率高，约,80%,左右。,高血压（,H,高血压）、动脉硬化是高血压脑出血常见因素和危险因素，多见于,50,岁以上者。,高血压脑出血多因血压突然增高而致微小动脉瘤破裂所致，微小动脉瘤是高血压动脉硬化的一种病理改变。,缺血性中风（脑血栓）是常见病，,占卒中的,80%,多见于老年人，且男性多发。血栓常发生在大脑中动脉、颈内动脉和基底动脉。,血栓的形成常由多种因素、疾病或并发症引起，其中高血压引起血栓的原因有：,1,、高血压,（,H,高血压）,患者都伴有血脂异常的现象，容易发生高血脂，加速动脉硬化。小动脉管壁发生病变，管腔变硬，内膜增厚，当出现管腔狭窄或闭塞时，可导致相应组织的缺血、缺氧而发生血栓形成。,脑卒中形成原因（病理）,脑卒中形成原因,2,、高血压还可引起细小动脉,硬化,，管,壁透明样变性，纤维素样坏死，进而形成微小动脉瘤，当血压骤升时，可使这种已经变硬脆弱的血管,瘤,破裂出血，而发生脑、,心、,肾等出血。,其中脑出血多见。,脑的供血动脉,大脑底,2,条大脑前动脉,和,2,条大脑后动脉组成,了一个动脉环，称脑底,动脉环。从该处发出血,管分支，向脑提供含氧,血。,CTA,动脉粥样硬化外观,Wessels et al Stroke 2004;35;1847,3D color doppler vs DSA ( 75% stenosis both methods),Wessels et al Stroke 2004;35;1847,Case , right-handed male, 42-year old, was admitted due to recurrent,attacks of Broca,s aphasia and weakness of right extremities for 1 month,阻塞,栓子阻塞了大脑动脉，使脑局部,缺少含氧血。如果影响到脑的前部，,随后很可能发生卒中。,分散,正常的血流中冲碎和分散了血凝块，,含氧血再次分布到脑缺血部位，症,状消失。,缺血的病理生理,斑块破裂导致动脉粥样血栓形成,Adapted from: Falk E,et al. Circulation,1995; 92: 65771.,巨噬细胞,组织因子,纤维蛋白,聚集的血小板,血流,血小板活化是缺血性脑血管病形成的重要原因,Aggregation of platelets into a thrombus,Platelets,Endothelial cells,Subendothelial space,Platelets adhering to subendothelial space,Platelet thrombus,Platelet Adhesion and Activation,Normal platelets,in flowing blood,Platelets adhering to damaged endothelium and undergoing activation,Platelet Aggregation,结实但是可逆的粘附,不可逆的粘附,圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片,活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝,Flowing,disc-shaped,platelet,Rolling,ball-shaped,platelet,Hemisphere-shaped,platelet,Spreading,platelet,血栓,血栓表面,有伪足的血小板,Nilsson, 1984,M 2,Physicist wins Nobel Prize for Medicine 2003,Paul C. Lauterbur,Paul C. Lauterbur,Sir Peter Mansfield,Physicist wins Nobel Prize for Medicine 2003,Paul C. Lauterbur,Paul C. Lauterbur,Sir Peter Mansfield,脑梗塞,脑干出血,基底节出血,图为传统概念的缺血性半暗带的,Mismatch,模型。,浅蓝色,代表,DWI,的异常区，为梗死的核心区；,黄颜色,代表灌注异常区，为半暗带区。,图为新的缺血性半暗带的,Mismatch,模型，分四个区域。,粉红色,代表良性低灌注区；,黄色,代表灌注异常区；,浅蓝色,代表弥散异常区；,深蓝色,为核心坏死区。,使用,MRI,识别半暗带,Substitute Clock by Pathophysiology:,Perfusion CT,Courtesy M. Wintermark, Lausanne,WH,2 0 0 4,Substitute Clock by,Pathophysiology,:,Mismatch MRI,Courtesy J Fiebach and,S Heyland, Heidelberg,WH,2 0 0 4,CT,灌注成像检查技术图像后处理,Pre-,Post-,CT,灌注成像检查技术图像后处理,Symptomatic ICH: All cases,3.5 % vs 1 %,Partially recovered,(MMT: 3-4/5),Not recovered,(MMT:0/5),Fully recovered,(M,anual,M,uscle,T,est,: 5/5),DTI tractography may predict outcome.,Patient 1 (outside),Patient 2,(partially inside),Patient 3 (inside),脑卒中的主要表现：,意识障碍,血压改变（高、低），呼吸、脉搏改变,语言障碍,动运等障碍（三偏征）。