内分泌疾病与骨质疏松课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,2021/11/14,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/11/14,*,内分泌疾病与骨质疏松,内分泌疾病与骨质疏松内分泌疾病与骨质疏松钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖尿病,-钙反常性疾病高钙性钙缺乏 新诊断糖尿病患者就诊-体检科-此临床现象比比皆是-但常常被忽略,男性、38岁、三多一少病症月余、体重下降15Kg、DM家族史+、平素烟酒+,就诊：血糖13.9、糖化13.7、ALP137 、血Ca2.79 、尿糖+、尿酮体+、,处理：长+速效胰岛素BID、钙尔奇、罗盖全、复合维生素B、氯化钾片治疗原发疾病+恢复钙储藏,充分的钙摄入+促进钙吸收2021/11/142,内分泌疾病与骨质疏松内分泌疾病与骨质疏松内分泌疾病与骨质疏松,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖尿病,-钙反常性疾病高钙性钙缺乏,新诊断糖尿病患者就诊-体检科-此临床现象比比皆是-但常常被忽略,男性、38岁、三多一少病症月余、体重下降15Kg、DM家族史+、平素烟酒+,就诊：血糖13.9、糖化13.7、ALP137 、血Ca2.79 、尿糖+、尿酮体+、,处理：长+速效胰岛素BID、钙尔奇、罗盖全、复合维生素B、氯化钾片,治疗原发疾病+恢复钙储藏,充分的钙摄入+促进钙吸收,2021/11/14,2,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖尿病新诊断糖尿病患者就诊,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖皮素治疗中,-钙反常性疾病高钙性钙缺乏,SLE+桥本伴甲减+轻度库兴外观+备孕-被误读的高血钙,女性、26岁、SLE2年正规风湿科就诊+强的松6020mg/d=缓解期、桥本+甲减=达标,复诊：血Ca2.73 、余风湿指标达标,医嘱：风湿科停用钙尔奇；内分泌科备孕:钙尔奇+罗盖全+福善美+降钙素+复诊血钙,为备孕目的短期钙储藏,钙吸收和钙沉积都兼顾,2021/11/14,3,钙稳态失衡诱发骨代谢异常临床实例-糖皮素治疗中SLE+桥本伴,主 题,内分泌、骨代谢、钙稳态与D激素根底略谈,钙反常疾病现象与骨质疏松及其他疾病,2021/11/14,4,主 题内分泌、骨代谢、钙稳态与D激素根底略谈2021/11/,主题,1-1,：内分泌系统、内分泌腺和激素相互作用,内分泌系统：调节系统=适应性整合性=能量相关物质功能整合和人体构造整合。,功能：在外界变化时维持内环境稳定=温度、浓度和湿度的动态稳定,构造：促进和维护生长、发育、劳力、生殖和衰老=顺序生、长、壮、老、已过程,内分泌腺、组织、细胞和激素：无管血运、远达作用、靶向为主、目的协同、反响制约,经典：下丘脑、垂体、甲状腺及甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛等。,外延：脑、肝、肾、肠的内分泌细胞，一个器官分泌多种激素、一种激素可多个来源，,举例1：血糖稳态需胰岛素、胰高糖素、生长激素、生长抑素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等共同协调；由糖、蛋白、脂肪、水、矿物质、维生素共同参与。,举例2：钙稳态与骨代谢机制中，活性VD、甲状旁腺素、降钙素、胰岛素、甲状腺素、糖皮质激素、性激素共同协调，由钙磷等矿物质、胶原等蛋白质、软骨素等多糖类共同参与。