抗高血压压药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,药理教研组,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗高血压压药,每年有,165,万,人,死于脑卒中,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,0,50,100,150,200,165,77,51,我国每年增加脑卒中患者,200万,人,50%有先兆症状,Calcium Channel Blocker,CCB中国医生处方最多的一类降压药物,我国是全球卒中第一大国,分类与诊断标准 (W,HO）,类 别 收缩压 (SP),舒张压 (DP),靶器官损害,(mmHg) (mmHg),程度,1 级高血压 140159 9099 尚无器官损伤,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,（中度）,但功能尚可代偿,3 级高血压,180 110 损伤的器官功能,（重度）,已失代偿,（轻度）,原发性高血压,继发性高血压,收缩/舒张压,Systolic/Diastolic Pressure,2009,年基层版,中国高血压防治指南,高血压危险分层？,分层,低危,中危,高危,分层项目,(1),高血压1级且无其他,危险因素,(1),高血压,2,级 或,(2),高血压,1,级伴,危险因素,1-2,个,(1),高血压 3 级 或,(2),高血压1级或2级伴,危险因素,3,个或,(3),靶器官损害,或,(4),临床疾患,年龄,55,岁,吸烟,血脂异常,早发心血管家族史,肥胖,缺乏体力活动,左室肥厚,颈动脉增厚、斑块,肾小球硬化,脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视网膜病变,糖尿病,危险因素,靶器官损害,临床疾患,一,、神经调节：交感神经-肾上腺素系统,中枢,神经节,末梢NA,释放,突触后,膜受体,血管平滑肌,二,、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏邻球,肾素,转化酶,小动脉收缩,旁 器,血管紧,血管紧,血管紧,张素原,张素,张素,醛固酮分泌,水钠潴留,可乐定,莫索尼定,利美尼定,樟磺咪芬,美卡拉明,利舍平,胍乙啶,普萘洛尔,1,哌唑嗪,1,拉贝洛尔,肼屈嗪,硝普钠,硝苯地平,米诺地尔,-R阻断药,ACEI,(卡托普利 ),氯沙坦,利尿药,(噻嗪类),抗高血压药的作用环节与分类,+咪唑啉受体,+孤束核,2,受体,噻嗪类利尿药,受体阻断剂,ACEI类,钙拮抗剂,联合应用,抗高血压药的应用原则,有效治疗和,终生治疗,（,140/90mmHg,）,保护靶细胞：,ACEI,及,长效钙拮抗剂,剂量个体化、,平稳降压,利尿药、,受体阻断药、钙拮抗药、,ACEI,及,AT1,受体阻断剂，,长效制剂,4.,联合用药,左室肥厚,颈动脉增厚、斑块,肾小球硬化,靶器官损害,伴心功能不全、心室肥大者,氯沙坦 losartan,可引起反射性心率，水肿,有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）,24h平稳降压，36周后达最大效应,口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）；,尼莫地平：扩脑血管作用强,肾脏: 肾小球旁器1分泌肾素-血管紧张素II水平,二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；,保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂,无明显的体位性低血压；,高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压,有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）,普萘洛尔 Propranolol,降压作用强大、迅速；,用于轻、中度高血压。,降压时反射性兴奋交感神经,利舍平 Reserpine,利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及AT1受体阻断剂，长效制剂,血压的生物节律性,2次/日，两高峰前0.5h或1h,1次/日，晨7时最佳,降压药,血压波动性,blood pressure variability, BPV,CCB联合ACEI防治脑卒中更具优势，CCB中的佼佼者可力洛，与ACEI中的优秀代表蒙诺联合,ABCD原则,一、 利尿药,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,【降压机制】：不明确,1.用药初期：,排Na,+,利尿,细胞外液,，,血容量, BP,2.长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na,+,Na,+,-Ca,2+,交换使,细胞内Ca,2+,血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性,血管扩张, BP,1. 口服吸收良好,2. 降压作用温和，持久,3 .长期大量应用的不良反应：,低血钾；高血糖；高血脂；高尿酸血症,氢氯噻嗪, hydrochlorothiazide,1. 尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压,2. 不易引起血脂变化，故伴高血脂患者宜于应用,吲达帕胺（indapamide, 寿比山）,二、钙拮抗药calcium antagonists,硝苯地平 nifedipine,(第一代二氢吡啶类，心痛定),1. 作用于细胞膜L-型钙通道，抑制Ca,2+,内流入细胞,2. 口服吸收良好，起效快，作用短暂,3. 可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大,4. 合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高血脂、及恶性高血压患者均适用,5. 可引起反射性心率,，水肿,合用,受体阻断剂，利尿药,控释片（拜新同）,拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压,氨氯地平 Amlodipine,(络活喜, 第三代二氢吡啶类),【降压特点】,对血管平滑肌,选择性更强,;,2.,口服吸收率及,生物利用度更高,（, 90%,）；,起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日,1,次；,3.,反射性兴奋交感神经,心率,合用,受体阻断剂,4.,轻中度高血压；,稳定型及变异型心绞痛,其他的钙拮抗药,尼群地平：温和、短效，中度降压,尼莫地平：扩脑血管作用强,拉西地平：起效慢、长效,缺血性脑血管病,三、肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 普萘洛尔(Propranolol，心得安),口服起效缓慢，降压作用温和；,生物利用度较低，,个体差异明显；,不引起体位性低血压；,长期应用不易产生耐受性。