资源描述
Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,泌尿器官主要包括：肾脏、输尿管、膀胱和尿道及有关血管、神经组成。,解剖、生理、病理要点,肾脏内部结构示意图,肾单位示意图,1.,肾小球的滤过功能,生成原尿,2.,肾小管功能,重吸收功能,分泌和排泄功能,浓缩和稀释功能,3.,肾脏的内分泌功能,肾脏还能分泌血管活性激素包括肾素、前列腺素等；非血管活性激素包括,1-a,羟化酶、促红细胞生成素。,第,一,节 肾小球肾炎, 急性肾小球肾炎, 慢性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,概 述,急性肾小球肾炎,是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。,多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。,一.病因和发病机制,急性肾小球肾炎,溶血性链球菌感染,机体发生免疫反应,二.临床表现,1,尿液改变：,尿量减少，血尿常为 首发症状，绝大多数病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。,2,水肿：,常为首发症状，多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀。,3,高血压：,70%,90%,的病人有不同程度的高血压，多为轻、中度高血压。,4,肾功能异常：,常为一过性轻度氮质血症。,5,并发症：,少见。,三、检查及诊断,1,尿液检查：,几乎所有病人均有镜下 血尿，红细胞管型具有诊断意义。,2,血清补体测定：,在发病初期均下降。,（一）检查,3,抗链球菌溶血素“,O”,抗体,(ASO),测定：,ASO,常在链球菌感染后,3,5,周滴度达高峰，其滴度高低与链球菌感染严重性相关。,4,血沉：,常增快。,5,肾功能检查：,可有轻度血尿素氮和血肌酐升高。,（二）诊断,链球菌感染后,l,3,周出现临床表现,有血尿，血清,C3,降低,发病,8,周内逐渐减轻至完全恢复,四、治疗要点,（一）治疗,休息,对症处理,（二）护理,1.,饮食护理：,酌情限盐，控制水、钾摄入,2.,休息：,急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。,3.,病情观察：,密切观察生命体征、体重、肾功能、尿液颜色、尿量及水肿情况。,4.,健康教育：,指导监测病情及如何防治。,慢性肾小球肾炎,概 述,慢性肾小球肾炎,是最常见的一组原发于肾小球疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往,1,年以上）。,起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。,入球小动脉,颗粒细胞,致密斑,出球小动脉,肾小囊,毛细血管,肾小管,一.病因和发病机制,病因不清,发病机制：多与急性肾炎无关。起始因素为免疫介导性炎症，后期有非免疫非炎症性因素参与。,肾小球 “三高”：,高压,高灌注,高滤过（蛋白，磷）,导致肾小球硬化,高灌注,高压力,高滤过,“三高”学说,二.临床表现,1,蛋白尿：,必有表现。尿蛋白定量常 在,1,3g/d,。,2,血尿：,多为镜下血尿。,3,轻、中度水肿：,晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。,4,高血压：,多为轻、中度高血压。,5,肾功能呈进行性损害。,6,并发感染：,容易并发尿路感染、上呼吸道感染。,三、检查及诊断,1,、检查：,（,1,）尿液检查：可见管型尿、蛋白尿。,（,2,）血液检查：晚期红细胞计数和血红蛋白明显降低。血浆白蛋白降低。,（,3,）肾功能检查：晚期内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。,（,4,）肾活检组织病理学检查：确定病理类型和预后。,2,、诊断：,蛋白尿持续,1,年以上,血尿、水肿、高血压和肾功能不全,排除其他肾炎,四、治疗要点,1.,饮食调整,见护理措施。,2.,降压治疗,控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。低盐饮食、降压、利尿。,3.,血小板解聚药,4.,避免加重肾损害的因素,课堂小结,慢性肾炎病程往往,1,年以上，蛋白尿 是必有症状。,慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。,控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。,护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。,第,二,节 肾盂肾炎,概 述,尿路感染：,由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据发生部位分为：,上尿路感染,如肾盂肾炎,下尿路感染,如膀胱炎,肾盂肾炎：,是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。,一.