疾病查房鼻咽癌放疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,简要病史,患者析鼎谟 男,84,岁，已婚，教授，,2015-6-17,因“意识欠清伴行走不稳,2,天”入院。患者,2,天前无明显诱因出现意识欠清，行走不稳，言语含糊，对答反应迟钝，伴饮水呛咳，伴有双侧下肢无力，无意识丧失、胡言乱语、头痛、头昏、恶心、呕吐、视物旋转、视物不清、耳鸣、肢体麻木、肢体抽搐、大小便失禁。于,2015-6-17,至我院急诊就诊。查：血常规：红细胞数：,3.27*1012/L,，血红蛋白：,9.9g/dl,。超敏,C,反应蛋白：,71.6mg/L,。生化常规：钾：,3.22mmol/L,钠：,119.6mmol/L,。头颅,CT,：,1.,右侧顶叶、右侧海马及左侧中脑、左侧岛叶低密度影；,2.,脑萎缩、脑白质变性、两侧基底节多发腔隙灶；,3.,鼻咽顶后壁增厚。予补钠补钾等对症治疗，以“低钠低钾血症、急性脑梗死？”收入本院。,患者近来食欲较差，睡眠一般，大便正常，排尿稍费力，近一月体重减轻,4kg,。,患者有“鼻咽癌”,7,年余，在宁波二院行放疗术，,2,月前复方，再次于二院治疗，,5-18-6-10,行“鼻咽复方病灶高姑息放疗,56GY/28F”,，目前患者左耳流液减少，放射夜皮肤干性反应。,既往史,：既往体质一般，否认“肝炎、结核、疟疾“史，否认“冠心病、糖尿病、心肺肝肾等脏器重大疾病”史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，否认传染病史。有“高血压病”史,10,余年，自服硝苯地平控释片，血压控制不详；有“小脑梗死”个人史,8,年，“前列腺增生”,10,余年，自服保列治。,个人史：生于宁波市，大专文化，教授，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认冶游史。,婚育史,：,24,岁结婚，育有,2,女，均体健，配偶健在，家庭关系和睦。,家族史：父母亲已故，,2,兄弟,2,姐妹，均体健，否认两系三代家族性遗传病、精神病、肿瘤或类似的病史。,入院时,T:37.1,P:68,次,/min,R:17,次,/min,，,BP,：,160/76mmHg,。神志欠清，精神软，伸舌左偏，鼻唇沟变浅，两肺呼吸音粗糙，双下肢凹陷性浮肿，自诉活动乏力，偶咳嗽，咳黄痰，右上臂院外带入,PICC,置管，内,31cm,，外,9cm,，臂围,28cm,。拟“低钠血症、低钾血症、急性脑梗死？、鼻咽癌复方放疗术后、高血压病、前列腺增生、小脑梗死个人史、肺部感染？”收入院。医嘱予一级护理，禁食，,M3,监护，记尿量，抗炎、护胃、利尿、降压、营养等对症支持治疗。,6-17,胸,+,全腹,CT,：,1.,右肺炎症，,2.,肝脏多发小囊肿，,3.,前列腺钙化灶。,6-19,头颅,MR:1.,左侧小脑半球软化灶，,2.,脑白质变性，脑萎缩，,3.,左侧鼻咽部凸位伴左侧乳突炎症，,4.,左侧上颌窦炎症。该患者神志清，精神软，对答稍迟钝，言语不清，夜间睡眠一般，进食后有呛咳，,6-19,生化系列：谷氨酰转肽酶：,255IU/L,碱性磷酸酶：,254IU/L,，予加用阿托莫兰针保肝治疗。,6-20,予留置胃管，并转老年科进一步治疗。,疾病概述,鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。很不幸，中国是鼻咽癌高发国之一，全世界近,80,的鼻咽癌都发生在我国。在世界上多数国家发病率为,0,1,10,万，但在我国发病率高达,10,10,万,30,10,万，其中尤以我国南方地区为甚，多发于,3059,岁，男女比：（,24,）,:1,。,病因尚未明确，可能与,EB,病毒、环境、遗传有关,在我国，鼻咽癌发病率居头颈部肿瘤首位，其病理类型,98,属低分化鳞癌，恶性程度较高，早期即可出现颈部淋巴结转移。放疗是鼻咽癌公认的首选治疗方法，以往常规分割放疗采用每周连续,5,次照射，每次照射,2Gy,，放疗总剂量为,70,8OGy,的方法，单纯放疗的,5,年总生存率可达到,40,一,70,。但是对于,、,期患者,5,年生存率低，远处转移和局部复发是治疗失败的主要原因。