三腔二囊管的应用及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,专科管路的应用及护理,消化一区 刘志能,专科管路的分类,三腔二囊管,深静脉置管,十二指肠营养管,腹腔引流管,鼻胆管,胃管,PICC,三腔二囊管,原理：,利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血,适应证：,食管、胃底静脉曲张破裂出血者,禁忌证,:,病情垂危或深昏迷不合作者,，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者,。,三腔二囊管结构图,三腔二囊管结构图,胃囊,食道囊,三腔二囊管结构图,胃气囊,胃,管,食道气囊,留置三腔二囊管操作方法,（一）备物：,1,、备插胃管的所需用物；,2,、止血钳两个、石蜡油,50ml,、负压引流袋一个、,滑轮牵引装置,、橡胶塞、绷带、血压计、,250-500g,砂袋（或,250-500ml,液体瓶）一个。,留置三腔二囊管操作方法,（二）检查气囊,1,、向胃气囊注气,200ml,，食道气囊注气,80-100ml,。（,根据实物的使用说明,）,2,、把气囊置于,冷开水中,，观察是否有气体逸出。,3,、证实气囊不漏气、,胃管腔通畅,，对三个腔分别作标记。,留置三腔二囊管操作方法,（三）解释：说明插管的必要性，指导配合方法，以取得患者的合作。,（四）体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。（下颏贴近胸骨）,留置三腔二囊管操作方法,（五）,量长度,，（,50,60cm,）,作标记。,留置三腔二囊管操作方法,（六）,抽尽,气囊中的,残气,，用止血钳夹紧管口。,留置三腔二囊管操作方法,（七）插管方法,1,、,充分润滑,。,2,、给清醒患者含石蜡油,20ml,，从鼻孔徐徐插管，至咽部时，嘱,患者配合做吞咽动作,，顺势插入管道至标记处。,3,、检查证实已达胃内（,轻轻外拉至感觉有弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部，即可牵引）。,4,、胃管腔连接负压引流瓶。,留置三腔二囊管操作方法,（八）向气囊,充气方法,首先向胃气囊充气,150200ml,用止血钳夹紧管口向外牵引三腔管至有弹性阻力再向食道气囊充气,80100ml,用止血钳夹紧管口,。,留置三腔二囊管操作方法,留置三腔二囊管操作方法,（九）测压 血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观察血压计水银波动（胃气囊,50,55,mmHg,，,食道气囊,4,0mmHg,),。,证实气囊已达到有效的压力后，,用止血钳夹紧管口分离血压计再向管口注入,5ml,气体用止血钳夹紧管口。,连接血压计测压,留置三腔二囊管操作方法,(,十,),压迫止血,1,、牵引法：三腔二囊管末端前,12-15cm,左右用绷带系住,绷带另一端接悬挂,250g,500g,的重物,(,500ml,液体瓶,),置于牵引固定架上。,同时牵引角度呈,40,，牵引物离地面,30cm,左右,2,、胶塞固定法。,留置三腔二囊管操作方法,牵引压迫止血法,牵引压迫止血法,鼻塞法,鼻塞法,:,取一废弃的小瓶胶塞,(,如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等,),将胶塞中心部分去掉,露出一约胃管大小的小孔,在其中一侧剪开备用。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后,取出准备好的小瓶胶塞,从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管,小瓶胶塞小口径突出部分向内,用,0.5 cm9 cm,胶布环绕瓶塞内面,2,周,封塞瓶开口,再用,1 cm 6 cm,胶布在小瓶胶塞外面,(,大口径部分,),环绕管腔,3,周,使瓶塞不致滑动,准确固定在治疗位置上,将瓶塞缓缓送至鼻孔处,这样,小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔,而大口径部分则卡于鼻翼外面,作牵引压迫止血。,胶塞固定法,胶塞固定法,置管后的护理,1,、置管期间每,12,小时放气一次，每次休息,1030,分钟。,2,、,放气的顺序,：放松牵引,抽空食管气囊抽空胃气囊。,3,、,放气后给患者口服石蜡油,30ml,然后将管送入,5,cm,固定好三腔胃管。,置管后的护理,严格交接班，必要时专人护理,保持鼻腔清洁、湿润,每日2,3次滴入液体石蜡，以减轻管腔对鼻粘膜的刺激,做好口腔护理，及时清除口腔分泌物,保持管腔通畅，如胃管内注入药物后，应同时用冷开水,10,20ml,冲洗胃管并夹管,3060,分钟，使药液充分吸收，以达到治疗的目,4,、,气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若,48,小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。,置管后的护理,置管后的护理,5,、,出血停止后，气囊放气观察,24,小时，无出血后方可拔管。,6,、,拔管方法：放松牵引抽空食管气囊抽空胃气囊口服石蜡油,30ml,胶布固定管道置管观察,24,小时以上口服石蜡油,30ml,护士双手各持中纱一块动作轻柔地迅速拔管。,注 意 事 项,1,、导管三个腔的外口应分别,标记,清楚。,2,、对烦燥或不配合的患者给予约束。,3,、密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。,4,、若患者出现上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。,注 意 事 项,5,、置管期间床边备,50ml,注射器一个，以备应急放气用。,6,、气囊压迫时间一般不超过,3,天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。,7,、置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天,3-5,次。,1,、粘膜损伤（鼻、咽、食道）,2,、呼吸困难、窒息,3,、心跳骤停,4,、拔管困难,5,、食道穿孔,并发症,使用过程中的并发症及处理,A,、上消化道粘膜损伤,发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作,操作者技术欠熟练,动作粗暴或反复插管,再加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适,胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等,;,鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀,严重时从鼻腔流出血液或血凝块。