,2021/11/14,5,主题1-1：内分泌系统、内分泌腺和激素相互作用 内分泌系统：,主题1-2：体内钙储藏、钙来源、钙排泄或钙流失,成人,钙总量,1000-1500g,骨骼、牙齿,血钙被严格调控在狭窄范围内（,2.2-2.7,）,血钙不能作为体内钙储存的指标,因为,骨钙含量巨大，代表钙储存但不易量化,骨钙在血钙调控中似乎用之不竭，但是,99%1%,尿钙,排泄,增多的因素,不严格受,PTH,调控,年龄增长,高蛋白饮食,PH,下降,高钠饮食,低钾饮食,肾小管至少将,97%,的钙通过被动扩散的方式伴随钠被重吸收,吸收率为,85%,每日排泄,200mg/24h,影响肠钙,吸收,的,因素,严格受控于钙三醇,肠道功能,食物钙存在形式,年龄增长吸收减少,妊娠哺乳生长上调,食物摄入的钙,20%,30%,被吸收,大约,400-500mg,入血,未吸收的钙随粪便排出体外,史前人类钙摄入可能是现代人类的,2,3,倍,现代人类长久以来一直有钙缺乏趋势,肠钙吸收 肾 钙重吸收,97%,20%,30%,2021/11/14,6,主题1-2：体内钙储藏、钙来源、钙排泄或钙流失成人骨骼、牙齿,主题,1-3,：骨代谢与骨代谢标记物,=,骨形成指标-成骨细胞骨吸收,主题1-4：钙稳态、钙储藏体、血、胞、器与骨代谢,细胞浆钙：钙进入细胞内-质膜钙通道：细胞外钙进入细胞浆,电压依赖性Ca通道VOC：L型N型T型，当膜电位达一定程度时开放。,受体操纵性Ca通道ROC,又称配体门控Ca通道。与冲动剂结合后开放,细胞外Ca进入细胞,(2)细胞器钙=细胞内钙库(内质网，线粒体释放通道，钙由内质网释放入线粒体，或细胞浆：受PTH刺激,通过IP3通道释放到胞浆中游离Ca2+主要储存于内质网/肌浆网中，,Ryanodine受体兰尼碱受体，RyR高通量钙离子通道，尤其在心肌、骨骼肌、脑细胞,(3)钙排出细胞或细胞器：既要维持胞内钙离子极低水平以阻止胞内酶活动，反之使浓度迅速变化行使功能,钙泵=Ca-ATP酶：活性依赖Ca和Mg，存在于细胞膜、内质网膜和线粒体膜上。受PTH刺激,Na-Ca交换：Na-Ca交换载体是非耗能转运方式，转运方向为双向性，一般是3个Na交换1个Ca。,(4)钙敏感受体CaSR：受精、分泌、神经活动、感光、凝血、染色体移动、细胞收缩、代谢=所有生命运动,组织钙含量,(,平均,1500mg/kg,）（,mg/Kg,组织）,钙浓度,0.03%,（,mmol/L,）,骨骼,75000,血浆,总钙,2.25-2.75,离子钙,0.94-1.26,软骨,260-400,细胞外液,1.5*10-3 mmol/L 1.5,肾脏,140,细胞浆,1*10-4mmol/L 0.00001,心脏,76,线粒体,0.0004,肝脏,64,内质网,5,骨骼肌,52,2021/11/14,8,主题1-4：钙稳态、钙储藏体、血、胞、器与骨代谢细胞浆钙,主题,1-5,：骨代谢与钙稳态的激素调节,PTH,：在,Ca,缺乏,环境的适应性变化中是最关键的，,PTH,通过多个途径调节血钙浓度,在肾脏增加尿钙重吸收，减少尿钙排泄，尿钙减少,在肾脏减少尿磷酸盐重吸收,尿液中磷酸盐排泄增加，血浆磷酸盐浓度的下降。,在骨骼引起钙和磷酸盐释放,血磷酸盐浓度升高将会预防来自骨骼中钙的进一步重吸收,血钙浓度增加可引起,降钙素,分泌增加和抑制骨吸收,磷酸盐还能促进钙与磷酸盐在骨骼中的沉积,增加肾脏,钙三醇,(,激活型维生素,D),的生成,血浆钙三醇浓度升高增加小肠钙吸收,骨髓多能干细胞,破骨细胞前体细胞,成骨细胞前体细胞,破骨细胞,成骨细胞,E2CT,THVA,COR,GH,E2,T,INS,钙储藏,钙流失,PTH,当长期持续缺钙时自我制约机制将被打破,2021/11/14,9,主题1-5：骨代谢与钙稳态的激素调节PTH：在Ca缺乏环境的,VD,3,主题1-6：D激素的生理作用外延,促进胰岛素合成和分泌,抑制肾素合成和分泌,增加骨骼肌张力迅速提高细胞钙离子水平,免疫稳定,免疫耐受,免疫抗菌,杀菌能力,10%,（钙稳态，骨外作用，不受,PTH,影响）,90%,细胞增殖强有力的抑制剂,细胞成熟诱导剂,2021/11/14,10,VD3主题1-6：D激素的生理作用外延促进胰岛素合成和分,主题1-7：骨钙过度流失的多重危害,几乎与所有的常见年龄相关病状相关,D激素在钙的调节中主要是增加从外界摄取吸收钙的能力，而PTH那么主要是牺牲骨钙发动血钙,钙缺乏普遍存在年龄增长、疾病所致、药物诱发、饮食不当、运动缺乏、阳光缺乏、昼夜紊乱,钙反常整体钙处于缺乏继发性PTH激活骨钙吸收过度血浆Ca水平升高钙超载,钙超载细胞浆钙水平持续性升高，一方面来源于细胞外机制，也可以由内质网钙流出增加,钙流失骨质疏松、肌无力、肾结石、白内障,总结果高血压、糖尿病、AS、CNS变性疾病(如早老性痴呆)、肌肉营养不良和恶性肿瘤(特别是结直肠癌)等。