[临床医学]围术期过敏反应

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围术期过敏反应,概念,围术期过敏反应,(Perioperative Anaphylaxis),是围术期由于肥大细胞和嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。,麻醉过程中的发生率为,1/3180,13000,，死亡率约为,3,9%,临床表现：,诊断过敏反应的一线证据包括特异性的临床表现、严重程度，以及接触可疑过敏原和发生过敏反应之间的时间差。,过敏反应可发生在麻醉和手术任何时间，进展可快可慢。,90%,出现在麻醉诱导时（如：,NMBA,或抗生素过敏多发生于给药数分钟或数秒之后）。如发生于麻醉维持阶段，提示可能与乳胶、扩容液体或者染料有关。,麻醉患者发生过敏反应最常见的初始表现为：无脉搏、通气困难、血氧饱和度下降，,ETC02,下降。此外，心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现，但是容易与加药后的反应、其他药物副作用以及麻醉过浅混淆。,无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者仅仅表现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现，如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。有时过敏症状轻微、表现单一，不需特殊处理可自行消退这种情况极易漏诊，并可能使患者重复接触过敏原，引发致命的过敏反应。,分类,1,、变应性过敏反应,外源性或内源性交应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、睥等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素,IgE,，,IgE,分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的,IgE,受体，使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的,IgE,与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。,在变应性过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，肥大细胞和嗜碱粒细胞释放的过敏介质有组胺、缓激肽、慢反应物质、嗜酸粒细胞趋化因子，其病理改变以毛细血 管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点,右旋糖酐等物质的过敏反应可能是由于,IgG,抗体引起的补体系统的反应。,大多数有既往接触史，但由于药物的交叉反应可能导致患者致敏，所以既往接触史并非必要条件。,2,、非变应性过敏反应（类过敏反应）,具体机制不祥，通常是由于药物直接作用于肥大细胞核嗜碱性粒细胞，引起炎症因子的 释放。类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学性或药理性介导的，首次用药即表 现出与过敏反应相似症状的临床反应：它系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应样症状：既往接触史以及免疫机制的参与不是必要条件。,分级,I,级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不 伴血管性水肿,级：皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。,级：严重的危及生命的多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。,级：心跳骤停、呼吸骤停。,诊断,根据既往过敏史、临床表现及以下方法判断患者是否发生过敏反应以及可能的过敏原,1,、血清组胺,过敏时达峰，半衰期,20min,，轻度过敏者下降更快。不适于怀孕和使用大剂量肝素患者：,2,、血清类胰蛋白酶,过敏后,30min,达峰，半衰期,90min,：超过,25mg/L,常表示肥大细胞激活。阴性不能排除过敏。,3,、皮肤试验,是,IgE,介导的过敏反应的主要检测手段,皮内,(IDT),或者皮肤点刺试验,(SPT),常在过敏后,4,6,周进行。,对,NMDA,和,p-,内酰胺类准确度最高。还可用于对合成明胶、乳胶,(SPT),、蓝色染料敏感性的测试。不适用于对苯二氮卓类、阿片类和巴比妥类的测试,对皮试药物的浓度及结果的准确判断要求高，,4,、血清特异性,IgE,抗体,推荐用于诊断,NMBA,、乳胶、戊硫代巴比妥过敏，也可用于吗啡、苯哌利定、丙泊酚过敏的检测,一般在过敏发生后数周内检测，目前也可在过敏当时检测。,5,、过敏介质释放试验,嗜碱性粒细胞活化试验和流式细胞分析,6,、给予试验剂量,适用于局麻药、乳胶和,B-,内酰胺类,诱发因素,欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，,NMBA,占,50-70%,，乳胶,12-16.7%,，抗生素,15%,，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、,NSAIDs,等,中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品,.,NMBA,可引起变应性和非变应性过敏反应：,琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低,目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵根离子有关？,NMBA,特异性,IgE,抗体的产生可能与既往接触有关，也可能是由于交叉致敏，现已确认既往使用过福尔可定的患者对琥珀胆碱过敏的可能性增加。,乳胶过敏,与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者（乳胶,-,水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。,在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏手套的乳胶颗粒在术中操作时聚集于子宫注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然释放入血，引起过敏。,抗生素,引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万古霉素、喹诺酮类。