,肾脏,:,肾小球旁器,1,分泌肾素,-,血管紧张素,II,水平,心脏,:,受体,心输出量,；,中枢,:,受体,中枢兴奋性神经元,外周交感神经张力血管阻力；,突触前膜,:,交感神经末梢突触前膜,受体,递质释放,普萘洛尔 Propranolol,【降压作用机制】,普萘洛尔Propranolol,【应用】,1. 单用适于轻度高血压，与利尿药、血管扩张药合用于中、重度高血压,2. 心输出量及肾素活性偏高者，伴心绞痛、偏头痛、焦虑等高血压患者效果较好,【不良反应及用药注意】,心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力；,精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁,小量,(40-60mg/,日,),开始，久用不宜骤停,;,严重心力衰竭及哮喘患者禁用,1,受体阻断药 哌唑嗪Prazosin,【降压特点】,选择性阻断突触后膜,1,受体：,降压效力中等偏强：口服起效快，作用维持久；,24h,平稳降压，,36,周后达最大效应,对血脂代谢有良好作用,首剂效应：昏厥、体位性低血压,氯沙坦 losartan,莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药),降压时反射性兴奋交感神经, 血管舒张外周阻力血压；,(mmHg) (mmHg) 程度,长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症,生物半衰期较长，可减少给药次数；,不用受体阻断药，慎用ACEI类,皮疹，味觉障碍，蛋白尿，急性肾衰，,久用可产生耐受性水钠潴留；,保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂,久用可致水钠潴留，产生耐受性,尼群地平：温和、短效，中度降压,美卡加明 Mecamylamine,伴心功能不全、心室肥大者,拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压,松弛小A(阻力血管)后负荷血压,心功能改善,(1)高血压1级且无其他危险因素,伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者,伴心功能不全、心室肥大者,potassium channel openers,（一）血管紧张素转化酶抑制剂,( angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI),1. 抑制血管紧张素,转化酶(ACEI):,Ang,血管舒张外周阻力,血压,；,2. 抑制激肽酶,缓激肽降解,血管扩张血压,【药理作用】,卡托普利 captopril （甲巯丙脯酸,开博通）,四、影响血管紧张素的药物,卡托普利 captopril 降压一线药物,1 . 各期高血压；,2. 合并糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心肌梗死的患者,【不良反应】,首剂效应，低血压,无痰干咳,高血钾、低血糖,影响胎儿发育,皮疹，味觉障碍，蛋白尿，,急性肾衰,，,血管神经性水肿,，偶见中性,白细胞减少,。,AT,1,受体,：,血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺,球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；,（二） 血管紧张素受体阻断药,1. 降血压,：,选择性阻断AT,1,受体,拮抗Ang,介导的,血管收缩、醛固酮释放,促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用,氯沙坦 losartan,单纯收缩期高血压,宜用硝苯地平、利尿药,伴心功能不全、心室肥大者,不宜用-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类,伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者,宜用ACEI、硝苯地平,伴窦性心动过速,宜用-R阻断药,伴消化性溃疡者,宜用可乐定，不用利舍平,伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者,不用受体阻断药，慎用ACEI类,根据合并症选药,五、其他类,（一）中枢性抗高血压药,可乐定 Clonidine,（咪唑啉类衍生物）,降压作用：,起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；无明显的体位性低血压；,久用可致水钠潴留，产生耐受性,2.,镇静作用,可乐定 Clonidine,【应用】,1. 中度高血压：优适用于伴胃溃疡的高血压患者；,2. 高血压危象：静脉点滴；,3. 口服，吗啡类药物所致戒断症状,4. 开角型青光眼,【不良反应】,1.中枢抑制、消化道抑制,2.久用可致水钠潴留合用利尿药,莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药),【作用及应用特点】,激动延髓腹外侧核吻部,1,-咪唑啉受体,-外周交感活性,血压,1. 口服吸收良好，起效快；,2. 生物半衰期较长，可减少给药次数；,3. 不良反应较轻；,4. 用于轻、中度高血压。,（二）直接舒张血管药,肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）,【降压作用特点】,（小动脉）,. 起效快, 效果明显中度高血压，目前少用,. 不良反应多：,1）反射性兴奋交感神经:,心率,、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；,肾素分泌, 水钠潴留耐受性：合用利尿药；,2）消化道症状：3）神经系统症状：,4）长期大量(,200mg/日),：全身性红斑狼疮综合征,硝普钠sidium nitroprusside,松弛小A(阻力血管)后负荷血压,心功能改善,松弛V(容量血管),前负荷血压,心功能改善,【降压机制】亚硝基铁氰化钠 (NO供体),血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,【作用特点】,. 起效快，维持时间短；,. 口服不吸收，需静脉给药,硝普钠sidium nitroprusside,【应用】,.高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压,.