腹腔镜手术人工气腹的建立

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/8,#,腹腔镜手术人工气腹及第一,trocar,的建立,腹腔镜手术成功的第一步,气腹针（,Veress,针）,针的前端装有弹性压入的钝头，中空且有侧孔，一旦穿破腹膜，钝头先于针尖进入腹腔，以免伤及腹腔内脏器。,套管穿刺器（,Trocar,）,由穿刺套管机穿刺针芯组成，规格很多，内径,3-33mm,不等，手术常用,5mm,10mm,12mm,等，长度有,96mm,100mm,120mm,不等。穿刺针芯尖端分为圆锥形、三棱形和具有保护装置的针栓。常用的为三棱形，其特点为：穿刺时省力，但对腹壁切割大，容易造成腹壁出血。,气腹机,目前临床常用的气腹机为全自动气腹机，可显示气体注入腹腔的速度、容积、实时压力，在压力过高时报警。在气腹压力低于设定腹腔压力时，气腹机自动充气，维持压力。注入的气体为,CO,2,，,为惰性气体，不能燃烧。,气腹的压力,正常人腹内压接近大气压，为,5-7mmHg,。腹内压,12mmHg,为腹腔高压，腹内压,20mmHg,伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（,ACS,）。,通常腹腔镜的工作气腹压力为,12-15mmHg,，因此这种气腹是在全身麻醉下进行的，为满足手术要求，达到了安全范围内的极致应用。,腹腔镜建立气腹的方法,开放法：是在建立气腹的部位依次切开腹壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点是安全但是费时且损伤大，临床上应用不广或仅用于闭合法失败时。,闭合法：在脐孔上下缘作弧形或纵向切口长约,10mm,达皮下，用巾钳提前腹壁，采用气腹针（,Veress,针）穿刺，建立气腹的方法。,闭合法建立气腹（一）,1.,检查气腹针是否正常，将气腹针与输气皮管。（有些人习惯先穿刺成功后再连接）,2.,在脐孔上下缘作弧形或纵向切口，长度约,1cm,达皮下。,一、小技巧：如何作脐下的笑脸切口（弧形）,二、,注意事项：对于消瘦患者，由于肚皮很薄，切勿切的太深，避免损伤腹腔内脏器。,闭合法建立气腹（二）,3.,用布巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁，用拇指和食指轻轻的握住针，尽量靠近针尖，以方便进针的感觉，以及避免进针过多造成腹腔内脏器损伤。将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感。如果切口是脐带基底部，则仅有一次突破感。,闭合法建立气腹（三）,穿刺进腹后如何证实气腹针已经进入腹腔,:,1.,抽吸试验。,2.,负压试验。,3.,容量试验。,4.,开启气腹机，根据进气量及压力判断。,5.,轻轻拍击腹壁，听到鼓音。,气腹建立成功后置入,trocar,达到预设气腹压力后，拔出气腹针。用布巾钳提起（或者不用），右手持,10mm trocar,，用食指与中指加紧套管，鱼际肌置于套管顶部，食指与中指做好保护动作，,trocar,要均匀、缓慢、旋转用力进腹，避免暴力。待有落空感后拔出套芯，打开排气开关，有气体排出证实进入腹腔，再进入,1-2cm,。,并发症,（,1,）腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及,CO2,吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。,腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施,（,1,）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者,Trocar,穿刺引起的机械性损伤,穿刺并发症的相关因素：,a,气针及第一,Trocar,穿刺为“盲穿”。,b,腹膜后血管位置的变异。,c,有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管,盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。,穿刺技术。,穿刺并发症的处理：,a,腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。,b,大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。,c,腹壁血管的损伤可压迫,缝合或者电凝,术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。,穿刺并发症的预防：掌握手术适应症，提高手术技术。,（,2,）气腹相关并发症,气腹并发症的有关因素：,a,CO2,气体进入腹膜外间隙；,b,CO2,气体的吸收；,c,CO2,进入血管。,（,2,）气腹相关并发症,a,皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。,b,气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。,c,气栓少见,但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。,d,CO2,气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。,e,CO2,气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。,气腹并发症的处理及预防,气腹并发症的处理：,a,皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。,b,气胸或者气栓应马上停止手术,输液、吸氧,必要时穿刺排气。,气腹并发症的预防：,a,明确气针进入腹腔内再充气。,b,形成气腹时充气速度不宜太快。,胃肠道损伤,相关因素,:,a,腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。,b,穿刺技术差或者能量器械使用不当。,临床表现,:,a,术中发现胃肠内容物的流出。,b,术后急腹症表现。,处理,:,a,术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。,b,术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。,