,鼻咽癌临床表现,七大症状：,鼻塞、涕血或鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、复视、面麻,三大体征：,鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,淋巴结转移率高达,70%,以上,放射治疗的反应及损伤,1,、,鼻咽癌放疗基础照射野,放射治疗的反应及损伤,2,、,放射源的选择,定义：,在射线作用下出现的暂时性且可恢复的全身或局部反应,分类,：,按表现：全身反应、局部反应,按时间：急性放射反应（放疗,3,个月内）,亚急性放射反应（放疗,36,月）,慢性放射反应（放疗,6,月,1,年）,3,、反射反应,全身反应,表现,：失眠，头晕，乏力，恶心，呕吐，胃纳减退，味觉异常等，且全身反应程度存在个体差异。,局部反应,1,、皮肤急性反应,：,放疗中的急性放射性皮炎，表现为放疗局部皮肤瘙痒、出汗减少、脱发、红斑及干湿性脱皮,2,、腮腺急性反应：病人首次放疗,12,天后即出现腮腺区肿胀、疼痛、局部压痛，甚至张口困难。,3,、口腔及口咽粘膜急性反应：放疗,23,周，表现为口干，咽痛，干咳等。局部表现为口咽、软腭及咽后壁粘膜充血，伪膜形成，重者伴有溃疡、出血及脓性分泌物。,放射性损伤,张口困难,原因,：,颞颌关节经高剂量照射后出现反应性渗出、硬化、颌间软组织纤维化、粘连形成挛缩，使关节活动受限，造成张口困难,1、饮食指导,忌辛辣刺激食物,高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、宜消化的清淡食物,多进食蔬菜水果增加维生素的摄取,选用鱼肉、牛奶、牛肉等蛋白质丰富的流质或半流质食物以提高机体免疫力,多饮水，每天摄水大于,3000ML,放疗的护理,2,、皮肤护理,保持照射野标记的清晰，不能私自涂改,照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒、胶布、肥皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射,选择宽松柔软的棉质衣物减少对照射野皮肤的摩擦,保持照射野皮肤的清洁干燥,放疗的护理,口腔护理,保持口腔清洁卫生，每日用生理盐水含漱数次,用软毛刷刷牙,口腔黏膜反应者用,3%5%,碳酸氢钠溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口,超声雾化吸入,口腔黏膜反应出现严重疼痛时可用含有局麻药的漱口水漱口,功能锻炼,漱口,：进食后用温茶水或淡盐水漱口，鼓颊与吸吮动作交替，充分含漱,3,分钟。,叩齿,：上下牙齿轻轻叩打或咬牙，,23,次，,100,下,/,次，最后用舌尖舔牙周,35,圈结束。,鼓腮,：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，双手大拇指放颞颌关节，顺时针做一个,8,拍，张口换气，再逆时针做一个,8,拍，,8,个,8,拍,/,次，,2,次,/,天。,咽津,：做吞咽动作，使津液下咽。,张口活动,：张口至最大限度维持,5,秒再闭嘴，,5,分钟,/,次，,3,次,/,天。,张口活动,鼓腮,漱口,扣齿,咽津,健康形态,1 健康感知-健康管理形态：对疾病不了解，能够进行肢体功能锻炼。,2 营养-代谢形态：近来体重有,减,少。,3 排泄形态：正常。,4 活动-运动形态：生活不能自理。,5 睡眠-休息形态：睡眠差。,6 认识-感受形态：患者意识差。,7 自我感觉-自我概念形态：学习疾病知识有困难。,8 角色-关系形态：能认可病人这个角色，并能配合治疗。医患、护患沟通正常，家庭和睦。,9 性-生殖形态：患者已婚，育有,2,女,，体健,，家庭关系和睦。,10 应对-应激耐受形态：患者住院期间情绪基本稳定，担心预后不良。,11 价值-信念形态：患者无特殊宗教信仰,6-19头颅MR:1.,保持照射野标记的清晰，不能私自涂改,鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，双手大拇指放颞颌关节，顺时针做一个8拍，张口换气，再逆时针做一个8拍，8个8拍/次，2次/天。,9 性-生殖形态：患者已婚，育有2女，体健，家庭关系和睦。