大面积烧伤病人的护理幻灯片

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大面积烧伤病人的护理,烧伤,是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。,【,病因,】,在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。,【,分类及面积计算,】,一、烧伤分类,1.,按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为,度、浅,度、深,度、,度。,2.,按烧伤程度分类：,轻度烧伤：总面积在,9%,以下的,度烧伤。,中度烧伤：总面积在,10%29%,之间的,度烧伤，或,度烧伤面积不足,10%,。,重度烧伤：烧伤总面积达,30%49%,；或,度烧伤面积达,10%19%,；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。,特重烧伤：烧伤总面积在,50%,以上，或,度烧伤面积在,20%,以上。,二、,烧伤面积计算,1.,人体体表面积九分法,部 位,成人各部位面积（,%,）,小儿各部位面积（,%,）,头 额,91=9,（发部,3,面部,3,颈部,3,）,9+,（,12-,年龄）,双上肢,92=18,（双手,5,双前臂,6,双上臂,7,）,92,躯 干,93=27,（腹侧,13,背侧,13,会阴,1,）,93,双下肢,95+1=46,（双臂,5,双大腿,21,双小腿,13,双足,7,）,46-,（,12-,年龄）,口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。,2.,手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的,1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,【,病理生理,】,一般将烧伤临床过程分三期,1,、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，,23,小时最快，,8,小时达高峰，,1236,小时减缓，,48,小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后,48,小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。,2,、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后,23,周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。,3,、修复期,【,临床表现,】,1,、症状,（,1,）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。,（,2,）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。,（,3,）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。,2,、体征,不同深度烧伤体征,深 度,局 部 体 征,局部感觉,预 后,（红斑）,仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱,灼痛感,3,5,天愈合，不留瘢痕,浅,伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高,感觉过敏,2,周可愈合，不留瘢痕,深,伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管,感觉迟钝,3,4,周愈合，留有瘢痕,伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低,消失,无上皮再生的来源，形成瘢痕和挛缩，导致肢体畸形或功能障碍,【,处理原则,】,包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。,1.,现场急救,现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。,（,1,）保持呼吸道通畅,:,火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并,CO,中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。,（,2,）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。,2.,抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。,（,1,）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第,1,个,24,小时，胶体和电解质液量,=,烧伤面积（,、,度）,体重（,kg,）,1.5ml,（儿童,1.8ml,、婴儿,2.0ml,），另加每日生理需要量,2000ml,（儿童,70,100ml,kg,、婴儿,100,150m1,kg,）。,伤后第,2,个,24,小时，胶体与电解质溶液一般为第一个,24,小时计算量的半量，再加生理需要量。,(2),安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为,0.5,：,1,，严重深度烧伤应为,1,：,1,。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过,1000ml,。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用,5,或,10,葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。,（,3,）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的,1,2,要在前,8,小时内输完，其余量在第,2,、,3,个,8,小时内输入，基础水分则应在,24,小时内均匀输入。,例如，某成人体重,60kg,，,度烧伤面积,50,，第,1,天应补液量为：胶、晶体液,=50601.5=4500ml,，加生理需要量,2000ml,，共,6500ml.,补液总量的一半,3250ml,在伤后,8,小时内输入。,3,、,处理创面、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。,（,1,）浅度烧伤创面：,度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅,度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为,35cm,，包扎范围应超过创面边缘,5cm,。内层用凡士林纱布覆盖。,特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。,（,2,）深度烧伤创面：应及早,1,）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。,2,）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。,3,）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。,4,、防治感染,（,1,）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用,1%,磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。,（,2,）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。,（,3,）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。,【,常见的护理诊断和问题,】,1,、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。,2,、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。,3,、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。,4,、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。,5,、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。,6,、潜在并发症：感染、应激性溃疡。,【,护理目标,】,1,、病人呼吸平稳，无气急、发绀。,2,、病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。,3,、病人烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。,4,、病人认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。,5,、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。,6,、病人未发生并发症或被及时发现并处理。,【,护理措施,】,1,、维持有效呼吸,（,1,）保持呼吸道通畅,1,）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。,2),加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，,Spo2,下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准备。,（,2,）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为,40%,左右，氧流量,45L/min,合并,CO,中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。,（,3,）加强气管插管及气管切开后的护理：,1,）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。,2,）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液。,（,4,）呼吸机辅助呼吸的护理和管理：,1),定时吸痰。,2,）充分湿化气道：持续湿化气道，及时补充湿化器内的水不低于警界线，其中的水吸入温度在,3335,摄氏度，湿度在,70%90%,之间。,3,）观察生命体征：若病人呼吸频率增快，节律不整、呼吸困难、氧饱和度及血压下降，及时报告医生并协助查找原因并处理。,4,）加强呼吸机管道的管理：严格管道的清洗和消毒，及时检查管道内有无积液影响通气。,5,）加强脱机后的管理。,2,、,补充液体、维持有效循环,（,1,）建立静脉输液通道：迅速建立,23,条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。,（,2,）合理安排输液的种类及速度：遵循,“,先晶后胶、先糖后盐、先快后慢,”,的输液原则合理安排输液的种类及速度。,（,3,）,观察补液效果,根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。,1,）尿量：成人应维持在,3050ml/h,小儿,20ml/h,，吸入性烧伤或合并颅脑伤的病人，每小时尿量应维持在,20ml,左右；若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度，反之应减慢补液速度，如为血红蛋白尿或肌红蛋白尿时，应输入,5%,的碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。,2,）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。,3,）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。,3.,加强创面护理，促进愈合,（,1,）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。,（,2,）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。,（,3,）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。,（,4,）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。,（,5,）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。,（,6,）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在,2832,，相对湿度,50%60%,。,（,7,）特殊烧伤部位的护理,1,）眼部烧伤：因眼睑水肿，眼不能睁开，渗出液不能及时排出，易造成结膜或角膜炎症，应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润；眼睑不能闭合者，用油纱条覆盖、保护眼球；白天定时用氯霉素眼药水滴眼，晚上用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。,2,）耳部烧伤：外耳道内烧伤时创面分泌物常引流不畅，应及时将流出的分泌物清理干净，并在外耳道入口处放置无菌干棉签并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧和使耳廓受压，防止发生中耳炎或软骨炎。,3,）鼻烧伤,:,及时清理鼻腔分泌物及痂皮，鼻粘膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润、预防因干燥出血；合并感染者用庆大霉素等抗菌药液滴鼻。,4,）口唇烧伤：因口唇肿胀外翻导致口腔粘膜外露者，应涂烧伤湿润膏或抗菌软膏，以保持局部湿润、