病因和发病机制,（一）病因,大肠杆菌最为多见,（二）感染途径,1.,上行感染：是最常见的感染途径,2.,血行感染,3.,淋巴管感染,4.,直接感染,（三）肾盂肾炎常见易感因素,1,尿路梗阻,2,女性,3,机体抵抗力低下,4,医源性感染,5,尿道口周围或盆腔有炎症,（四）发病机制,细菌通过感染途径进入肾脏,引起的肾盂肾盏和肾实质的感染,二.临床表现,1,急性肾盂肾炎,（,1,）全身表现：起病急骤、畏寒、高热、体温可达,40,。,（,2,）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛。,2,慢性肾盂肾炎,大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，,反复发作,三、检查及诊断,（一）检查,1,尿常规：,白细胞增多，尿中白细胞管型有助,于诊断,2,血常规,：急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性,粒细胞计数可增高,3.,尿细菌培养,：菌落计数,105,ml,为真性菌,尿，是确诊的重要依据,4,肾功能检查：,晚期可有持续性肾功能损害,5.,影像学检查,：肾盂造影、肾图、,B,超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值,（二）诊断,临床表现,尿细菌学检查,病程超过半年以上,临床表现,尿细菌学检查,肾结构改变、功能损害,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,四、治疗要点,1.,应用抗菌生素：,首选对革兰阴性杆菌有效的药物；病情较重者应肌内注射或静脉给药；抗生素的疗程常为,10,14,天。,2.,碱化尿液：,服用碳酸氢钠,3.,一般治疗：,急性期卧床休息，多饮水,（一）急性肾盂肾炎治疗,1.,寻找病因、去除易感因素,2.,抗生素治疗：,（,1,）急性发作者：按急性肾盂肾炎治疗,抗生素需联合应用，一般需治疗,2,4,周,（,2,）反复发作者：长期抑菌疗法,老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要,抗感染治疗,（二）慢性肾盂肾炎治疗,课堂小结,肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。,有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。,不能以症状消失做为停抗生素的标准。,护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。,第,三,节 急性肾功能衰竭,概 述,急性肾功能衰竭,是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,一.病因与发病机制,（一）病因,1肾前性,（1）血容量不足,（2）心输出量减少,2肾实质性,（1）急性肾小管坏死,（2）急性肾间质病变,（3）肾小球和肾小血管疾患,3肾后性,多见于急性尿路梗阻时,（二）发病机制,1肾血流动力学改变：,各种原因使肾血流量下降,2肾小管阻塞学说：,各种原因导致肾小管阻塞,3,反漏学说：,指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。,4,弥散性血管内凝血,二. 临床表现,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为,少尿型,（尿量400ml/d），分为三期：,少尿期、多尿期和恢复期。,非少尿型,（尿量400ml/d）,三、检查及诊断,（一）检查,1,血液检查：,血浆肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血钙、血磷,2,尿液检查：,尿渗透压低,3,肾活检组织病理学检查：,有助于诊断病因,（二）诊断,有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现。,四、治疗要点,（一）少尿期治疗,1,卧床休息：,所有急性肾衰竭病人都应,卧床休息,2,维持营养,3,维持水平衡：,以,500ml,为基础补液量，,加前一天的出液量,4,防治高血钾：,高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。,5,透析疗法,:,腹膜透析、血液透析等。,（二）多尿期的治疗,维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。,（三）恢复期治疗,一般无需特殊处理,课堂小结,急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退。,分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升。,最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复正常。,护理主要是饮食护理、透析护理。,第,四,节 慢性肾功能衰竭,概 述,慢性肾衰是指各种慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。,是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。,一.