,处理：,插管前,反复解释病情,耐心讲解插管的意义,以得到其合作,;,对于烦躁不合作者,可适当使用,镇静剂（异丙嗪,25mgIM,）,;,对于轻度昏迷者,可肌内注射阿托品,0.15 mg,以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。发生食管粘膜损伤者,予以禁食,应用,制酸药物,H2,受体阻滞剂或质子泵抑制剂,(NS50ml,生长抑素,0.6mg 2.1ml,h,泵入）,使用过程中的并发症及处理,B,、呼吸困难,是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气,;,其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出,食道囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力,重症患者出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣音。,使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理：,插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气,;,如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即,剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气,150,200 ml,压力相当于,50,60 mmHg;,食道囊内注气不超过,120,150 ml,压力相当于,40,50mmHg,。,使用过程中的并发症及处理,呼吸困难的处理：,插管前要按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气,;,如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气,150,200 ml,压力相当于,50,60 mmHg;,食道囊内注气不超过,120,150 ml,压力相当于,40,50mmHg,。,使用过程中的并发症及处理,C,、食管穿孔,是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管,;,使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔,而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。,临床表现,主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体,;,置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作,X,线胸片、食管吞钡检查可确诊。,处理：,插管前做好患者心理护理,给予精神安慰与鼓励,使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期,持续,12,24 h,放气,1,次,时间,15,30 min,以后每,4,6 h,放气,1,次,牵引重量为,015 kg,左右。,使用过程中的并发症及处理,D,、气囊漏气、破裂,气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关,。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者,由于插管时间过长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快,也易发生气囊破裂。,主要表现,为,:,插管注气,4 h,后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出,有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑便等。,临床表现,:,病人听到爆破声,测气囊压力为,0,重新注气无阻力感,测压仍为,0,。,使用过程中的并发症及处理,气囊漏气、破裂的处理：,插管前,检查,三腔二囊管的气囊的,质量,；熟练掌握注气量；三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法,漏气速度快,按气囊破裂处理,;,漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹（止血钳）紧所致的漏气,只需更换弹簧夹,或改用血管钳,重新注气。,确定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根据患者的出血控制情况,采取不同的处理方法,:,(1),出血已控制,:,胃囊内无血性液体抽出,可按常规方法拔管。,(2),出血基本控制或出血量明显减少,:,暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用,直接从胃管内注入一些止血药如（,冰盐水,100ml,去甲生上腺素80mg,胃管注入,）,待出血控制再拔管。,(3),出血未控制,:,胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体,需立即拔管,更管重插或改用其他抢救方法。,使用过程中的并发症及处理,E,、心跳骤停,置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。,处理：,因此,置管时,由胃管抽到胃内容物后再将管插至,65cm,处,使气囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时,即调整三腔二囊管的位置,必要时,放气拔管后重新置管。置管后,在导管上做好标记,定期测压了解有无气体外漏。,备一把剪刀,如出现心跳骤停,立即剪断三腔二囊管放出气体,（,50ml,的注射器,6,次才能抽出注入的气体）,马上开放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压。,使用过程中的并发症及处理,三腔二囊管压迫止血的新进展,