,脑梗塞多在安静时发病，清晨、早上多见，血压不高，或低。脑出血多在活动中、后发病，上午,10,点及中午后发病多，多见血压高。,CT,可鉴别。脑梗塞低密度像，脑出血高密度像。,Hcy,导致血管硬化过程示意图,一,、,Hcy,研究回顾,H,型高血压的定义,什么是,H,型高血压？,人体血中同型半胱氨酸水平高于,10,mol/l,时称为高同型半胱氨酸血症*,3*4,，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为,H,型高血压,相对于以冠心病为主要危害的,C,型高血压（伴有胆固醇升高的高血压），,H,型高血压主要危害脑血管。,* 3 Circulation,2006.113:39:e409-449,* 4 Selhub J,，,D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci,，,1998,，,316,（,2,）,:129,141.,临床上的危险性,高血压、,高血压如果合并高同型半胱氨酸血症（,H,型高血压）是卒中最重要的危险因素。血同型半胱氨酸升高,5umol/L,卒中风险增加,59%,；同型半胱氨酸降低,3umol/L,，可减少卒中风险约,24%,。国内研究也发现，高同型半胱氨酸人群中风危险增加了,87%,。,据调查结果显示，我国高血压人群伴,HCY,的比率很高，而脑卒中发生率还在以每年,8.7%,的速度增加，预计到,2020,年我国每年新发现脑卒中的病人将由现在的,200,万增至,370,万，而与此同时西方国家的脑卒中发生率则呈现明显的下降趋势。这就是我们为什么要提高对,H,型高血压的认识，并注意防治的原因。,根据病因，,H,型高血压治疗也应当双管齐下,降压、降同型半胱氨酸。,临床上的危险性,2008,年,脑卒中发生率以每年,8.7%,的速度增加,2020,年,脑卒中,280,万,脑卒中达,370,万,我国脑卒中的发病率,8.7%/,年,2008,国际“卒中”杂志上发表的中国,-MONICA-,北京调查结果,脑卒中的危险因素,高血压,吸烟,肥胖,种族,基因,房颤,男性,高 龄,高同型半胱氨酸血症（,Hcy,）,?,心脑血管病家族史,血脂紊乱,脑卒中预防在我国的重大公共卫生意义,美国,中国,5,位外,1:2,28%,25%,8-10,mol/L *,对比观察,脑卒中导致死亡,脑卒中：冠心病,高血压,高胆固醇血症,血浆,Hcy,水平,第,1,位,5:1,19%,3%,15,mol/L *,1.Hcy,与叶酸水平数据分别来自,HOPE-2,和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4.,北京大学学报,(,医学版,) 2007;(39) 614-618,BMJ,2002;325;1202-1206,与冠心病比较，,Hcy,与脑卒中关联更为密切,高,Hcy,增加中国人群脑卒中风险,Huo Y et al. 2009 (paper under review),我国高血压患者,75%,伴有,HCY,增高,91%,63%,75%,中华内科杂志,2008,；,vol.47;No.12,北京大学学报（医学版）,2007,；（,39)614-618,中国人群研究同样表明：,HCY +,高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Huo Y et al. 2009 (paper under review),P0.001,P=0.001,P0.001,P=0.002,脑卒中,的警示,统计显示：脑卒中目前是我国国民第一位死因，具有高发生、高致残、高致死率和高复发率的特征，每年以,8.7%,的速率迅速增长。全国每年新发约,200,万例，死亡,150,万人。每,15,秒发生一例脑卒中，每,20,秒一例脑卒中死亡，其肆虐生命和幸福的威胁超过了传染病、矿难交通事故、甚至战争，是,“,一项被忽视的国民健康工程,”,！,50,高血压，高同型半胱氨酸血症和中风,高血压,+,高同型半胱氨酸血症,中风,风险增加,12,倍,同型半胱氨酸，高血压和中风风险,一项前瞻，嵌入式病例对照试验,Dr. Xiping Xu et al.,Hcy,是脑卒中的独立危险因素,近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素,Recent study shown that,“,elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,09 July,Volume 17,Issue 4, Pages 165-168 (July 2008),J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17: 165-168,脑卒中的诊断,1，,临床表现,2，,症壮、体征,3，,检查,4，CT,脑卒中非手术治疗,1.,一般治疗：监护、上,O,2,等，维持生命体征；,2.,降血压，维持血压在,150-160/90-95mmHg,左右，常用硝普钠，利血平等（脑梗塞不主张）；,3.,脱水利尿，常用甘露醇、速尿等（脑梗塞慎重，合并脑水肿时应用）；并维持水电解质、酸碱平衡；,4.,脑出血酌情使用止血药：如立止血、,EACA,、止血敏等；,5.,酌情使用抗生素，青霉素、头孢等；,6.,降温，物理方法或用冰毯机等；,神经营养药：胞二磷胆碱、白蛋白、神经节苷酯等。