中心静脉压测定

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,中心静脉压测定,广西中医学院第一附属医院,心血管内科,中心静脉压意义,1931,年提出中心静脉压监测的观点,20,世纪,60,年代开始被临床医师接受,此后,30,余年，大静脉通道的建立方法日趋成熟，中心静脉压的监测也被广泛用于评估病情并指导重症病人的输液治疗。,中心静脉压有两种血液动力学意义，其一为促进心脏在舒张期的充盈，从而维持一定的心输出量，其二，它可通过反向作用阻止静脉的回流，因此中心静脉压对心脏的泵血功能具有双重作用,中心静脉压测量的指征,CVP,测量的指征较宽，适用于多种较为复杂的危急重症病人。可为一次性，也可为连续监测。前者主要用于临床或病理生理学的诊断，后者主要用于指导治疗。多数医师主张尽可能采取连续监测的方法。,中心静脉压测量的指征有：,1,、急性循环衰竭；,2,、需要大量输血或补液时；,3,、心衰加重后其的输液治疗；,4,、疑有心包填塞,中心静脉压监测的不足之处,CVP,不能用来评估左心的压力，因为腔静脉距肺动脉、肺毛细血管较远，由于心脏收缩活动、瓣膜运动以及管道的阻力等作用，腔静脉血压不能直接或间接反映心脏其他部位的压力变化。中心静脉压过高不是停止输液的绝对指征。部分情况下如右室梗塞，治疗上需要大量快速的输液，以维持较高的中心静脉压，保证全循环的继续,CVP,有创血流动学监测,中心静脉压监测的不足之处,只有在心脏形态与功能正常的病人中，中心静脉压才能准确地估算病人的血容量情况。在左心功能不全的情况下，由于心排血量下降，外周静脉处于瘀血状态，中心静脉压不能准确地反映血容量的情况，即使中心静脉增高，也不能代表血容量的充足，此时应通过其他临床手段来做出判断。,中心静脉压监测的不足之处,尽管如此，无论病人是否存在心功能不全，中心静脉压的监测都可以帮助医师了解病人对输液治疗的反应，指导输液速度与总量的控制,使用器械,用于中心静脉压监测的器械非常简单，只要有一条大静脉通道，简单地外接测压管即可，但必须熟悉这些管道的连接方式。,需要使用的器械如下：,1,大静脉插管全套器械；,2,生理盐水及输液器；,3,、,L,型玻璃或塑料压力计（带有,cm,刻度）；,4,、测压连接管及相应接头；,5,、三通开关,大静脉插管器械,使用器械,CVP,的单位为,kPa,，习用单位为,cmH,2,O,，以测压计零刻度以上的高度为测量值。电子压力转换器测压比较方便，但实际上玻璃血压计的直观测量法更为实用和准确。,L,形测压管由玻璃或塑料制成，长度为,56,60cm,全长带有以厘米为单位的刻度。,“,0,”,刻度以下有一直角弯曲，以便于与大静脉通道相连接。如持续性监测，应在其测压管的顶部配备一个空气过滤器，以减少感染的机会,使用器械,无论病人处于何种体位，测压管的,“,0,”,刻度与人体的腋中线平齐与上腔静脉和右房处于同一水平，此时才能测得准确的中心静脉压。中心静脉压的正常值在,6,12,cmH,2,O,之间，平静呼吸情况时可能有,1,3cmH,2,O,的变化，吸气时中心静脉压下降，呼气、站立或咳嗽时压力增高。,测量方法,首先必须建立一条中心静脉通道，以锁骨下静脉、颈内静脉为最佳选择。如采用肘静脉穿刺，必须插入较长的血管导管到达上腔静脉处。选择周围静脉途径时如果不使用长达腔静脉的导管，只能测取外周静脉压，其结果将高于中心静脉压,测量方法,将病人放置于平卧位，在病床旁设立一输液架，将压力计固定在输液架上。固定时应使压力计的零刻度与病人右房处于同一水平面。如图所示，将生理盐水、输液器与压力计三者连接成一体。拨动三通旋钮，使生理盐水流入测压管，液体在测压管中从下向上流动，直至从压力计的顶部溢出，这样可起到湿润管壁和冲洗压力的作用。冲洗完成后三通旋钮打开到另一端，放出少量液体，使压力计中的生理盐水高度仍高出预计的中心静脉水平，确认压力计中无气泡时，三通拨三通回到锁定状态。,测量方法,三通的另一端连接到病人大静脉导管上，拨动三通旋钮，使压力计与大静脉导管接通，此时玻璃压力计内的水平面将开始下降，降到某一水平时趋于稳定。这就是中心静脉压。,测量完成后将三通旋钮拨动到生理盐水与大静脉导管相通的状态，保持静脉输液状态。如病人当时需要静脉输入其他非胶体类液体时，可用其代替上述生理盐水,注意事项,测压时间不宜过长，以读取满意的数值即可，长时间的测量静脉管道可能形成血栓，影响后面的测量，三通开关打开并测量状态时，测量人员不应离开病床，因病人如突然大吸气，静脉将明显下降为负压，有可能从测压管中吸入空气，如气体量较大,(,超过,3,5ml),可能在肺血管内形成空气栓塞，造成比较严重的后果,每次测量前应先从静脉导管中回抽少量血液，以吸取其中的血凝块，测量完成后应将三通开关调整至输液状态。如无需连续输液，则应注入肝素生理盐水冲洗封管，以防血栓形成,注意事项,连续监测中必须加强对输液、测压等管道的管理，最好在各种管道上标注其用途。以防其他人员的操作错误。,测量读数应以正常呼吸周期中中吸气末的压力数值为准，如果病人处于呼吸机人工通气状态，其中心静脉压在呼吸周期中的变化与正常人正好相反，测量时应取其呼气末的数值，不少学者主张取最高值与最低值之间的平均值，但研究表明，这种方法可能高估计其水平。无论病人处于何种状态，其最低的压力值时往往更接近中心静脉压的平均水平符合病人的实际情况,影响测量结果的因素,很多因素将影响中心静脉压的测量，除了病人的体位，胸腔内压力也是一个重要的影响因素。在呼吸机人工呼吸状态时胸腔内压力较高，将升高中心静脉压约几个厘米水柱。测量时最好暂停呼吸机数秒钟，以获得较为准确的测量值。深呼吸、咳嗽、用力等情况也会明显影响中心静脉压，所以测量时应尽量让病人全身放松，平静呼吸,影响测量结果的因素,胸腔内压力增高,过度通气,参照点错误,导管位置错误,导管阻塞,气泡,不同的观察者进行测量,读取的时间点,影响测量结果的因素,插管时间过长或导管未及时冲洗时，导管内腔可能形成一种类活瓣性血栓，使之成为一种从外向内的单向通道，其结果为输液过程非常通畅，但测压时数值很低，与病人情况明显不符。,为保证测量的准确性，应尽量安排专人测量。不同观察者在读取数值时可能采取不同的标准。对于危急重症和预计中心静脉压变化较大的病人最好固定安排专人来读取测量值，以避免人为错误，影响病人的治疗。,中心静脉压及其临床意义,中心静脉压是右房内或靠近右房的胸腔内静脉的血液所产生的液体静水压。临床上，,CVP,为反映心脏前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、心功能有关，不能代表左心功能,CVP,对了解有效循环血容量和右心功能具有重要的临床意义，与动脉压综合分析则临床意义更大,中心静脉压及其临床意义,谢谢大家,