20140117-廖玉华-JNC8与ASHISH高血压指南的差异

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICUH,Institute of Cardiology,Union Hospital,JNC8,与,ASH/ISH,高血压指南的差异,华中科技大学同济医学院心血管病研究所,附属协和医院心内科,生物靶向治疗教育部重点实验室,廖玉华,主要内容,2013AHA/ACC/CDC,高血压控制有效途径的科学建议,2014 JNC8,与,2013 ASH/ISH,高血压指南的差异,2013AHA/ACC/CDC,高血压控制有效途径的科学建议发布,备注：,NHLBI(,美国国家心脏、肺和血液研究所,),于,2013,年夏宣布退出指南发布工作，转由,ACC(,美国心脏病学会,)/AHA,（美国心脏协会）,/CDC,（美国国家疾控中心）负责。因此，将不再有,JNC,指南,高血压控制有效途径科学建议,2013.11.15,由,AHA/ACC/ CDC,联合在线发表于高血压杂志,根据,2007-2010,年美国国家健康营养评估数据,(NHANES),：高血压的知晓率,81.5%,、治疗率,74.9%,、控制率,52.5%,AHA,根据高血压没有充分控制的现状作出,2014-2017,高血压主要战略计划（,两个,20,）：到,2020,年改善全美国心血管健康,20,%,、降低,CVD,和卒中死亡率,20,%,Hypertension,. 2013;00:000000,两个要点,1.,血压管理,2.,唤起行动,高血压管理方法,血压控制的个体水平和群体水平仍然是国家面临的挑战,降低美国高血压发病率，需要采用系统等级方法管理,高血压病例管理的系统等级方法,是一种复合因素协调方式：,辨别所有患者管理合格,监测实践,/,人群水平,增加病人和受试者的知晓率,提供有效的诊断和治疗指南,对开始治疗和加强治疗病人的系统随访,澄清卫生人员的作用,减少病人对治疗依从性的障碍以及实现生活方式改善,电子病历系统是建立全美国完成这些步骤的必要工具,Hypertension,. 2013;00:000000,所有高血压患者起始治疗应当改善生活方式,改善项目,推荐,SBP,大约降低,减轻体重,维持正常体重指数（,18.524.9 kg/m,2,）,520 mm Hg/10 kg,采用,DASH,*,饮食计划,Consume a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products with a,reduced content of saturated and total fat,814 mm Hg,减少钠盐摄入,a.,每天消耗钠至多,2,400 mg,b.,进一步减少钠摄入,1,500 mg/day,能降低血压,c.,减少钠摄入最低限度,1,000 mg/day,但不做到,28 mm Hg,锻炼身体,从事有规律有氧运动如快速步行,(,至少每天,30,分钟,),49 mm Hg,适度饮酒,限制每天饮酒男性不超过,2drinks (24,盎士啤酒,10,盎士葡萄酒,3,盎士维斯基,),，女性不超过,1drink,24 mm Hg,Hypertension,. 2013;00:000000,所有成年人血压目标值,139/89 mmHg,控制成年人高血压流程图,综合科学证据、临床评价和病人耐受设定高血压目标值，大多数人血压目标：,BP140/90mmHg,Hypertension,. 2013;00:000000,降压药物剂量范围,高血压有合并症人群治疗用药建议,冠心病,/,心肌梗死后,: -B, ACEI,收缩性心衰,: ACEI or ARB,-B, ALDO ANTAG, thiazide,舒张性心衰,: ACEI or ARB, -B, thiazide,糖尿病,: ACEI or ARB, thiazide, -B, CCB,肾脏疾病,: ACEI or ARB,卒中或,TIA: thiazide, ACEI,对于冠心病或心梗后,，考虑,ACEI,或,-B,，,未推荐,ARB,对于卒中或,TIA,，考虑,ACEI,或利尿剂，,未推荐,ARB,CCB,Hypertension,. 