,适时行,CT,等检查,（一）脑缺血治疗：,一般治疗，监护、上,O,2,，维持生命体征等；,应用扩血管药物，如血塞能、桂派剂特、依达拉奉；,酌情使用脱水利尿药（无脑水肿者不用）；,其他同脑出血；,适时行高压氧治疗。,缺血性脑中风的急诊处理原则方法,黄金,90,分钟,建立再灌注，及时疏通血管，挽救处于,半暗 带的,神经细胞及梗死脑组织；减轻脑伤害。,抗凝治疗，防止病情进展，再梗塞；,降纤溶酶（,溶栓）,治疗，防止病情进展；,抗血小板聚集，防病情进展、复发；,神经保护剂治疗，血管再通后促进坏死脑组织恢复；,改善血粘度过高和血容量不足的辅助治疗。,rt-PA(,爱通立,),溶栓治疗的病人选择,缺血性中风引起的可测定的神经功能缺失；,神经系统体征不能自发消失，不缓解并独立存在；,严重功能缺失的病人治疗时要谨慎；,中风症状不支持蛛网膜下腔出血的诊断；,rt-PA(,爱通立,),溶栓治疗的病人选择,发病时间不超过,3,小时，,3,个月内无中风史，头部外伤史和心肌梗死历史；,3,周内无胃肠道或泌尿道出血史，,2,周内无重大手术史，,1,周内无不能以压迫止血部位的血管穿剌史；,既往无颅内出血史，近无活动性出血或急性外伤证据；,rt-PA(,爱通立,),溶栓治疗的病人选择,无血压升高（,BP185/110mm,）；,近无口服抗凝剂或虽然服用抗凝剂，但,INR,1.5,；,48,小时内曾用肝素治疗，但,APTT,在正常范围内；,血小板计数,10,万,mm2,，血糖,2.7mmol/L(50mg/dl),rt-PA(,爱通立,),溶栓治疗的病人选择,无癫痫发作；,CT,未发现有多发性脑梗塞；,病人及家属对,rt-PA,溶栓治疗同意并理解签字。,rt-PA,静脉给药治疗方案,rt-PA0.9mg/kg,（最大剂量,90mg,）静脉点滴给药（,60,分钟）或,10%,剂量,1,次静脉推注（ （,1,分钟），剩余量在随后,60,分钟持续静脉滴注。,rt-PA,输注期间每,15,分钟，接下来的,6,小时内每,30,分钟并在余下的时间内每,1,小时进行一次神经学及生命体征评估直到,24,小时；,病人必须在抢救室或重症监护病房内进行监护治疗。,病人出现严重头痛、血压突然升高，恶心、呕吐等症状时应立即停止用药治疗，并在急救防护下行急诊,CT,检查；,rt-PA,静脉给药治疗方案,治疗中如血压升高,180/105mmHg,时，要用降压药控制血压,150-160/95-90mmHg,左右，并加强血压等生命征监护；,在接受治疗的,24,小时内不用抗凝剂和抗血小板药物及血制品、神经保护药、扩溶药等。,在初,24,小时内为预防深静脉血栓形成可皮下注射肝素（不超过,10000iu,），如有颅内压升高可用甘露醇等渗透性药物。,* NINDS-rt-PA,研究发现，其,3,小时应用后，死亡率,17%,左右；,* ECASS,研究表明，急性卒中患者,3,小时后（,5,小时内）溶栓仍可获益（,58-56.3%,）,影像指导下的溶栓治疗流程图,卒中,CT/MRI,症状发作,6h,无出血,VI/DWI,急性血肿,不溶栓,PWI,DWI,MRA,PWIDWI,不溶栓,远端,ICA,闭塞,或,MCA,闭塞,(MI,段,),MCA,分支闭塞或正常,动脉溶栓,静脉溶栓,脑出血手术指征,出血部位：,如在浅部：皮层下、外囊、壳核及小脑出血者,出血量：,大脑囊球,30ml,，小脑,10ml,者,意识障碍：,先意识障碍轻，以后加重，或来院时中等障碍者。,年龄：,不应作为考虑手术的因素，但,70,岁以上手术效果差,手术时机：,超早期,6,小时内，一般,24,小时内，个别,5-7,天内。,脑出血手术禁忌征,出血后病情发展迅猛，短时间内进入深昏迷者不主张手术；,出血后神志清醒者，多不要手术；,血压过高，,200/120mmHg,，眼底出血，双瞳孔扩大，发烧，生命体征衰竭者不手术；,既往患有心、肺、肾严重糖尿病等疾病者不手术。,手术方法,开颅清除脑内血肿,为传统手术方法，随着,立体定向血肿清除术,、,血肿纤维引流术,及,内镜血肿清除术,等手术的开展，脑内血肿的外科治疗有了更多的选择。,联合使用：,骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术,立体定向血肿清除术、,血肿穿剌纤溶引流术,神经内镜血肿清除术,阿斯匹林,70,750mg/,日，,Tid,，最大,300mg/,日,噻氯吡啶,125,250mg/,日，,Bid,，,Ticlopidine,氯吡格雷（,Clopidogrel,）,75mg/,日,华法令（,warfarin,）用于心房纤颤的缺血卒中优于阿斯匹林，,6,6mg/,日，,Tid,，维持,2,4mg/,日,禁烟、酒及保持好心态，适量运动、锻炼等,一、二级预防与教育,卒中预防治疗,高血压的预防,高血压、,H,型高血压早期，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即：,一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。