成人ARDS应用ECMO时机课件

,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,成人,ARDS,应用,ECMO,时机,省级区域医疗中心、聊城市人民医院,ICU,吴铁军,成人ARDS应用ECMO时机,ARDS,定义演变,1967,年,8,月,Ashbaugh,第一次提出了成人“呼吸窘迫综合征”,1971,年被正式称作,ARDS,。,1994,年欧美共识会议（,AECC,）发表著名的,ARDS,定义标准,，研究,ARDS,的病理生理机制，关注,ARDS,真正发病率和结果，从而更好的预防和治疗,ARDS,。,经过,18,年的应用研究，关于,AECC,定义各种标准的问题已经出现，并且由于所有疾病的定义应定期评论，欧洲重症医学协会（,ESICM,）召集国际专家小组修改,ARDS,定义，并得到美国胸科协会（,ATS,）和重症医学协会（,ASCCM,）的支持和认可，于,2012,年发表柏林,ARDS,定义标准。,ARDS定义演变1967年8月Ashbaugh 第一次提出了,2012 ARDS,柏林诊断标准,起病时间,从已知临床损害以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时间,7 d,胸部影像学,双侧浸润影,不能用积液、大叶,/,肺不张或结节来完全解释,肺水肿原因,呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释,;,如无相关危险因素,需行客观检查,(,如超声心动图,),以排除静水压增高型肺水肿,氧合情况,轻度,中度,重度,PEEP,或,CPAP5 cm H,2,O,时,200 mm Hg PaO,2,/FiO,2,300 mm Hg,PEEP 5 cm H,2,O,时,100 mm Hg PaO,2,/FiO,2,200 mm Hg,PEEP5 cmH,2,O,时,PaO,2,/FiO,2,100 mm Hg,2012 ARDS柏林诊断标准起病时间从已知临床损害以及新发,ARDS,的治疗,ARDS的治疗,应用,ECMO,治疗,ARDS,的必要性,尽管过去几十年来我们对,ARDS,的发病机制和处理有了很大的进步，院内死亡率仍然高达,42%,。,【,The ARDS Definition Task Force.Acute respiratory distress syndrome:the Berlin definition.JAMA 2012;307:2526-2533,.,】,重度,ARDS,继续应用传统方法治疗，死亡率高达,80%-100%,。,【,Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS.For the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Chest 2000;117:16901696,.,】,ECMO,提供生命支持，是传统治疗无反应的重度,ARDS,患者存活的希望。,应用ECMO治疗ARDS的必要性尽管过去几十,ECMO,概述,体外膜肺氧合（,Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO,）技术，是通过应用体外循环技术，对因心脏和肺可逆性病变导致呼吸或循环衰竭患者，在常规治疗手段无法维持生命的前提下，进行较长时间（,11,30,天左右）有效呼吸,/,循环支持，使心肺得以充分休息，为心功能和肺功能的恢复或下一步治疗手段的实施赢得宝贵时间的生命支持技术。,ECMO概述,ECMO,在,ARDS,方面应用发展,1953,年 鼓泡式氧合器成功应用于体外循环直视手术,1963,年,Boston,儿童医院提出能否用,CBP,技术改善患儿呼衰,1972,年,24,岁多发伤合并,ARDS,患者应用,ECMO,成功治愈,1975,年 首例新生儿,ARDS,应用,ECMO,治疗成功,1993,年 新生儿,ARDS,应用,ECMO,治疗生存率,72%,2006,年 成人,ARDS,应用,ECMO,治疗生存率,63%,2009-2010,年,H1N1,大流行期间，,ECMO,应用大大增加，,ARDS,患者抢救成功率达,78%,ECMO在ARDS方面应用发展1972年 24岁多发伤,成人呼衰,ECMO,应用研究,1979,年,Zapol et al,发表第一个随机对照试验,(NIH),，,9,个医疗中心应用,ECMO,或传统机械通气治疗成人急性严重呼吸衰竭，两组存活率均,10%,，死亡率没有明显差异。成人呼吸衰竭的,ECMO,支持一度中断了,10,年。,1986,年,Gattinoni,等报告严重呼吸衰竭患者应用,ECMO,生存率为,49%,，激发了许多研究者的热情；,1994,年第二个随机对照试验，美国盐湖城,LDS,医院观察,40,例,ARDS,病人体外二氧化碳排除而不是真正意义的,ECMO,，两组的存活率同样没有显著差异。,成人呼衰ECMO应用研究1979年Zapol et al发表,成人呼衰,ECMO,应用研究,自以上两个阴性结果试验以来至,2003,年，支持使用,ECMO,治疗成人严重低氧性呼吸衰竭的非随机对照报告越来越多。,ECMO,治疗成人呼吸衰竭的支持者和反对者都能找出文献来支持自己的观点，这类病人的治疗效用没有什么共识。,为了解决这一问题，,2006,年英国进行了一项,180,例病人的前瞻性、随机对照试验,(CESAR Trial),，比较,ECMO,和传统机械通气对严重成人呼吸衰竭治疗，结果两组,6,个月死亡率分别为,37%,和,54%,，,ECMO,支持临床效果明显优于传统治疗，但费用相对较高。