,3、排尿异常 与前列腺增生有关,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,口腔黏膜反应者用3%5%碳酸氢钠溶液及含庆大霉素和地塞米松的溶液漱口,超敏C反应蛋白：71.,照射野皮肤忌用冷热刺激，忌用碘酒、胶布、肥皂，酸性或碱性物质，避免阳光照射,拟“低钠血症、低钾血症、急性脑梗死？、鼻咽癌复方放疗术后、高血压病、前列腺增生、小脑梗死个人史、肺部感染？”收入院。,神志欠清，精神软，伸舌左偏，鼻唇沟变浅，两肺呼吸音粗糙，双下肢凹陷性浮肿，自诉活动乏力，偶咳嗽，咳黄痰，右上臂院外带入PICC置管，内31cm，外9cm，臂围28cm。,脑萎缩、脑白质变性、两侧基底节多发腔隙灶；,左侧鼻咽部凸位伴左侧乳突炎症，4.,鼓腮：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，双手大拇指放颞颌关节，顺时针做一个8拍，张口换气，再逆时针做一个8拍，8个8拍/次，2次/天。,4 活动-运动形态：生活不能自理。,医嘱予一级护理，禁食，M3监护，记尿量，抗炎、护胃、利尿、降压、营养等对症支持治疗。,有“高血压病”史10余年，自服硝苯地平控释片，血压控制不详；,叩齿：上下牙齿轻轻叩打或咬牙，23次，100下/次，最后用舌尖舔牙周35圈结束。,右侧顶叶、右侧海马及左侧中脑、左侧岛叶低密度影；,5 睡眠-休息形态：睡眠差。,护理诊断,1、气体交换受损 与肺组织病变、肺换气功能障碍等有关,2、营养失调：低于机体需要量 与进食困难有关,3、排尿异常 与前列腺增生有关,4、活动无耐力 与低纳低钾有关,5、有皮肤完整性受损的危险 与乏力、四肢水肿有关,6、睡眠型态紊乱,7、焦虑,护理措施,1、保持环境清洁、合适的温湿度，协助患者取舒适体位。,2.给予吸氧，指导患者深呼吸及有效咳嗽，协助拍背，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症，及时清除呼吸道分泌物,3、注意观察患者的神志、血压，尿量，肢体水肿部位的变化，注意监测患者体温、水电解质情况，遵医嘱用药并观察用药后反应。,4、饮食：予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。,5、鼓励患者进行适当的功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为宜。,6、预防褥疮，定时更换体位，避免皮肤局部长期受压。保持衣服、被服、皮肤清洁干燥。,7、保持口腔清洁，注意保暖，预防感染，做好心理护理。,谢谢,简要病史,患者析鼎谟 男,84,岁，已婚，教授，,2015-6-17,因“意识欠清伴行走不稳,2,天”入院。患者,2,天前无明显诱因出现意识欠清，行走不稳，言语含糊，对答反应迟钝，伴饮水呛咳，伴有双侧下肢无力，无意识丧失、胡言乱语、头痛、头昏、恶心、呕吐、视物旋转、视物不清、耳鸣、肢体麻木、肢体抽搐、大小便失禁。于,2015-6-17,至我院急诊就诊。查：血常规：红细胞数：,3.27*1012/L,，血红蛋白：,9.9g/dl,。超敏,C,反应蛋白：,71.6mg/L,。生化常规：钾：,3.22mmol/L,钠：,119.6mmol/L,。头颅,CT,：,1.,右侧顶叶、右侧海马及左侧中脑、左侧岛叶低密度影；,2.,脑萎缩、脑白质变性、两侧基底节多发腔隙灶；,3.,鼻咽顶后壁增厚。予补钠补钾等对症治疗，以“低钠低钾血症、急性脑梗死？”收入本院。,放射性损伤,三大体征：鼻咽肿物，颈部肿块，脑神经受累的表现,6-17胸+全腹CT：1.,家族史：父母亲已故，2兄弟2姐妹，均体健，否认两系三代家族性遗传病、精神病、肿瘤或类似的病史。,查：血常规：红细胞数：3.,9 性-生殖形态：患者已婚，育有2女，体健，家庭关系和睦。,5 睡眠-休息形态：睡眠差。,5、鼓励患者进行适当的功能锻炼，循序渐进，以不疲劳为宜。,患者2天前无明显诱因出现意识欠清，行走不稳，言语含糊，对答反应迟钝，伴饮水呛咳，伴有双侧下肢无力，无意识丧失、胡言乱语、头痛、头昏、恶心、呕吐、视物旋转、视物不清、耳鸣、肢体麻木、肢体抽搐、大小便失禁。,叩齿：上下牙齿轻轻叩打或咬牙，23次，100下/次，最后用舌尖舔牙周35圈结束。,患者2天前无明显诱因出现意识欠清，行走不稳，言语含糊，对答反应迟钝，伴饮水呛咳，伴有双侧下肢无力，无意识丧失、胡言乱语、头痛、头昏、恶心、呕吐、视物旋转、视物不清、耳鸣、肢体麻木、肢体抽搐、大小便失禁。,给予吸氧，指导患者深呼吸