晚期肠癌治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晚期大肠癌的治疗策略与维持治疗,晚期结直肠癌治疗药物的发展历程,2000,2005,2008,2009,2010,卡培他滨,奥沙利铂,伊立替康,5-FU,KRAS,氟尿嘧啶类、伊立替康、奥沙利铂是结直肠癌化疗方案中三大支柱性基础药物,不同的晚期结直肠癌治疗策略不尽相同,(Schmoll H-J,Sargent D.Lancet 2007;370:105,107),Adapted in VanCutsem et al.Annals Oncol 2010,仅有肝,(,肺,),转移，有可能切除,有限的,/,局限的其他部位转移,可接受大手术,(,年龄,心,/,肺功能,),多发转移，肿瘤快速进展,有明显症状,/,快速恶化的风险,伴发病允许强烈治疗,或没有严重伴发病的群体,多发转移,(,而且,),不可切除,无明显症状或无快速恶化风险,或,严重伴发病,(,不能耐受手术和,/,或强烈化疗,),最大程度缩小肿瘤,提高切除率,创造,治愈,可能性,快速缩小肿瘤，,缓解症状控制疾病进展,，获得更好生活质量,获得,更长生活时间,慢性疾病管理,围,手术,(,新辅助,+,辅助,),化疗，尽快开展初始治疗,最大程度退缩肿瘤并及时手术,多药联合化疗,靶向药物,以单药序贯为主的治疗,延缓疾病进展,(,潜在,),可切除肠癌的治疗探讨,(Schmoll H-J,Sargent D.Lancet 2007;370:105,107),Adapted in VanCutsem et al.Annals Oncol 2010,仅有肝,(,肺,),转移，有可能切除,有限的,/,局限的其他部位转移,可接受大手术,(,年龄,心,/,肺功能,),多发转移，肿瘤快速进展,有明显症状,/,快速恶化的风险,伴发病允许强烈治疗,或没有严重伴发病的第,3,类群体,多发转移,(,而且,),不可切除,无明显症状或无快速恶化风险,或,严重伴发病,(,不能耐受手术和,/,或强烈化疗,),最大程度缩小肿瘤,提高切除率,创造,治愈,可能性,快速缩小肿瘤，,缓解症状控制疾病进展,，获得更好生活质量,获得更长生活时间,慢性疾病管理,围手术,(,新辅助,+,辅助,),化疗，尽快开展初始治疗,最大程度退缩肿瘤并及时手术,多药联合化疗,靶向药物,以单药序贯为主的治疗,延缓疾病进展,如何实现目标,:,合理的策略,R0,手术显著提高结直肠癌肝转移患者生存率,肝脏转移灶切除后的,10,年生存率提高,26%,16448 patients,235 centers,63 countries,Data on file at www.livermetsurvey.org,转化治疗能将初始不可手术的肝转移转化为以根治为目的可手术肝转移,转化率,:,12.5%,30,%,总切除,:,453,例,335,化疗,:1,439,例患者中,1104,例,(74%),进行转化治疗,Adam R,et al.Ann Surg 2004;240:644658,Adam R,et al.Ann Oncol 2003;14:ii13-ii16,肝转移初始切除或化疗后切除后生存率相似,转化性方案选择应考虑的几点问题,靶向联合化疗进一步提高,ORR,与,R0,切除率,Masi,et al.Lancet Oncol 2010；Gruenberger,et al.JCO 2008，Wong,et al.Ann Oncol.2011；Doi,et al.Jpn J Clin Oncol 2010；Bruera,et al.BMC Cancer,201,0,Van Cussem E,et al,ASCO-GI 2011;Abstract No.472;Folprecht G,et al,Lancet Oncol 2010;11:38-47,，,Bechstein WO,et al,ASCO 2009 Abstract No.4091;,Garufi C,et al.Br J Cancer 2010;103;1542-1547,CRYSTAL(FOLFIRI),OPUS(FOLFOX),GONO(FOLFOX),GONO(FOLFOXFIRI),CRYSTAL(FOLFIRI+Cet.),OPUS(FOLFOX+Cet.),Gruenberger(XELOX+Bev.),BOXER(XELOX+Bev.),单药缓解率较联合用药低，应用较少,三药联合方案转化率较高，同时化疗毒副反应明显增加,转化治疗疗效评估与手术时机,化疗后肝损伤,增加术后并发症可能,肿瘤对化疗过度敏感，病灶消失。