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心原性休克:,主要表现为:,(1)持续性低血压,收缩压降至90 mmHg以下,且持续30 min以上,需要循环支持。,(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg,心脏指数2.2 L min/m2(有循环支持时)或1.8L min/m2(无循环支持时)。,(3)组织低灌注状态,可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少(30 ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。,四、急性心衰的临床评估及监测,评估时应尽快明确,:,(1)容量状态;,(2)循环灌注是否不足;,(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。,四、急性心衰的临床评估及监测,(一)无创性监测,(I类,B级),每个患者均需应用床边监护仪,持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。,(二)血液动力学监测,适应证:适用于血液动力学状态不稳定,病情严重且治疗效果不理想的患者,如伴肺水肿(或)心原性休克患者。,四、急性心衰的临床评估及监测,(三)生物学标志物检测,1.利钠肽:,(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类,A级);BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,50岁以上血浆浓度900 ng/L,75岁以上应1800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。,(2)有助于评估严重程度和预后(I类,A级):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;1000 ng/L提示长期死亡风险较高。,(3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间,评估其临床意义需综合考虑临床状况,排除其他原因,因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。,四、急性心衰的临床评估及监测,2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度,其特异性和敏感性均较高,AMI时可升高3-5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解,血清中cTn水平可持续升高,为急性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后(I类,A级)。,五、急性左心衰竭严重程度分级,主要有,Kllhp法(表8),Forrester法(表9)和临床程度床边分级(表10)3种。,Killip法主要用于AMI患者,根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房,及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来,主要根据末稍循环的观察和肺部听诊,无需特殊的监测条件,适用于一般的门诊和住院患者。,以Forrester法和临床程度床边分级为例,自I级至IV级的急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。,五、急性左心衰竭严重程度分级,Kllhp法(表8),Forrester法(表9),临床程度床边分级(表10)。,六、急性心衰的治疗,(一)临床评估和处理流程(图3),1.临床评估:对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估,评估应多次和动态进行,以调整治疗方案,且应强调个体化治疗。,2.治疗目标:改善急性心衰症状,稳定血液动力学状态,维护重要脏器功能,避免急性心衰复发,改善远期预后。,六、急性心衰的治疗,(二)一般处理,1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。,2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤其指端血氧饱和度 90%)。可采用不同方式:,鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)开始,根据动脉血气分析结果调整氧流量。,面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,六、急性心衰的治疗,3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内,不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约500ml,严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d,甚至可达3000-5000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3-5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg,应谨慎使用;收缩压90 mmHg,禁忌使用,因可能增加急性心衰患者的病死率。此外,HF-PEF患者因对容量更加敏感,使用血管扩张剂应小心。,六、急性心衰的治疗,(,2)主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力,也降低收缩压,从而减轻心脏负荷,但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。,(3)药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等,不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。,六、急性心衰的治疗,硝酸酯类药物(IIa类,B级):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10g/min,每5-10min递增5-10g/min,最大剂量为200g/min;亦可每10-15 min喷雾1次(400g),或舌下含服0.3-0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。,六、急性心衰的治疗,硝普钠(IIb类,B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3gkg-1min-1开始,可酌情逐渐增加剂量至5gKg-1min-1,静脉滴注,通常疗程不要超过72 h。由于具强效降压作用,应用过程中要密切监测血压,根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量,并加用日服血管扩张剂,以避免反跳现象。,六、急性心衰的治疗,萘西立肽,(重组人BNP)(IIa类,B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前、后负荷,故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的药物,有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC,PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明,该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善,推荐用于急性失代偿性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110,该药在急性心衰患者中应用安全,但不改善预后。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2g/kg静脉缓慢推注,继以0.01gkg-1min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。,六、急性心衰的治疗,ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类,C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类,C级),但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类,A级),不能耐受ACEI者可应用ARB。,六、急性心衰的治疗,正在研究的药物,:重组人松弛素-2(serelaxin)是一种血管活性肽激素,具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明,该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难,降低心衰恶化病死率,耐受性和安全性良好,且对HF-REF或HF-PEF效果相仿,但对心衰再住院率无影响。,六、急性心衰的治疗,(,4)注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压 10 min),继以0.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。,六、急性心衰的治疗,左西孟旦,(IIa类,B级):一种钙增敏剂,通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激,可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状
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