2013;00:000000,唤起行动,这个建议书担负着,唤起行动,，尽最大的努力改善高血压知晓率、治疗率、控制率,AHA, ACC, CDC,针对高血压的行动,：,包括监测、教育、宣传、组织机构和环境政策变化，建立以下程序：,AHAs Lifes Simple 7,program,：,长期的心血管健康追踪系统、病人群的临床决策支持工具、个体病人的心血管健康功能测定、资料反馈,ACCs CardioSmart Patient Education,Portal,：,病人专用血压仪用于血压管理、教育工作手册和激励健康、病人电子版通讯联系程序，提供心脏健康方法针对一级预防，应当考虑实用的系统管理程序,Hypertension,. 2013;00:000000,主要内容,2013AHA/ACC/CDC,高血压控制有效途径的科学建议,2014 JNC8,与,2013 ASH/ISH,高血压指南的差异,1,、指南制定目标的差异,JNC8,指南以循证为基础，回顾,45,篇文献，围绕,3,个特殊问题，提出针对问题的,9,个推荐，该指南缺乏对高血压全面系统的诊断、评估与治疗推荐，,实际上是解决高血压问题的专家共识,ASH/ISH,指南关注社区高血压管理，回顾,25,篇文献，详述高血压的流行病学、定义、分类、病因、评估、诊断、治疗目标、药物治疗机降压药物评价等,15,个方面内容，指导基层医生和专科医生临床实践，,是一个全面系统的指南,美国社区高血压管理临床实践指南,(ASH/ISH),2013,年,12,月,17,日在,J Clin Hypertension,在线发布,新指南回顾,25,篇文献，详述高血压,15,个方面内容，,指导基层医生和专科医生实践,J Clin Hypertension,2013, DOI: 10.1111/jch.12237,2014,美国成人高血压管理,循证指南,（,JNC8,）,2013,年,12,月,18,日在,JAMA,在线发布,新指南回顾,45,篇文献，回答,3,个特殊问题，,做了,9,个推荐,JAMA,. doi:10.1001/jama.2013.284427,美国高血压指南,JNC8,回答三个特殊问题,JAMA,. doi:10.1001/jama.2013.284427,1,、何时开始降压治疗？,专家组明确了开始治疗的血压水平：指南推荐,60,岁以上需要达到,150/90mmHg,，血压,140/90mmHg,人群均应通过生活方式进行干预,2,、血压治疗目标值是多少？,60,岁以上老年高血压患者治疗目标值为,150/90mmHg,30-59,岁高血压患者舒张压,90mmHg,而收缩压推荐没有证据支持,30,岁以下高血压患者治疗目标值应,60,岁一般人群血压,150/90mmHg,起始药物治疗，血压治疗目标值, 150/90mmHg,强烈推荐,A,级,推荐二,60,岁一般人群,DBP,90mmHg,起始药物治疗，血压治疗目标值,90mmHg,30-59,岁强烈推荐,A,级,18-29,岁专家意见,E,级,推荐三,60,岁一般人群,SBP,140mmHg,起始药物治疗，血压治疗目标值,140mmHg,专家意见,E,级,推荐四,18,岁,CKD,患者,SBP 140/90mmHg,起始药物治疗,血压治疗目标值,140/90mmHg,专家意见,E,级,推荐五,18,岁糖尿病患者,SBP 140/90mmHg,起始药物治疗,血压治疗目标值,140/90mmHg,患者生活方式干预无效时起始药物治疗,JNC8,指南对,60,岁血压,150/90mmHg,患者起始药物治疗,ASH/ISH,指南推荐,80,岁血压,150/90mmHg,的患者起始药物治疗,ASH/ISH,指南推荐,80,岁以下患者治疗目标,140/90 mmHg (ALLHAT,、,ACCOMPLISH),，,80,岁以上患者治疗目标,150/90 mmHg (HYVET),，,4,、推荐药物的差异,1,）不同种族：,ASH/ISH,指南对非黑人,60,岁以下推荐,ACEI,或,ARB,，,60,岁以上推荐,CCB,或噻嗪类利尿剂；对黑人推荐,CCB,或噻嗪类利尿剂,JNC8,指南对非黑人推荐噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,；对黑人仅推荐噻嗪类利尿剂或,CCB,2,）血压,160/90mmHg,的患者：,ASH/ISH,指南推荐起始应用两种药物联合治疗，对特殊人群（肾脏病、糖尿病、冠心病、卒中及心衰）有不同的药物推荐；,JNC8,指南没有建议,3,）,ASH/ISH,指南对降压药全面推荐，,JNC8,指南仅推荐,RCT,药物,JNC8,指南降压药物基于循证剂量,Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs,ASH/ISH,指南降压药物常规应用剂量,J Clin Hypertension,2013, DOI: 10.1111/jch.12237,ASH/ISH,指南降压药物常规应用剂量,J