,化疗疗程过多,不足以使肿瘤缩小,不能提高切除率,化疗疗程不足,2013 NCCN,指南转化治疗推荐,CapeOX/FOLFOX/FOFIRI,靶向药物,NCCN.Practice Guidelines in Oncology v.1.2013 Colon Cancer,不可切除晚期结直肠癌治疗策略,(Schmoll H-J,Sargent D.Lancet 2007;370:105,107),Adapted in VanCutsem et al.Annals Oncol 2010,仅有肝,(,肺,),转移，有可能切除,有限的,/,局限的其他部位转移,可接受大手术,(,年龄,心,/,肺功能,),多发转移，肿瘤快速进展,有明显症状,/,快速恶化的风险,伴发病允许强烈治疗,或没有严重伴发病的群体,多发转移,(,而且,),不可切除,无明显症状或无快速恶化风险,或,严重伴发病,(,不能耐受手术和,/,或强烈化疗,),最大程度缩小肿瘤,提高切除率,创造,治愈,可能性,快速缩小肿瘤，,缓解症状控制疾病进展,，获得更好生活质量,获得更长生活时间,慢性疾病管理,围手术,(,新辅助,+,辅助,),化疗，尽快开展初始治疗,最大程度退缩肿瘤并及时手术,多药联合化疗,靶向药物,以单药序贯为主的治疗,延缓疾病进展,不可手术晚期,/,转移性肠癌的治疗目标,生存时间与生活质量的双重获益,不可手术晚期,/,转移性肠癌的治疗目标,生存时间与生活质量的双重获益,化疗方案的选择需同时考虑,联合化疗方案,&,维持药物选择,End Point,FOLFIRI,FOLFOX,P-value,RR,56,54,.26,TTP,8.5,8.0,.26,OS,21.5,20.6,.99,Tournigand C,et al.J Clin Oncol 2004;22:229-237,V308,研究显示,FOLFOX/FOLFIRI,互为一二线疗效相似,OS,荟萃分析,:,联合奥沙利铂和伊立替康疗效相似,Study,Year,Patient numbers,Median PFS/TTP,Median OS,Weighted PFS average,Weighted OS average,FOLFIRI,Douillard,2000,199,6.7 mo,17.4 mo,7.6 mo,18.9 mo,Tournigand,2004,113,8.5 mo,20.9 mo,Colucci,2005,164,7.0 mo,14.0 mo,Kohne,2005,214,8.5 mo,20.1 mo,Fuchs(BICC),2007,144,7.6 mo,23.1 mo,FOLFOX/XELOX,de Gramont,2000,210,9.0 mo,16.2 mo,8.2 mo,18.2 mo,Goldberg,2004,267,8.7 mo,19.5 mo,Tournigand,2004,111,8.0 mo,21.5 mo,Colucci,2005,172,7.0 mo,15.0 mo,Cassidy FOLFOX,2006,317,7.7 mo,17.7 mo,Cassidy XELOX,2006,317,7.3 mo,18.8 mo,Ducreux FOLFOX,2007,150,9.7 mo,18.4 mo,Ducreux XELOX,2007,150,9.3 mo,19.9 mo,NO16966,研究显示：,XELOX,方案疗效与,FOLFOX,相当，不良反应少,Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer.J Clin Oncol.2008:26(12):2006-2012.,Cassidy J,Clarke S,Daz-Rubio E,et al.XELOX vs FOLFOX-4 as first-line therapy for metastatic colorectal cancer:NO 16966 updated result.British Journal of Cancer(2011)105,58-64,OS,XELOX,组,FOLFOX,组,所有人群：,安慰剂,/,贝伐,19.8,19.5,+,贝伐组,21.6,21.0,安慰剂组,19.0,18.9,单纯化疗组,18.8,17.7,HR=0.95,XELOX,方案,3,/,4,级粒细胞减少及粒减性发热的发生率均低于,FOLFOX,回顾性研究显示：,XELOX,方案神经毒性发生率低于,FOLFOX,A.A.Argyriou,R