,钙稳态,Ca,超载,VD,PTH,Ca,异位,Ca,缺失,Ca,反常,线粒体对于钙离子具有永无止境的渴求，这是一种相当强大的现象，当给予线粒体一个钙离子脉冲时，它们就会完全吸收所有钙,吸收和释放钙似乎是线粒体协调自身与细胞其他局部活动的一种方式,但线粒体过度摄入钙又触发细胞死亡，如神经退行性疾病、2型糖尿病和肌肉萎缩等常见老年性疾病中都存在线粒体钙离子累积。,哈佛医学院系统生物学教授、麻省总医院医学教授Vamsi Mooth,钙敏感受体CaR，主要激活剂是细胞外钙离子,CaR分布在参与机体钙稳态调节的甲状旁腺、肾脏、甲状腺C细胞、肠道上皮细胞、成骨细胞、破骨细胞、神经系统、胃、食道、肝脏、胰腺、晶体、脑垂体、骨髓、乳腺和动脉平滑肌细胞,激活CaSR，引起细胞内钙大量释放，导致细胞内钙超载和细胞膜损伤，使细胞内钙溢出，,Ca,流失,2021/11/14,11,主题1-7：骨钙过度流失的多重危害D激素在钙的调节中主要是增,小结：生理状态下的钙磷调节汇总,钙是被最准确调节和维持常量的生理要素：血管神经肌肉生殖功能都依赖钙调节,骨骼可看做是浓缩形式总钙库的海洋，每当需要时PTH可从促进骨钙释放,细胞内质网可以看做是细胞行使钙调节功能的钙库的水库,当体钙长期处于储藏缺乏时，PTH激活是许多疾病的初始启动病理如钙反常疾病,D激素的作用是从外界充分摄入钙和吸收钙来减少钙库浩劫或钙库泛,肠钙吸收,溶骨作用,成骨作用,肾排钙,肾排磷,血钙,血磷,总效应,PTH,确保升钙,CT,确保降钙,1,25VD3,防止缺钙,2021/11/14,12,小结：生理状态下的钙磷调节汇总钙是被最准确调节和维持常量的生,主题,钙稳态与骨代谢略论,内分泌疾病的骨代谢,2021/11/14,13,主题钙稳态与骨代谢略论2021/11/1413,主题,2-1,：生育,-,妊娠,-,哺乳期,:VD,与钙稳态和骨松风险,不孕不育：VD缺乏从基因调控水平使睾丸支持细胞和间质细胞功能失调,引起精子生发紊乱和缓慢，VD缺乏引起睾丸功能下降是可逆的,可以通过给予适当剂量VD来治疗矫正。有研究显示局部女性不孕与VD缺乏相关的甲减有关。,妊娠期：普遍存在钙缺乏，妊娠有关的骨丧失可能与维生素D缺乏、低钙饮食和PTH浓度升高有关。母体高甲状旁腺功能状态维持了供钙给胎儿所需要的钙浓度梯度，骨骼钙负荷增加，骨转换急速增加，妊初期母体骨吸收大于骨形成。孕期尿钙随妊娠时间的增加排出增加,以及维生素D的缺乏使肾小管对钙的重吸收下降也是妊娠期低钙的原因。妊娠早期丧失的骨量在妊娠晚期可重储。,妊娠子痫：硫酸镁作为解痉剂在产科领域广泛应用于防治早产、产前子痈,持续硫酸镁治疗可影响钙代谢,也可能影响骨矿化过程。,哺乳期：乳汁提供足够的矿物质满足婴儿骨骼发育。母乳(100-800ml/d)中钙含量应210mg/d(30mg/dl)。哺乳期的钙源来之骨吸收，哺乳6个月骨矿物质丧失超过7%，其程度取决于乳量的多少和哺乳期限的长短。哺乳期骨丧失率比妊娠期或绝经后高,停顿哺乳后,肠道对钙吸收增加,尿钙排出减少，骨丧失减少。如果缺乏VD，骨丧失加重。,产后：产后3个月易出现脊椎骨质疏松，常是局限的,伴有低钙三醇浓度缺乏时，腰椎低骨量可持续达7年。,2021/11/14,14,主题2-1：生育-妊娠-哺乳期:VD与钙稳态和骨松风险不孕不,主题,2-1,：生育,-,妊娠,-,哺乳期,:VD,与钙稳态和骨松风险,DPD：尿脱氧吡啶啉I型胶原蛋白代谢产物,BGP：血清骨钙素，成骨细胞分泌,2021/11/14,15,主题2-1：生育-妊娠-哺乳期:VD与钙稳态和骨松风险DPD,主题,2-2,：老年人钙稳态失衡诱发骨