,最新的荟萃分析发现对青霉素和,AX,过敏的患者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加,万古霉素：通常与快速注射有关，表现为红人综合征。,喹诺酮暂时缺乏皮试和特异性,IgE,的检测。,镇静药,戊硫代巴比妥过敏率较高,由于聚氧乙烯蓖麻油不再作为溶剂，非巴比妥类镇静药过敏的报道基本消失。,丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于对大豆和鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。,咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少：异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告。,阿片类药物,危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因可非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙瘁、风疹和轻微血压下降，被误诊为过敏。但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。,吗啡与,NMBA,过敏患者的,IgE,有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的两个,IgE,同时结合，所以不能引起临床症状,皮试有助于诊断，但特异性,IgE,抗体检测无意义。,局麻药：,过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大？过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关：,胶体,明胶和右旋糖酐的致敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉：尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。,右旋糖酐的过敏与,IgG,相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。,血制品,交叉配合试验阴性的输血病例中，约有,1,3%,的患者可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。严重过敏性休克的发生率约为,1:20000,47000,单位血制品。,有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占,17%,，其中输泣,RBC,的占,45.1%,，,FFP,为,24.2%,，血小板为,29.7%,，血浆汇集血小板为,0.7%,，冷沉淀为,0.3%,染料,如亚甲蓝、专利蓝,V,、异舒泛蓝？因为其导致的过敏发生迟（注射后,30min,）、持续时间长临床诊断困难。,皮试和嗜碱性粒细胞活性测试可用于检测，但针刺试验假阴性较多，推荐对阴性患者追加,IDT,。,高危人群,1,、对任何一种麻醉用药过敏的患者：,2,、在既往麻醉及手术中，曾发生过不能解释的危及生命的情况者。理论上任何怀疑发生过围术期过敏的患者术前应当完成全面的过敏原检测。,3,、反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。,4,、与传统观念相反，有遗传性过敏的患者以及对某种围术期使用可能性很小的药物过敏的患者并不属于高危人群。,预防,1,、尚无某种术前给药可以有效防止围术期过敏,2,、过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。,3,、当怀疑患者对某种,NMBA,过敏时，应当避免使用任何,NMBA,因为可能发生交叉过敏反应：,4,、在过敏发生前给予的所有麻醉药品都可疑，应尽量避免重复使用：,5,、乳胶过敏的患者应提供无乳胶环境。,处理,过敏患者的表现严重程度以及对治疗的反应性差异极大，目前尚无关于过敏处理的临床对照研究，因此治疗方法需由临床医生根据患者表现、可获得的诊断和治疗手段决定。,由于麻醉患者多数处于监护之丁，并开通了静脉通路，因此如能及时发现，在诊断和治疗中处于有利局面。,但是麻醉患者发生过敏时常常没有皮肤表现，或者由于手术铺单的覆盖、心动过速表现不明显等，容易漏诊误诊。,治疗目的,1,、脱离过敏原,过敏原常常难以即时确定，因此为确定之前所有药物以及手术用具都有可能是过敏原,2,、调节过敏时体内各种过敏介质的活性、阻断其产生和释放。,3,、维持呼吸、循环稳定。,治疗方法,成功的治疗：,l,、早期发现是关键,2,、控制气道，纯氧吸入是必要措施。,3,、肾上腺素和液体治疗是基石。,一旦发现过敏,告知术者,呼叫帮助,停用一切药物和血制品（如怀疑乳胶过敏，停用乳胶制品）,控制气道吸入纯氧,恢复平卧体位,抬高下肢,肾上腺素,在过敏发生时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。,一旦可疑，尽早给药,根据患者的反应，滴定注射,围术期过敏预后不良常常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关,肾上腺素,根据患者过敏反应的分级，目标导向性地使用肾上腺素：,I,级：不需使用,级：,l0-20ug,滴定注射，如有需要,1-2,分钟重复一次,III,级：,l00-200ug,滴定注射，如有需要,1-2,分钟重复一次,IV,级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，,Img,每两分钟，如有需要，重复给药或加大剂量。,肾上腺素,大剂量给药时刻直接静脉注射,当需要持续肌力支持时，,0.05-O.lug/kg/min,为起始剂量泵入。,儿童：,到,级：,l-5ug/kg,，,级,10 ug/kg,肾上腺素抵抗患者的治疗,患者曾经使用,受体阻滞剂是过敏时无心动过速、使用肾上腺素后仍持续低血压的 重要原因。,当发生肾上腺素抵抗时，可采用其他血管活性药物如去甲肾上腺素、间羟胺等,胰高血糖素：起始剂量,1-5 mg,，此后,1-2.5mg/h,静注,肾上腺素抵抗患者的治疗,血管加压素：,2-101U,静注直到有反应二过敏早期单独使用精氡酸血管加压素或者使用剂量过大对患者有害。,血管加压素类似物,亚甲蓝：能阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张。有文献报道，当患者对儿茶酚胺类以及血管加压素抵抗时使用亚甲蓝治疗有效。,液体治疗,晶体液：,10-25ml/kg,，,20min,内输完，如有需要重复。当晶体液输注超过,30ml/kg,时，改用胶体液。,胶体液：,10ml/kg,肾上腺糖皮质激素和抗组胺药为二线 用药,过敏发生后,24,小时仍有可能复发，因此需加强监测。,