,二是指每日,250,克左右碳水化合物。此量相当于主食,6,两，调控血糖、血脂及体重。,三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：,1,两瘦肉，,2,两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，,2,两鸡鸭，,2,两鱼虾。,四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。,五是指每日,500,克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。,心脑血管疾病防治的重要理念,高质量降压达标是关键,多重危险因素综合干预是基本策略,降低心脑血管病事件是根本,单一因素,控制,多重危险因素综合干预,烟、酒、熬夜等,降低心脑血管事件风险,叶酸强化、降低,Hcy,能够降低脑卒中死亡,叶酸强化的国家,美国、加拿大。开始时间：,1998,年,无叶酸强化但其他条件相当的国家,/,地区作为对照,英格兰、威尔士,美国卒中死亡率,1990,1997,年每年下降,0.3,；,1999,2002,年每年下降,2.9,（,P,0.0005,）；,加拿大卒中死亡率,1990,1997,年每年下降,1.0,；,1999,2002,年每年下降,5.4,（,P0.0001,）。,英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显,结论：叶酸强化、降低,Hcy,能够降低脑卒中死亡,Circulation,. 2006;113:1335-1343,.,循证证据,1,我国男性强化叶酸治疗,脑卒中事件显著获益,治疗组男性卒中致死率下降,58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93,），,女性的卒中致死率影响下降,7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98),由于我国,Hcy,水平高，脑卒中发生率高，叶酸的预防作用也更强。,Am J Epidemiol. 1996;143:658,58%,循证证据,2,心血管事件高危人群强化叶酸治疗,脑卒中事件显著获益,N Engl J Med 2006;354.,5522,例有心血管疾病史或糖尿病,/,动脉粥样硬化等危险因素,随机、双盲、安慰剂对照，随访,5,年,治疗组：,2.5mg,叶酸、,50-mg VB6,和,1mg VB12,主要结果：,治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低,25%,（,p=0.03,）,叶酸干预研究：,HOPE2,25%,循证证据,3,meta,分析确认叶酸预防脑卒中有效,Lancet 2007;369:1876-82,一级预防应用降低脑卒中风险,25%,；,能使,Hcy,下降超过,20%,则脑卒中风险下降,23%,；,用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降,25%,；,根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率,37%,循证证据,4,HOPE2,数据再分析确认叶酸对各类脑卒中一级预防的重大意义,全部卒中,25%,Stroke,. 2009;40 (4):1-9,致残性卒中,现有证据表明：叶酸,+ ACEI,是最佳选择,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36.,降压,+,降低,Hcy,是预防卒中的最佳策略,来自,Polypill,的概念,不同危险因素对,IHD,和卒中的作用强度不同,降压药与叶酸的复方，可以减少卒中,72%,BMJ,2003;326;1419,依那普利叶酸片,降低,tHcy,水平,降血压,升高叶酸水平,显著降低,脑卒中,总结,脑卒中的独立危险因素,高血压和高,HCY,共病进一步增加卒中风险,统计数字表明中国高血压人群,75%,是,H,型高血压,联合降压降,HCY,的治疗（手术）方案已经成为我国脑卒中防治的重要措施,让我们行动起来，一起来挽救生命！,思考题,脑卒中的主要临床表现及体征有哪些？怎样诊断？脑梗塞与脑出血怎样鉴别？,脑卒中的常见原因有哪些？怎样预防？,什么叫,H,型高血压？其主要危害是什么？,缺血性脑卒中的治疗原则及方法有哪些？,rt-PA,治疗的适应症及注意事项是什么？,简述脑出血的外科手术治疗。,谢 谢,2015-10,手机：,13975806471,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You !,谢谢！,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求