系统性红斑狼疮——风湿性疾病——内科学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,生产计划部,20.11.2024,生产计划部,系统性红斑狼疮风湿性疾病内科学,09.10.2023生产计划部系统性红斑狼疮风湿性疾病,1,1,、掌握,SLE,的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施,2,、熟悉,SLE,的免疫学检查,3,、了解,SLE,病因、发病机制和病理特点,讲授目的和要求,讲授目的和要求,2,SLE,是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病,SLE,患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体,以病情缓解和急性发作交替为特点,SLE,好发于,20,40,岁的育龄女性,我国的患病率为,1/1000,概 述,SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病概 述,3,确切病因未明，与多种因素有关,1.,遗传：,部分患者亲属中,SLE,的发病率高,易感基因：如,HLA-II,类的,DR2,，,DR3,频率异常，并与自身抗,体种类和症状有关；,DR4,减少,SLE,与狼疮肾炎的易感性等,2.,环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等,3.,雌激素：发病在更年期前女性多，男,:,女,=1:9,病 因,确切病因未明，与多种因素有关病 因,4,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,B,细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和,5,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常,中小血管,:,免疫复合物沉积,抗体直接侵袭,管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍,受损器官的特征性改变,(1),苏木紫小体,(2),“,洋葱皮样,”,病变,病 理主要病理改变为炎症反应和血管异常,6,WHO,将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：,正常或轻微病变型（,I,型）,系膜病变型（,II,型）,局灶增殖型（,III,型）,弥漫增殖型（,IV,型）,膜性病变型（,V,型）,肾小球硬化型（,VI,型）,病 理,WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：病 理,7,临床表现,1,、全身症状：发热、疲倦、体重下降等,2,、皮肤黏膜：,80,患者在病程中出现皮疹,颊部蝶形红斑，最具特征性,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,蝶形红斑,掌部红斑,临床表现 1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等蝶形红斑掌部红,8,网状青斑,雷诺现象,光过敏,(,photosensitivity,),网状青斑,（,livedo reticularis,）,口腔无痛性溃疡,(oral ulcers),脱发,（,alopecia,）,雷诺现象,(raynauds phenomenon),临床表现,网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)临,9,与,SLE,相关的特殊皮肤类型：,亚急性皮肤型红斑狼疮,subacute cutaneous lupus erythematosus,，,SCLE,皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，,有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕,深层脂膜炎型,panniculitis,lupus profundus,较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮，表现为皮下结节,临床表现,与SLE相关的特殊皮肤类型：临床表现,10,3,、浆膜炎：胸腔积液、心包积液,4,、肌肉骨骼,关节痛、红肿，股骨头坏死,肌痛，肌炎,5,、狼疮肾炎（,lupus nephritis,LN,),约,75,患者有,LN,的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,临床表现,3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液临床表现,11,6,、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变,可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭,7,、肺,35%,患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,临床表现,6、心血管临床表现,12,8,、神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus,，,NP,）,提示,SLE,病情活动,病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍,;,幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状,脊髓、周围神经均可受累,临床表现,8、神经系统临床表现,13,9,、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,约,30%,患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等,约,40,患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,临床表现,9、消化系统临床表现,14,10,、血液系统,贫血：见于,60%,的活动期,SLE,，,10%,为,AIHA,，,Coombs,试验阳性,白细胞减少：,40%,患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性,血小板减少：,20%,患者，抗血小板抗体阳性,轻中度淋巴结肿大：,20%,患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎,脾大：,15%,患者,11,、眼：约,15%,患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经,临床表现,10、血液系统临床表现,15,实验室和其他检查,血常规异常,尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化指标异常：白蛋白,，,球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，,肌酐,血沉,增快,实验室和其他检查血常规异常,16,（一）抗核抗体谱,1.,抗核抗体（,antinuclear antibodies,，,ANA,）,ANA,是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的,SLE,患者，特异性低,2.,抗,dsDNA,抗体,诊断,SLE,的标记抗体之一,多出现在,SLE,的活动期,自身抗体,ANA,（,+,）均质型,ANA,（,+,）斑点型,（一）抗核抗体谱自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型,17,3.ENA,抗体,（,1,）抗,Sm,抗体：诊断,SLE,的标记抗体之一。