产科出血危险因素的预防和评估2课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科出血危险因素的预防和评估,广西妇幼保健院 夏红卫,1,（一）产前出血危险因素,产科出血分为,：,产前出血 流产；,异位妊娠；,前置胎盘；,胎盘早剥；,前置血管等。,产后出血,2,（二）产后出血（PPH）定义,:,1.早期产后出血:24h,24h500ml,2h400ml,剖宫产24h1000ml,血球压积下降大于10%,2.晚期产后出血:24h6w,3,（三）产科出血发生率高,产后出血发生率约5%-10%,4,（四）产科出血后果严重，死亡率高,并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情,严重者死亡,即使存活，将来可继发生席汉氏综合征,我国孕产妇死亡首位原因,5,引起和加重产科出血的原因,分娩创伤,外阴切开、撕裂,有合并症的阴道分娩,低或中位产钳助产,剖宫产或子宫切除术,子宫破裂,以前的子宫瘢痕,多次妊娠,过度刺激,分娩梗阻,宫腔内操作,中位产钳旋转,6,引起和加重产科出血的原因,低血容量,低矮妇女,孕期血容量增加受限,孕期血容量受限,严重子痫前期,子痫,7,引起和加重产科出血的原因,宫缩乏力,过度扩张的子宫,巨大儿,多胎,羊水过多,凝血块扩张,8,引起和加重产科出血的原因,麻醉或镇痛,阻滞麻醉导致低血压,子宫肌过度疲乏,过快分娩，急产,产程延长,缩宫素或前列腺素的刺激,绒毛膜羊膜炎,前次宫缩乏力,9,引起和加重产科出血的原因,-,凝血缺陷,胎盘早剥,死胎的长期滞留,羊水栓塞,败血症,严重的血管内溶血,过量输血,严重子痫前期和子痫,先天性凝血性疾病,抗凝治疗,10,引起和加重产科出血的原因,其他因素,:,肥胖,前次产后出血史,11,产后出血危险因素与出血机理,（二）产后出血的危险因素,每一种危险因素均与四个常见产后出血,原因相关,一种或多种危险因素存在时更容易发生,产后出血,12,产后出血危险因素与出血机理,病因,危险因素,子宫收缩乏力（tone）,子宫过度伸展,羊水过多,多胎,巨大儿,子宫收缩乏力,急产,产程延长,多产次,贫血,前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）,羊膜内感染,发热,子宫功能异常或解剖畸形,子宫平滑肌瘤,前置胎盘,13,产后出血危险因素与出血机理,病因,危险因素,软产道损伤,（trauma）,宫颈、阴道或会阴撕裂,急产,手术助产,子宫切口延伸或,撕裂,胎位不正,深衔接,子宫破裂,前次子宫手术史,子宫内翻,多产次,宫底部胎盘,14,产后出血危险因素与出血机理,危险因素,胎盘因素,（tissue）,妊娠相关物残留,胎盘异常,绒毛叶或副胎盘残留,分娩时部分胎盘残留,前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）,多产次,超声下胎盘异常,子宫收缩乏力,病因,凝血块滞留,15,产后出血危险因素与出血机理,16,预防措施,17,（一）孕期预防,加强宣教，落实避孕措施，减少意外妊,娠,，减少流产、引产和前置胎盘；,积极治疗妊娠相关疾病，,不宜继续妊娠的妇女，早孕期终止妊娠,；,18,（一）孕期预防,加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，消除紧张、恐惧情绪；,按时孕期检查；,了解和识别危险征兆；,加强营养和保健；,19,（一）孕期预防,危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理,积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染,积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；,高危孕妇，建议提前入院待产,20,（二）产时预防,第一产程,密切观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及休息；,产时监护过程中，要密切注意观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。,21,（二）产时预防,第二产程,指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，,双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜；,注意保护会阴，掌握会阴切开术的适应证及手术时,机，规范助产操作，防止软产道损伤,需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，及时缝合伤口,22,（二）产时预防,第二产程,助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；,有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用。,23,（二）产时预防,第三产程,-,关键时期,胎儿娩出后，即刻检查阴道出血量，并立即应用宫缩剂，严密观察子宫收缩情况；,不要过早、粗暴揉挤子宫和牵拉脐带，待有胎盘剥离征象时，再适力牵拉脐带协助胎盘娩出；,24,（二）产时预防,第三产程,胎盘剥离有困难者，切勿强行挖取；,胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整；,术后常规检查软产道有无裂伤或血肿,有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点,必要时应行宫内或阴道内填塞纱布,25,（三）产后预防,产后2小时,在产房,严密观察,常规观察,:,血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感,密切观察,:,生命体征、全身情况和面色变化，特别是大出血发生休克的症状,26,（三）产后预防,检查宫底高度，按摩子宫，将官腔内积血,挤出，以促进宫缩,鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿,失血过多者应及早补充血容量,鼓励对新生儿早接触、早哺乳；,加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪,如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪,27,常见易引发产科出血的产科并发症,前置胎盘,胎盘早剥,妊娠期高血压疾病,妊娠期贫血,28,（一）前置胎盘定义,胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。,孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,29,（二）前置胎盘临床分类,1,.完全性或中央性前置胎盘,子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。,2.部分性前置胎盘,子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。,3.边缘性前置胎盘,胎盘附着于子宫下段，边缘达子宫颈内口但未,超越。,4.低置胎盘,胎盘种植于子宫下段，其边缘接近子宫颈内口。,30,(三)前置胎盘易引发产后出血的原因,由于子宫,下段肌组织菲薄收缩力差,，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不能有效收缩压迫胎盘剥离面开放血窦而止血，故常发生产后出血且量多而难于控制,31,(四)前置胎盘的预防,做好计划生育：,避孕,避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产,预防感染,减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎,戒烟、戒毒、避免被动吸烟,加强孕妇管理,强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导,做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊,32,(五)前置胎盘发生产后出血的预防,剖宫产胎儿娩出后：,立即注射缩宫素10-20单位,无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血,迅速徒手剥离胎盘,按摩子宫减少出血,33,(五)前置胎盘发生产后出血的预防,人工剥离胎盘后：,热盐水纱布垫压迫,明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟,可吸收线局部“”字缝合开放的血窦,宫腔填纱或B-lynch缝合,结扎双侧子宫动脉、髂内动脉,经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术,34,（一）胎盘早剥定义,妊娠20周后或分娩期，,正常附着,的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,35,（二）胎盘早剥临床类型,显性出血型,约占80%。胎盘剥离面位置大多偏离胎盘中央，胎盘后出血易冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈外流出而表现为阴道流血。一般仅部分胎盘早期剥离，且并发症少而轻。,隐性出血型,约占20%。胎盘剥离大多起自胎盘中央，出血积聚于胎盘后或 宫腔，无阴道流血。胎盘剥离面积往往较大，甚至完全剥离而伴有严重并发症。,混合性出血型,既有显性又有隐性出血。一般先内出血，后因血液冲开胎盘边缘及胎膜，经子宫颈口外流而有外出血。并发症轻重取决于内出血量及病因。,36,按病情,可分为,3度,度,离面通常不超过1/3，多见于分娩期,，症状 轻，分娩后检查胎盘有血块压迹,。,度,剥离面1/3,左右。,度,剥离面,超过,1/3,常伴休克和凝血功能障碍。胎儿大多死胎或重度窒息,37,(三),胎盘早剥易引发产后出血的原因,发生胎盘早剥时，血液积聚于胎盘与子宫壁间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，可引起肌纤维分离、断裂甚至变性。,子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，易造成产后出血,严重的胎盘早剥，可从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，激活凝血系统，导致DIC,。,38,(四)胎盘早剥的预防,建立健全孕产妇三级保健制度,积极防治妊高病、慢高、肾脏疾病,宫缩间歇期人工破膜；,防止宫内压力突然降低,羊水过多人工破膜时要缓慢排放羊水,双胎妊娠防止第一胎娩出过快,鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；,避免腹部外伤。,39,(五)胎盘早剥发生产后出血的预防,早期识别，积极处理,发生后动态监测凝血功能,胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等,持续子宫按摩,严重时快速输新鲜,冰冻,血,浆,补充凝血因子,必要行子宫次全切除术,40,妊娠期高血压疾病易引起产后出血的原因,妊娠期高血压疾病患者由于,子宫胎盘血管痉挛，,发生急性动脉粥样硬化，管腔狭窄，灌注不良，,不同程度的梗塞，引起远端毛细血管缺血,、,缺氧、坏死、出血,底蜕膜出血形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥，导致子宫收缩乏力，引发产后出血。,41,(一),妊娠期贫血的诊断标准:,世界卫生组织：,外周血红蛋白110g/L及,血细胞比容0.33,我国：,血红蛋白100g/L,红细胞计数3.51012/L,血细胞比容0.30,42,(一)妊娠期贫血的,分度,轻度,：红细胞（3.0-3.5）10,12,/L，血红蛋白 81-100g/L,中度,：红细胞（2.0-3.0）10,12,/L，血红蛋白 60-80g/L,重度,：红细胞（1.0-2.0）10,12,/L，血红蛋白31-60g/L,极重度,：红细胞1.010,12,/L，血红蛋白 30g/L,43,妊娠期贫血易引起产后出血的原因,母体过度缺铁,使骨髓造血功能下降,血管壁脆性及通透性增加,加大出血倾向。,由于红细胞生成减少，携氧能力减弱，在分娩过程中，产妇体能消耗过快，对分娩耐受力降低，宫缩乏力，导致产后出血。,贫血患者由于氧储备不足，对出血耐受性差，易发生出血性休克。,44,妊娠期贫血的预防,孕期饮食营养的宣传教育和指导,特殊疾病适当治疗（如寄生虫病）,妊娠前停用影响叶酸代谢的药物口服避孕药、抗癫痫药、酒精等,高危孕妇补充叶酸每日口服0.5-1mg，连续服用8-12周,定期检测血常规,发现贫血应及时纠正,45,妊娠贫血发生产后出血的预防,临产后：,鼓励进食,避免产程过长或急产,中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉,宫口开全后,：,缩短第二产程,避免意外产伤,46,胎儿肩娩出后,立即静脉注射缩宫素10-20单位，,缩宫素20单位静滴至少2小时,处理会阴阴道伤口,无菌操作技术,广谱抗生素预防感染,剖宫产时：,术中应尽量减少出血,注意输液或输血的总量和速度,47,48,