病因与发病机制,1.,原发性肾脏疾病：,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等。,2.,继发性肾脏疾病：,如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症。,3.,尿路梗阻性肾病：,如尿路结石、前列腺肥大等。,（一）病因,1. 健存肾单位学说,（二）发病机制,高灌注,高压力,高滤过,肾小管重吸收功能增加,2.肾小管 高代谢学说,3.矫枉失衡学说,肾功能不全,尿磷排出,血磷 血钙,甲状旁腺功能亢进,（分泌PTC）,肾性骨病、尿路结石、 神经肌肉应激性反应降低,4.,脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说,肾小球硬化的发病机制与动脉粥样硬化的发病机制相似。病理发现肾小球硬化灶类似动脉粥样硬化灶。,二. 临床表现,（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱,常表现为高血磷、低钙血症,也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒,低钠血症、水肿或脱水,1,胃肠道表现：,最早和最常见的症状,2,心血管系统表现：,高血压（最常见的并发,症），心力衰竭（重要的死亡原因之一），,尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。,（二）各系统表现,3,血液系统表现：,贫血（是尿毒症病人必有,症状）、出血倾向、白细胞功能下降。,4,神经系统表现,5,皮肤表现：,有尿毒症面容、尿素霜。,皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症。,6,呼吸系统表现：,气管炎、肺炎等。,7,内分泌代谢紊乱：,肾素、,1-a,羟化酶和,促红细胞生成素分泌紊乱。,8,泌尿系统表现：,多尿、少尿、无尿等。,9,骨骼病变：,称为肾性骨病。,10.,并发感染：,感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见的诱因，也是主要死因之一。,（三）分期,项 目,肾功能不全,代偿期,肾功能不全失代偿期,肾功能,衰竭期,尿毒症,或肾衰终末期,GFR（ml/min）,8050,5020,2010,707,Ccr（%）,50%,2550,1025,10,表现,无症状,症状轻,症状,明显,症状,严重,NH,3,尿素,NH,3,肌酐,肠吸收,氨,生成尿素（在肝内）,从肾脏排出（75%）,从肾脏排出,肌肉（主要来源）,蛋白质分解成氨,三、检查及诊断,.,血常规：,红细胞减少等,.,尿液检查：,尿渗透压降低,.,肾功能检查：,肌酐清除率、肾小球滤过率,下降，血肌酐、尿素氮升高,（一）检查,.,血液其他检查：,血尿酸增高，血电解质紊乱,.,影像学检查：,B,超或,X,线平片示双肾缩小,肾图示肾功能明显降低,临床表现,肾功能减退,双肾缩小,（二）诊断,四、治疗要点,.,治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素：,是关键,.,防止或延缓肾功能进行性恶化：,是重要措施,（,1,）饮食治疗：见饮食护理,（,2,）降血压治疗：同慢性肾炎降血压治疗,.,纠正水电酸碱平衡失调,钙、磷失调：,口服活性维生素,D3,碳酸钙,水、钠失调：,根据情况限制,高血钾：,治疗见急性肾衰,代谢性酸中毒：,口服苏打片，严重者静脉输注碳酸氢钠或进行透析疗法,.,对症处理,心力衰竭：,扩血管、减少血容量,（利尿、透析）,心律失常：,注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心律失常药物,贫血：,输血或应用,EPO,，补充铁剂、叶酸等,肾性骨病：,血钙低时应用骨化三醇；,血钙高时行甲状旁腺次全切除术,呕吐：,用胃复安,.,促进尿素氮、肌酐从肠道排泄：,常用包醛氧淀粉、口服甘露醇等,.,透析疗法：,尿毒症期病人要尽早接受血液透析或腹膜透析治疗,.,肾移植术：,是治疗尿毒症最好的方法,课堂小结,慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期,BUN,、,Scr,升高。临床将慢性肾衰分为四期。,饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道排泄和透析疗法可降低,BUN,、,Scr,。,护理重点是休息、饮食护理。,胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状,贫血是尿毒症病人必有症状,感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一,心力衰竭是死亡的又一主要原因,皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症,心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆,酸中毒时有深大呼吸,一般不出现高钙血症,谢 谢 ！,thank you !,
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