Clin Hypertension,2013, DOI: 10.1111/jch.12237,ASH/ISH,指南降压药物常规应用剂量,J Clin Hypertension,2013, DOI: 10.1111/jch.12237,5,、治疗流程的差异,ASH/ISH,指南推荐分,1,级和,2,级高血压起始治疗流程,JNC8,指南推荐,1,级高血压起始治疗流程,ASH/ISH,指南,2014,高血压指南管理路径：,JNC8,流程图,JAMA,. doi:10.1001/jama.2013.284427,实施生活方式干预,(,贯穿血压管理全程,),一般人群,(,不伴糖尿病或,CKD),基于年龄、糖尿病和,CKD,等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗,伴糖尿病或,CKD,人群,年龄,60,岁,年龄,60,岁,所有年龄,伴糖尿病，不伴,CKD,所有年龄,伴,CKD,，伴或不伴糖尿病,血压目标,SBP,150mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,血压目标,SBP,140mmHg,DBP,90mmHg,非黑人,黑人,起始采用,噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,单药治疗或联合治疗,起始采用噻嗪类利尿剂或,CCB,单药,治疗或联合治疗,所有种族,起始采用,ACEI,或,ARB,单药治疗或联合其它类型降压药物治疗,选择药物滴定策略,增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物,在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物,起始两药自由联合或单片复方制剂治疗,2014,高血压指南管理路径：,JNC8,流程图,血压是否达标？,否,是,加强药物和生活方式依从性,对于策略,A,和,B,，添加和滴定噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB (,使用既往未使用的药物类别且避免联用,ACEI,和,ARB),对于策略,C,，滴定初始降压药物至最大剂量,血压是否达标？,否,是,加强药物和生活方式依从性,添加和滴定噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB (,使用既往未使用的药物类别且避免联用,ACEI,和,ARB),血压是否达标？,否,加强药物和生活方式依从性,添加其它类药物,(,如，,受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、或其它,),和,/,或咨询高血压专科医生,是,血压是否达标？,否,是,继续现有药物治疗，并监测,JAMA,. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8,指南的局限性,JNC 8,不是一个综合性指南，受限于,3,个特殊问题的回答,JNC8,指南没有提供高血压合并症或高血压重要问题的管理，留给医生思考，提供给患者,JNC 8,推荐,主要源于大型,RCT,证据,，回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、,Meta,-,分析等研究，工作小组对基于预先设定入选标准没有进行自己的,Meta,-,分析,RCT,证据也存在局限性,，针对某些特殊人群临床试验，所得结果并不适合所有人群；而注册登记的观察性研究主要针对自然人群观察其药物治疗效果，反映了普遍状况，但在证据等级上劣于,RCT,，可作参考,比较不同时期研究的价值受到不同研究设计和分析技术限制,证据引用的局限,RCT,自身的局限,循证指南的局限, 陈曼华,讲题与讲者：,1,、高血压患者的社区管理（,40,分钟） 协和医院 汪朝晖,2,、血脂异常患者的社区管理（,40,分钟） 同济医院 郭小梅,3,、心力衰竭患者的社区管理（,40,分钟） 协和医院 卢永昕,武汉社区医生论坛（武昌）,会议负责人：韩红颜,时间：,2014,年,5,月,23,日,地点：天佑医院,会议主席：江洪 丁世芳,讲题与讲者：,1,、高血压患者的社区管理（,40,分钟） 天佑医院 韩红颜,2,、血脂异常患者的社区管理（,40,分钟） 省人民医院 杨波,3,、心力衰竭患者的社区管理（,40,分钟） 中南医院 王洋淦,祝武汉心血管病全体专家新春快乐 身体健康！,