急慢性心功能不全伴高血压,【不良反应】,过度降压,硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减,遇光易变质,保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂,卡托普利 captopril 降压一线药物,24h平稳降压，36周后达最大效应,硝普钠sidium nitroprusside,【应用】中，重度高血压,Systolic/Diastolic Pressure,球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；,利舍平 Reserpine,普萘洛尔Propranolol,二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者,反复多次给药易出现耐受性；,无明显的体位性低血压；,肾脏: 肾小球旁器1分泌肾素-血管紧张素II水平,美卡加明 Mecamylamine,心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；,口服吸收良好，起效快；,激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体,肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩,血管神经性水肿，偶见中性白细胞减少。,精神方面副作用：多梦,幻觉,失眠,抑郁,（二） 血管紧张素受体阻断药,莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药),硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减,保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂,特点：起效缓慢,温和,持久,拜新同(硝苯地平控释片)最有效降低收缩压,无明显的体位性低血压；,1）反射性兴奋交感神经:,拉西地平：起效慢、长效,肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）,24h平稳降压，36周后达最大效应,久用可致水钠潴留，产生耐受性,生物半衰期较长，可减少给药次数；,(2)高血压 1 级伴危险因素1-2个,我国是全球卒中第一大国,口服，吗啡类药物所致戒断症状,blood pressure variability, BPV,长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症,Systolic/Diastolic Pressure,美卡加明 Mecamylamine,4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征,(三)钾通道开放药,potassium channel openers,【降压机制】小A,激活,ATP,敏感性,K,+,通道,K,+,外流,细胞膜超极化电压依赖性,Ca,2+,通道,Ca,2+,内流,-,血管扩张,-BP ,；,Na,+,-Ca,2+,交换机制,细胞内,Ca,2+,外流,细胞膜内面结合,Ca,2+,血管扩张,-BP ,使激动剂引起的,IP,3,蓄积,细胞内储库,Ca,2+,释放,。,米诺地尔 minoxidil (长压定),【作用特点】,1. 口服易吸收，起效快，降压作用强大而持久；,2. 降压时反射性兴奋交感神经,(水肿、心悸、体位性低血压),3. 长期应用(数月,10mg/日) 可致多毛症,4. 用于重症原发性或肾性高血压。,(四)神经节阻断药,美卡加明 Mecamylamine,【作用及应用特点】,1. 降压作用强大、迅速；,2. 不良反应多、且较重：,1). 体位性低血压；,2). 副交感神经节阻断症状；,3). 反复多次给药易出现耐受性；,3. 仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。,利舍平 Reserpine,【药理作用及机制】,1. 降压作用,：,特点,：,起效缓慢,温和,持久,2. 中枢抑制作用,：,镇静、安定作用。,3. 不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）,(五) 抗去甲肾上腺素能神经末梢药,胍乙啶,guanethidine,（递质耗竭剂）,【作用特点】目前少用,.降压作用强而持久，伴有心率减慢；,.无中枢抑制作用；,.久用可产生耐受性水钠潴留；,.易发生体位性低血压。,【作用机制】,取代NA被摄入囊泡内,递质耗竭,【应用】中，重度高血压,【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量,思考题,1、试述抗高血压药的分类？,2、试述普萘洛尔、卡托普利、硝苯地平的降压作用特点及其主要适应证？,potassium channel openers,宜用可乐定，不用利舍平,2）消化道症状：3）神经系统症状：,可乐定 Clonidine （咪唑啉类衍生物）,不用受体阻断药，慎用ACEI类,二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,尼群地平：温和、短效，中度降压,美卡加明 Mecamylamine,伴肾功能不良、肾衰、糖尿病者,用于轻、中度高血压。,首剂效应：昏厥、体位性低血压, 血管舒张外周阻力血压；,有效治疗和终生治疗（140/90mmHg）,可乐定 Clonidine,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,无明显的体位性低血压；,不宜用-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类,2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤,心输出量及肾素活性偏高者，伴心绞痛、偏头痛、焦虑等高血压患者效果较好,2）消化道症状：3）神经系统症状：,激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体,心动过缓,支气管痉挛,恶心,腹泻,乏力；,起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；,尼群地平：温和、短效，中度降压,可乐定 Clonidine,对血管平滑肌选择性更强;,伴心功能不全、心室肥大者,尼群地平：温和、短效，中度降压,可乐定 Clonidine,potassium channel openers,宜用可乐定，不用利舍平,(1)高血压2 级 或,2）消化道症状：3）神经系统症状：,可乐定 Clonidine （咪唑啉类衍生物）,保护靶细胞：ACEI及长效钙拮抗剂,（一）中枢性抗高血压药,伴心功能不全、心室肥大者,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类),降压作用强而持久，伴有心率减慢；,宜用ACEI、硝苯地平,血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,不宜用-R阻断药，宜用ACEI类、长效CCB类,THE END,