,成人呼衰ECMO应用研究自以上两个阴性结果试验以来至2003,成人呼衰,ECMO,的应用研究,Michigan,经验（,Since,1988,）,首先 筛选疾病进程具有很大可逆性的患者,然后采用,V-V,插管保证足够的体外血流来支持氧供和,CO2,排出,第三点关键性原则是减低机械通气水平来 满足肺“休息”的要求,在这个系统方法下，,Bartlett,报告在预计死亡率,90%,的患者中有,50%,的生存率。这与前述,NIH,的,ECMO,研究存活率提高了,20%,成人呼衰ECMO的应用研究,成人呼衰,ECMO,的应用研究,ELSO,数据库资料,在,2005,年,7,月国际,ELSO,数据库录,1105,例成人呼吸衰竭病例,总体,ECLS,生存率为,60%,有,53%,存活至出院或转院,成人呼衰ECMO的应用研究E,成人ARDS应用ECMO时机课件,成人ARDS应用ECMO时机课件,成人呼衰,ECMO,的应用研究,339,例临床,ECMO,治疗，单纯呼吸支持,65,例，心脏支持,248,例，体外心肺复苏（,ECRP,）,26,例,成人呼衰ECMO的应用研究339例临床ECMO治疗，单纯呼吸,ECMO,呼吸支持的基本适应征,传统治疗效果不佳的可逆性肺疾病。通过将患者置于,ECMO,支持下，呼吸机支持可调整降低至无损伤水平，等待病变肺脏自行恢复，同时不增加新的医源性损伤。,对不可逆病变的患者进行,ECMO,插管操作不可能改变最终结果,成人可逆性呼吸衰竭很难进行明确界定，所以成人进行,ECMO,的标准也存在争议,ECMO呼吸支持的基本适应征传统治疗效果不佳的可逆性肺疾病。,ECMO,应用时机,合适的,ECMO,建立时机可以在一定程度上减少严重神经系统、肝、肾等重要脏器的并发症,ECMO,建立时机是决定,ECMO,成败的关键因素,ECMO应用时机合适的ECMO建立时机可以在一定程度上减少严,成人呼吸衰竭,ECMO,的应用时机,1979,年,Zapol,等的,ECMO,应用时机：,PaO,2,/FiO,2,50,大于,2,小时；,PaO,2,/FiO,2,83,，,FiO,2,0.6,，,且,PEEP,5 cm H,2,O,大于,12,小时；,肺内分流,30%,心输出量，,FiO,2,1.0,，,且,PEEP,5 cm H,2,O,Zapol et al.,(1979),Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure.A randomized prospective study.JAMA 242:21932196,成人呼吸衰竭ECMO的应用时机 1979年Zapol,2009,年,CESAR,、,EOLIA,发表的成人,ARDS ECMO,应用时机,PaO,2,/FiO,2,50,，,FiO,2,0.8,大于,3,小时，尽管,优化机械通气,并,可能求助于通常的辅助疗法（,NO,吸入，肺复张，俯卧位通气，高频振荡，输注阿米三嗪）,a,b,PaO,2,/FiO,2,80,FiO,2,0.8,大于,6,小时，尽管,优化机械通气,并,可能求助于通常的辅助疗法（同上）,c,PH,7.25,，,大于,6,小时（,RR,增加至,35bpm,），且调整,呼吸机参数,保持平台压,(Pplat)32 cmH,2,O,(,首先，降低潮气量至,1ml/kg-4ml/kg,然后,PEEP,降至最低,8cmH,2,O,）,Combes A Extracorporeal membrane oxygenation(ECMO),for severe acute respiratory distress syndrome(SARS).,2009年 CESAR、EOLIA发表的成人ARDS ECM,2009,年,ELSO,指南,-,成人呼吸衰竭,ECMO,应用时机,Extracorporeal Life Support Organization(2009)ELSO patient specific guidelines.,PaO2/FiO2,80,FiO2,0.9,，且,Murray,评分3,-4,分，或二氧化碳潴留，,PCO2 80mmHg,，或,Pplat 30 cmH,2,O,时不能获得足够的通气，或严重空气泄漏综合症。,2009年 ELSO指南-成人呼吸衰竭ECMO应用时机Ex,2013,年,ECMO,治疗成人重症呼吸衰竭的指征,-,中国结核和呼吸杂志,ARDS,挽救治疗参考标准：,采用肺保护性通气,(Vt6-8 ml/kg,，,PEEP,10,cmH,2,O,),并且联合,NO,肺复张,俯卧位通气，高频振荡通气等处理，,在吸纯氧条件下，氧合指数（,PaO,2,/,FiO,2,）,600 mmHg,；或通气频率,35,次,/,分时,pH,30cmH20,；,年龄,65,岁；,机械通气时间,750pxH2O,，,FiO,2,0.8,）；,PaO,2,/FiO,2,100,达,5,天以上；,多器官功能障碍其中两个以上器官功能衰竭；,潜在的严重慢性肺脏疾病；,终末期疾病；,出血性病变，应用肝素后可能无法控制出血；,确诊为,HIV,携带；,无法控制的代谢性酸中毒；,未治疗的先天性心脏缺陷；,中枢神经系统损害,ECMO,没有绝对禁忌证。以下情况应视为相对禁忌证,ECMO应用禁忌症呼吸衰竭和高通气支持水平7天（峰压75,ECMO,成功救治重度,ARDS-,病例分享,冯,X,，女，,24,岁，既往体健。因“发热、咳嗽、咳痰,1,周”于,2012,年,4,月,8,日入我院呼吸内科。,T,max,39.9,，伴寒,战、胸闷、气喘，在当地诊所先后输注头孢类药物、阿奇,霉素,1,周，病情无缓解。,入院查体：,T 38.4,，