特异性,99,，,敏感性,25,。阳性不代表疾病活动性,（,2,）抗,RNP,抗体：阳性率,40,（,3,）抗,SSA(Ro),抗体：往往出现在,SCLE,、,SLE,合并干燥综,合征及新生儿红斑狼疮的母亲,（,4,）抗,SSB(La),抗体：,其临床意义与抗,SSA,抗体相同,（5）抗,rRNP,抗体：阳性说明病情活动，提示有,NP,狼疮或,其他重要内脏的损害,自身抗体,3.ENA抗体自身抗体,18,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，,C,oombs,试验阳性，抗血小板相关抗体,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体,p,ANCA,自身抗体,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假,19,补 体,常用的有总补体（,CH50）、C3、C4,的检测,C3,下降是,SLE,活动的指标之一,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性（,C4,缺乏）的表现,补 体 常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测,20,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（,I,g,）,沉积带,SLE,的阳性率约为50%，狼疮带试验代表,SLE,活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,一、狼疮带试验狼疮带试验阳性病理检查,21,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,LN,的免疫病理表现,病理检查,二、肾活检病理 LN 的免疫病理表现 病理检查,22,X,线及影像学检查,X,线平片、,MRI,、,CT,有助于早期发现器官损害,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,多浆膜腔积液,X线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官,23,1.,颧部红斑,(,Malar rash),2.,盘状红斑,(,Discoid rash),3.,光过敏,(,Photosensitivity,),4.,口腔溃疡,(,Oral ulcers,),5.,关节炎,(,Arthritis,),6.,浆膜炎,(,Serositis,),7.,肾病变,(,Renal disorder,),8.,神经系统病变,(,Neurologic disorder,),9.,血液系统异常,(,Hematologic disorder,),10.,免疫学异常,(,Immunologic disorder,),(,与,1982,年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为,APL,阳性,),11.,抗核抗体阳性,(,Positive antinuclear antibodies),如果,11,项中有,4,项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为,SLE,。其特异性为,85,，敏感性为,95%,SLE,分类标准,(,美国风湿学会,1997,年修订）,诊断标准,1.颧部红斑(Malar rash)如果11项中有4项阳,24,SLE,病情的判断,疾病的活动性,常用,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）进行评估,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器,受累，发生,AIHA,或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重,感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,SLE病情的判断 疾病的活动性,25,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别,鉴别诊断 需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血,26,治 疗,早期诊断、早期治疗，个体化治疗,治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗,处理难控制的病例,抢救,SLE,危重症,处理或防治药物副作用,治 疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗,27,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪,急性活动期要卧床休息,避免诱发因素和刺激,药物，阳光曝晒和紫外线照射,注意避孕，防治感染,1.,一般治疗,治 疗,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗 治 疗,28,2.,糖皮质激素（,glucocorticoid,GC,）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用对不甚严重病例，泼尼松每日,1mg/kg,，晨起顿服至,4,8,周后逐渐减量，每,1,2,周减,10,，减至每日,0.5mg/kg,，减量应更慢，再维持量激素冲击疗法：用于急性暴发性危重,SLE,，甲泼尼龙,l000mg/d,，连用,3,天，接着泼尼松治疗,治 疗,2.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）,29,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测,常用激素的等效剂量,泼尼松,5mg,、甲泼尼龙,4mg,、地塞米松,0.75mg,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗,4,12,周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,治 疗,不良反应治 疗,30,3.,免疫抑制剂,较严重的,SLE,，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制,SLE,活动，减少,SLE,暴发，减少激素,应监测免疫抑制剂的副作用,治 疗,3.免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制,31,（,1,）环磷酰胺（,cyclophosphamide,，,CTX,）,CTX,冲击疗法，每次剂量,10,16mg,kg,，每,2,4,周,1,次，,6,次后，改为每,3,个月,1,次，至活动静止后,1,年,副作用,:,胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞,310,9,L,时，暂停使用,治 疗,3.,免疫抑制剂,（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治,32,（,2,）硫唑嘌呤（,azathioprine,）,疗效不及,CTX,好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服,